From Gold Study
Marcus Lind, MD, PhD; William Polonsky, PhD; Irl B. Hirsch, MD; Tim Heise, MD; Jan Bolinder, MD, PhD;
Sofia Dahlqvist; Erik Schwarz, MD, PhD; Arndís Finna Ólafsdóttir, RN; Anders Frid, MD, PhD; Hans Wedel, PhD; Elsa Ahlén, MD; Thomas Nyström, MD, PhD; Jarl Hellman, MD
JAMA Continuous Glucose Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Treated With Multiple Daily Insulin Injections
The GOLD Randomized Clinical Trial
IMPORTANCE The majority of individuals with type 1 diabetes do not meet recommended glycemic targets.
OBJECTIVE Toevaluatetheeffectsofcontinuousglucosemonitoringinadultswithtype1 diabetes treated with multiple daily insulin injections.
DESIGN,SETTING,ANDPARTICIPANTS Open-labelcrossoverrandomizedclinicaltrial conducted in 15 diabetes outpatient clinics in Sweden between February 24, 2014, and June 1, 2016 that included 161 individuals with type 1 diabetes and hemoglobin A1c (HbA1c) of at least 7.5% (58 mmol/mol) treated with multiple daily insulin injections.
INTERVENTIONS Participantswererandomizedtoreceivetreatmentusingacontinuous glucose monitoring system or conventional treatment for 26 weeks, separated by a washout period of 17 weeks.
MAINOUTCOMESANDMEASURES DifferenceinHbA1cbetweenweeks26and69forthe2 treatments. Adverse events including severe hypoglycemia were also studied.
RESULTS Among161randomizedparticipants,meanagewas43.7years,45.3%werewomen, and mean HbA1c was 8.6% (70 mmol/mol). A total of 142 participants had follow-up data in both treatment periods. Mean HbA1c was 7.92% (63 mmol/mol) during continuous glucose monitoring use and 8.35% (68 mmol/mol) during conventional treatment (mean difference, −0.43% [95% CI, −0.57% to −0.29%] or −4.7 [−6.3 to −3.1 mmol/mol]; P < .001). Of 19 secondary end points comprising psychosocial and various glycemic measures, 6 met the hierarchical testing criteria of statistical significance, favoring continuous glucose monitoring compared with conventional treatment. Five patients in the conventional treatment group and 1 patient in the continuous glucose monitoring group had severe hypoglycemia. During washout when patients used conventional therapy, 7 patients had severe hypoglycemia.
CONCLUSIONSANDRELEVANCE Amongpatientswithinadequatelycontrolledtype1diabetes treated with multiple daily insulin injections, the use of continuous glucose monitoring compared with conventional treatment for 26 weeks resulted in lower HbA1c. Further research is needed to assess clinical outcomes and longer-term adverse effects.
TRIALREGISTRATION clinicaltrials.govIdentifier:NCT02092051
Intensive insulin therapy resulting in good glycemic con- trol has been shown to prevent and reduce the progres- sion of diabetes-related complications in patients with type 1 diabetes.1 Today, intensive glycemic control is generally achieved through multiple daily insulin injections or continu- ous subcutaneous insulin infusions through an insulin pump.2 Regular self-measured capillary blood glucose values have been crucial to optimal insulin dosing for good glycemic control.3-5
In recent years, continuous glucose monitoring (CGM) has become an option for optimal insulin dosing and other activities.6 The advantages of CGM include providing continu- ous feedback on estimated glucose values and illustrating glu- cose trends. CGM systems include a subcutaneous sensor with a transmitter attached and continuous reporting of glucose lev- els and trends to the patient by a handheld monitor.
Data from clinical trials of CGM have been mixed regard- ing its effect on glycemic control.7 Such trials have, for example, consisted only of patients with the following characteristics: (1) continuous subcutaneous insulin infusions; (2) initiated CGM and continuous subcutaneous insulin infusions simulta- neously; or (3) included patients with both multiple daily insu- lin injections and continuous subcutaneous insulin infusions.7-10 Post hoc findings have also been mixed, in that glycemic control appears to differ when CGM is combined with either multiple daily insulin injections or continuous subcutaneous insulin infusions.8-10 Although the majority of adults with type 1 dia- betes in the United States and Europe are treated with multiple daily insulin injections, to our knowledge, clinical trials evalu- ating CGM vs conventional therapy in persons treated with mul- tiple daily insulin injections have not been performed.
The aim of this study was to analyze the effect of CGM on glycemic control, hypoglycemia, well-being, and glycemic vari- ability in individuals with type 1 diabetes treated with mul- tiple daily insulin injections.
In this crossover study of persons with type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections, CGM was associated with a mean HbA1c level that was 0.43% (4.7 mmol/mol) less than conventional treatment. Moreover, glycemic variability was re- duced by CGM. Subjective well-being and treatment satisfac- tion were greater during CGM than conventional therapy.
The population evaluated in the current study differs to a great extent from earlier clinical trials of CGM.7-10,25,26 The cur- rent study aimed to include a more general population of per- sons with type 1 diabetes. In contrast to earlier trials, the cur- rent study had no upper limit of HbA1c for inclusion, which includes the group of patients with the greatest excess mortality27,28 and the highest risk of diabetic levels and diabetic complications.
ment options for reducing HbA1c in these patients is of great concern. Baseline HbA1c was also high (8.7%) in the current population, and not only was mean HbA1c reduced but fewer patients also had very high HbA1c levels during CGM therapy.
Also in contrast to earlier CGM-studies,7-10,25,26 the current trial had no limit on the number of self-measurement of blood glu- cose patients were required to perform for inclusion. Patients who do not perform self-measurement of blood glucose regularly have higher HbA1c levels.4 Despite the availability of free glucose me- ters and test strips in Sweden, less than 50% of patients perform self-measurement of blood glucose according to guidelines (>4 times/d). Hence, evaluating alternative glucose monitoring strat- egies for these patients is also important. In the present study, pa- tients performed self-measurement of blood glucose less during CGM than conventional therapy (2.7 vs 3.7 measurements/d).
When used in connection with an insulin pump, CGM may ease adjusting insulin doses with respect to observed CGM patterns.2 Certain processes in the pump can also be guided by CGM information, such as halting the insulin infusion during a rapid decline in glucose.26 Conversely, most adults with type 1 diabetes are treated with multiple daily insulin injections.29 Therefore, novel complementary treatment strategies are needed on a broad level. In the intervention/control sequence, HbA1c re- verted back to prestudy levels during the washout period (Figure 2), indicating that there was no carry-over effect. In ac- cordance with earlier findings,9 these results also suggest that the effectiveness of CGM depends on uninterrupted use during multiple daily insulin injections treatment. Our study in- creases knowledge in the field of type 1 diabetes in reporting that CGM may be a beneficial option for multiple daily insulin injec- tions–treated patients with respect to HbA1c levels.
A novel feature of this trial is a more comprehensive inves- tigation of psychosocial variables, which are now recognized as a high priority in clinical diabetes guidelines.30 To our knowledge, this trial is the first to demonstrate a significant improvement in subjective well-being and treatment satisfaction in adults using CGM in comparison with conventional therapy. The positive effect on well-being is consistent with previous studies that have shown a significant effect due to CGM on the physical component subscale of the SF-36 (Short Form Health Survey).10,31 In total, these psychosocial benefits may be at least partially due to the sig- nificant HbA1C improvement,32 as well as to the reduction in time spent in hypoglycemia. Indeed, less time in hypoglycemia is known to be associated with better quality of life33,34 and a lower risk of severe hypoglycemia.35,36 Furthermore, hypoglycemic con- fidence improved during CGM therapy, but it should be inter- preted with greater caution since this was an exploratory endpoint. Of note from a safety perspective, there were numerically more severe hypoglycemic episodes (5 vs 1) during conventional compared with CGM therapy. In addition, 7 severe hypoglycemia events occurred during the washout period of 4 months when pa- tients used conventional therapy.
This study had a number of limitations. First, 19 patients (approximately 12.0%) had no follow-up data in the second treat- ment period and were not included in the primary analysis. Gen- erally, in a parallel-group study, this can lead to an imbalance between groups. However, in the current study, patients served as their own controls and thus no such problem existed. It has therefore been proposed that the full analysis set population should be used in crossover studies as the main analysis.37 In ad- dition, with the crossover design, it can be determined whether results are going in the same direction during the first treat- ment period from a parallel design perspective. Sixteen of the 19 patients who had no follow-up data in the second treatment period had HbA1c data during the first follow-up period. Among these patients, those with CGM had a 1.0% decrease in HbA1c, whereas those with conventional therapy had an increase of 0.1%. There were more patients treated with CGM than conven- tional therapy who discontinued treatment during the first treat- ment period. This was due to patients wanting to continue CGM and therefore not completing the study while receiving conven- tional therapy in the second period and also due to patients ex- periencing device-related problems (Figure 1).
A second limitation is that the study could not be blinded and hence patients were aware of the intervention. It cannot be excluded that this, to some extent, could have influenced the treatment effect. Although the current reduction in HbA1c may be clinically important, other treatment alternatives are needed for persons with type 1 diabetes to obtain good glyce- mic control on a broad level. In addition, the current results are restricted to patients with HbA1c of at least 7.5%.
Among patients with inadequately controlled type 1 diabetes treated with multiple daily insulin injections, the use of CGM compared with conventional treatment for 26 weeks resulted in lower HbA1c. Further research is needed to assess clinical outcomes and longer-term adverse effects.
Adult patients with type 1 diabetes who use multiple daily insulin injections had a significant reduction in HbA1c levels with continuous glucose monitor (CGM) versus usual care, according to researchers.
There was a -0.6% mean change in A1c levels after 24 weeks of using a CGM compared with usual care (95% CI, -0.8% to -0.3%, P<0.001), reported by Roy W. Beck, MD, PhD, of the Jaeb Center for Health Research in Tampa, Fla., and colleagues.
Usual care was defined as self-monitored blood glucose testing for a minimum of four times per day, they reported in the Journal of the American Medical Association.
A separate Swedish study, also in JAMA, also reported benefits with CGM in a similar patient population but at 26 weeks.
In an accompanying editorial, Mayer B. Davidson, MD, of the Charles R. Drew University of Medicine and Science in Los Angeles, stated both studies were important in analyzing the benefits of CGM with self-monitoring of blood glucose.
The majority of patients with type 1 diabetes use daily insulin injections and adjust insulin administration based on preprandial and postprandial self-monitored blood glucose values," Davidson noted.
Real-time CGM "has the potential to improve diabetes control by limiting hyperglycemia, decreasing episodes of hypoglycemia, lowering glucose variability ... and enhancing patient satisfaction with glycemic treatment," he added.
End of JAMA Citation
Beck's group recruited adults (mean age 48) with type 1 diabetes, using daily insulin injections, from 24 endocrinology practices, and randomly assigned them to the CGM intervention (n=105) or the usual care control group (n=53). The CGM group used a Dexcom G4 Platinum CGM System, which measured glucose levels every 5 minutes. Data collected at baseline, 12, and 24 weeks on 147 participants was included in the statistical analysis.
Women made up 44% of the study population. The mean baseline HbA level was 8.6%, and the median duration of diabetes was 19 years (interquartile range 10-31 years). Almost all of the participants (98%) completed the study.
The authors reported a 1.1% mean reduction in A1c levels in the CGM group after 12 weeks versus 0.5% in the control group. After 24 weeks, the CGM group had a 1.0% mean reduction in A1c levels versus 0.4% in the control group (P<0.001 for both).
Duration of hypoglycemia nearly decreased by half among the CGM group, averaging 43 minutes per day (IQR 27-69) compared to 80 min per day (IQR, 36-111) in the usual care group (P=0.002).
No cases of diabetic ketoacidosis were reported, but severe hypoglycemia occurred in two participants from each group.
Beck told MedPage today that a previous project -- the Type 1 Diabetes Exchange, a registry including over 30,000 individuals with type 1 diabetes -- found CGM was only utilized in about 6% of patients using insulin injections.
"We wanted to do a clinical trial to determine whether CGM would be beneficial for patients with type 1 diabetes using insulin injections, with the expectation that if the results were positive that this would lead to greater use of CGM and better diabetes outcomes," he explained.
"Prior to conducting the trial, we did not know whether patients not using an insulin pump would be willing to wear a CGM sensor on a daily or near-daily basis long term since, unlike pump users, injection users are not accustomed to wearing a device," Beck added. "Additionally, we did not know how much CGM would be beneficial even if worn every day. Pump users have far greater flexibility in adjusting their insulin delivery in response to CGM glucose readings than do injection users."
Nonetheless, the volume of CGM use among participants was surprisingly high, comparable to what previous studies have reported among pump users, he said.
Among the CGM group, median use was 7.0 days/week (IQR, 7.0-7.0) before 24 weeks, which dropped slightly to 6 or more days/week for 93% of participants during month 6. Only 2% of participants discontinued use before 24 weeks.
The study had some limitations. The authors pointed out that the results may not apply to individuals with type 1 diabetes who are younger than 26 years or have HbA levels outside the range of 7.5% to 9.9%. The results also should not be applied to individuals with type 2 diabetes who receive multiple daily injections of insulin, they cautioned.
GOLD Trial
Individuals with uncontrolled type 1 diabetes using multiple daily insulin injections had lower HbA1c levels when using CGM versus convention treatment, reported Marcus Lind, MD, PhD, of the Diabetes Outpatient Clinic at Uddevalla Hospital in Sweden, and colleagues
The randomized clinical GOLD trial found individuals using a CGM with multiple daily insulin injections had an average A1c of 7.92% (180.7 mg/dL) versus 8.35% (193.9 mg/dL) with conventional treatment (mean difference -27.4 mg/dL, 95% CI -31.6 to -23.2 mg/dL, P<0.001). Levels were measured at baseline and weeks 4, 13, and 26.
The mean age of the 161 participants from 15 diabetes clinics was 43.7, and 45.3% were women, with a mean HbA of 8.6%. A total of 142 participants had follow-up data in both treatment periods. Participants were assigned to the CGM group (n=82), which used the same system as the DIAMOND trial, or the conventional treatment group (n=79), which involved self-monitored blood glucose testing.
A total of 142 participants were included in the statistical analysis. Following the 26-week intervention period, all participants were included in a 17-week washout period, during which they all used conventional treatment.
Nineteen secondary endpoints of psychosocial variables were also assessed, "which are now recognized as a high priority in clinical diabetes guidelines," according to the authors.
Variables reaching statistical significance included improved overall well-being among the CGM group, measured by the WHO-5 questionnaire (66.1 versus 62.7, P=0.02). The CGM group also reported less hypoglycemia fear, measured by the Hypoglycemia Confidence Questionnaire scale (3.40 versus 3.27, P<0.001). The Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire status version found the CGM group had higher treatment satisfaction versus conventional treatment (30.21 versus 26.62, P<0.001).
The authors suggest the improvement in the psychosocial variables may be a result of the "significant HbA1c improvement, as well as to the reduction in time spent in hypoglycemia," among the CGM group.
During the first phase of the trial, one CGM user and five control participants experienced severe hypoglycemia, while seven participants experienced severe hypoglycemia during the washout period.
The study had some limitations including a lack of blinding so patients were aware of the intervention, which may have influenced treatment effects.
'Several Caveats'
Davidson warned that "there are several caveats regarding the findings and the generalizability of the results."
Lastly, he also warned against generalizing the results of the studies to patients with type 2 diabetes.
Beck told MedPage Today that his group has conducted two follow-up studies, one of which analyzed the benefits of CGM use among type 2 diabetes patients using insulin, while the other assessed the benefit of insulin pump therapy among the same participant group from the DIAMOND trial.
Both follow-up studies will be presented at the Advanced Technologies and Treatments for Diabetes meeting in Paris in February, he said.
Click here for a 2016 consensus statement on CGM from thee American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology
The DIAMOND trial was funded by Dexcom. Beck disclosed relevant relationships with Dexacom and Abbott Diabetes Care. Co-authors disclosed multiple relevant relationships with industry including Dexacom, Medtronic, Novo Nordisk, Lexicon, Sanofi, AstraZeneca; Eli Lilly, and Janssen.
The GOLD trial was supported by theNU Hospital Group, Trollhättan and Uddevalla, Sweden.
Svensk kommentar Hans Jönsson
CGM och sprutor
25 januari, 2017
Idag råder inga tvivel om nyttan en kontinuerlig blodglukosmätare, CGM, gör. Precisionen på dem är idag god och de förlänger liv, sparar pengar genom bättre kontroll och därmed minskade senkomplikationer på sikt och inte minst, de ger livskvalitet. Det sistnämnda är för oss med sjukdomen oerhört väsentligt men också en utmaning att förmå någon utan sjukdomen att förstå. Dessa hjälpmedel gör oss inte friska, det är inget botemedel, men vi känner oss mindre sjuka och mer fria.
Nästan alla studier som gjorts med CGM görs med kombinationen insulinpump och CGM. Antalet studier med CGM har eskalerat sista åren då tekniken förbättrats, kostnaden sänkts, förståelsen blivit bättre från flera håll och därmed har fler fått tillgång till hjälpmedlen.
Om CGM har jag skrivit en mängd gånger, inte minst den analys jag gjorde om förskrivningen i hela landet förra året, första gången vi kunde se skillnader mellan landsting. Här är ett par av de artiklar jag skrivit; 1, 2 och 3.
Nu har två mycket intressanta studier publicerats, som gjorts på personer som haft CGM och injektioner med sprutor. Detta är inte minst intressant eftersom majoriteten av Sveriges vuxna med typ 1 diabetes har sprutor. Förskrivningen av insulinpump har ökat sista åren men jag kunde i min artikel ovan, där jag även inkluderade insulinpump, visa att 24% av vuxna T1D har insulinpump. Tittar man på NDR (4) visar de 22%, så i paritet med min data. Det innebär således att ca 76% av vuxna T1D har sprutor. Både studierna har publicerats i JAMA, en gjord i USA och en i Sverige. Först den svenska som är utförd av Marcus Lind med kollegor, extremt välgjord studie.
Studien har pågått mellan februari 2014 och juni 2016, oerhört bra med en longitudinell studie. De rekryterade 161 vuxna med typ 1 diabetes med ett HbA1c om minst 58 mmol (snitt 70 mmol) utan övre gräns (mycket bra), snittålder 44 år och snittduration 22 år. Av de 161 personerna så fullföljde 142 studien.
Studiens frågeställning var:
Vid studiens start fick patienterna ha ”dold” CGM i två veckor, dvs de fick inte själva se värdena. I början av varje testperiod användes denna metod igen i två veckor, samt i två av de avslutande veckorna med CGM. Detta för att kunna jämföra standardavvikelse (i praktiken glukosvariabilitet), se tid i hypoglykemi/hyperglykemi etc, mot patienten själv. Samtliga använde Dexcom G4. Patienterna delades upp i två grupper där den ena bar CGM och hade insulinsprutor, den andra traditionella blodglukosmätare och insulinsprutor. Detta pågick i 26 veckor, sedan skiftade grupperna efter en paus om 17 veckor. Så här såg det ut över tid:
Med CGM var HbA1c efter 26 veckor motsvarande i vår standard 63 mmol, vs 68 hos de med traditionell mätning. Detta är en otroligt viktig skillnad, och för de som möjligen tror att det ”bara är 5 mmol” så kan detta vara avgörande över tid för risken att drabbas av senkomplikationer (se mer om detta nedan). Denna skillnad syntes i båda grupperna som hade CGM intressant nog, se nedan bild. Man ser tydligt var skiftet är mellan CGM och traditionell mätning, och deltagarna ”skiftar plats”. Man ser också att de som hade CGM första perioden i tiden mellan, månad 6-10, gick tillbaka till nivån motsvarande HbA1c de hade vid start. De som då fick CGM sänkte HbA1c motsvarande grupp 1:
Deltagarna fick även svara på frågor om livskvalitet, trygghet, rädsla för hypoglykemier etc, och givetvis upplevdes förbättringar på allt detta då de hade CGM. Detta är exceptionellt viktiga parametrar som jag skrev i början, och dessa fynd stöds av tidigare studier. Nedan är resultatet på studiens syften;
Deltagarna bar CGM i snitt 88% av tiden, ett fåtal hade den mindre än 70% av tiden och på dessa syntes ingen uppenbar minskning av HbA1c. Standardavvikelsen var 2,75 med CGM vs 3,66 utan (dvs jämfört med de som hade CGM men inte kunde se värdena, otroligt viktigt och intressant att jämföra detta). Tiden i hypoglykemi, här definierat under 3,9 mmol, var 38% med CGM vs 40%.
Forskarna skriver som avslutning att deltagarna i studien inte hade begränsningar för tester med stickor, och menar att de som helt förlitar sig på CGM generellt har högre HbA1c än de som kontrollmäter med stickor. CGM ger bättre HbA1c, mindre glukosvariabilitet, bättre välmående och livskvalitet, mindre hypoglykemier och rädsla för detta. Gör med andra ord enorm nytta. Observera att det trots teorier om att svängningar ökar risken för komplikationer inte kunnat visas i en enda studie ännu, däremot tiden som spenderas i hyperglykemi, höga värden, ökar risken för komplikationer. Viktigt budskap.
Studien som abstrakt, bilderna kommer från fulla versionen som jag har men inte kan publicera 5.
Denna studie finns bara lite data från, jag har ännu inte tillgång till annat än abstraktet nedan. 158 deltagare med typ 1 diabetes, snittålder om 48 år, genomsnittlig duration 19 år, HbA1c vid start motsvarande 70 mmol. De bar CGM i 24 veckor, HbA1c sänktes i snitt med 6 mmol, i paritet med den svenska studien och fullkomligt ovärderligt. Tid under 3,9 mmol var häften för gruppen som hade CGM vs den utan, otroligt bra resultat. Studien 6.
Forskarna bakom både studierna skriver att mer forskning behövs, vilket gäller allt inom diabetes. Tillika tycker jag personligen som läser allt att de är överdrivet ödmjuka då vi idag och särskilt senaste tre åren har så mycket data som påvisar nyttan av vad CGM och tekniska hjälpmedel gör för kontrollen på kort sikt samt risker på både kort och lång sikt. Dessa studier adderas till tidigare och är linje med dem, även om båda dessa nya är med insulinsprutor.
Typ 1 diabetes är en allvarlig, lynnig, kronisk och obotlig sjukdom, med få garantier. Det finns ingen nivå av kontroll eller HbA1c som ger 100% säkert skydd mot både akuta och långsiktiga komplikationer, men det finns med tekniska hjälpmedel möjlighet att förbättra chanserna radikalt. Det är inget botemedel fortsatt.
Den enormt uppmärksammade VISS-studien från Linköping (7) samt den longitudinella DCCT/EDIC-studien, som har en mängd publikationer under 25 år och ligger till grund för all diabetesbehandling globalt sedan länge (8 och 9) har visat kraftigt minskade komplikationer och mortalitet vid välkontrollerad typ 1 diabetes. Skillnaden mellan dessa två studier (DCCT/EDIC är i praktiken flera studier i en) är att VISS inte hade ett selektivt urval av deltagarna, DCCT/EDIC hade möjligen lite mer motiverade patienter. Jag kommer framöver skriva mer om dessa och andra studier.
Vi vet idag att risken inte är obefintlig men mycket lägre om vi kommer ner under 60 i HbA1c, det finns dock ingen nivå där vi är säkra och pressar vi oss för lågt ökar risken för problem med akuta hypoglykemier, neurologiska komplikationer, det kan påverka hjärnan och hjärtat. Tekniken är givetvis fantastisk men det är inget botemedel. Vi kan inte heller förlita oss på den till 100%, och både hypoglykemier och hyperglykemier inträffar fortsatt, liksom allvarliga incidenter och säkerligen tyvärr dödsfall pga akut lågt blodsocker, och ketoacidos. Chanserna förbättras dock radikalt om vi får de hjälpmedel som de facto existerar.
www red DiabetologNytt
freeware och utabn lösenord, ladda ner
Rapporten fokuserar på att ge en övergripande bild av hälso- och sjukvårdens resultat utifrån sex frågeställningar. I rapporten presenteras 54 indikatorer utifrån Socialstyrelsens ramverk för indikatorbaserade uppföljningar inom hälso- och sjukvårdssystemet. Rapporten riktar sig främst till lednings- och styrningsfunktioner i hälso- och sjukvården.
Syftet med rapporten är att ge en översiktlig bild av hälso- och sjukvårdens resultat genom indikatorbaserade jämförelser över tid, mellan län, utbildningsgrupper samt internationellt. Till skillnad från tidigare öppna jämförelser av hälso- och sjukvården redovisas även bakgrundsfaktorer.
Läs hela sammanfattningen
Det är viktigt att utformningen av en rapportering som denna kan diskuteras vidare med alla intressenter; men med de jämförelser som nu valts ut för olika områdena ser vi att:
Kostnaderna för hälso- och sjukvården har ökat kontinuerligt och i jämförelse med andra länder satsar Sverige relativt mycket som andel av de samlade resurserna.
Flertalet av indikatorerna som avser hälsa och resultat kopplat till medicinsk kvalitet visar på kontinuerliga förbättringar och bra resultat i relation till andra länder.
Flertalet indikatorer som avser tillgänglighet visar inte på samma goda utveckling eller resultat i förhållande till andra länder.
Preventiva arbetssätt används i ökande utsträckning men en stor potential kvarstår, vilket exemplifieras av stora skillnader mellan länen. Indikatorer som speglar påverkbara förutsättningar för hållbart god vård är ett område som behöver utvecklas vidare.
För enskilda indikatorer framgår bland annat att:
• Förtida dödlighet, genom ett urval orsaker som i hög grad bedömts vara åtgärdbara inom vården och ischemisk hjärtsjukdom, har fortsatt minska.
• Ingen minskning av antalet självmord kan ses för de senaste 15 åren.
• Män har en minskad dödlighet i KOL innan 80 års ålder medan kvinnor haft en ökad dödlighet, framförallt bland kvinnor med kortare utbildning.
° För personer som drabbas av hjärtinfarkt eller stroke har dödligheten fortsatt att minska och för dem som hunnit komma till sjukhus för behandling är överlevnaden bra i jämförelse med andra länder.
° Överlevnaden vid cancersjukdom har ökat och både kvinnor och män har bra resultat i jämförelse med övriga norden. Fallskador ökar bland äldre och innebär en omfattande sjukdomsbörda och stora ekonomiska kostnader.
° Patienter med risk för stroke ges i ökande grad förebyggande behandling samtidigt som skillnaderna mellan län samt kvinnor och män har minskat. Det finns stora skillnader i hur vanligt det är att få tänderna undersökta inom en tvåårsperiod. Skillnaderna är tydliga mellan län, kvinnor och män samt grupper med olika utbildningsnivå.
Utöver de resultat som indikatorerna visar ger redovisningen av bakgrundsfaktorer en bild av skillnader i förutsättningar och utmaningar mellan länen för bland annat tillgängliga resurser och en åldrande befolkning, men även förutsättningar för fortsatt förbättring och utveckling.
www red DiabetologNytt
Ketone self-monitoring rates were high among very young children, whereas older adults infrequently checked their ketones, even when blood glucose was high, according to findings published in Diabetes Care.
Anastasia Albanese-O’Neill, PhD, ARNP, CDE, assistant professor in the College of Nursing at the University of Florida Health, and colleagues evaluated data from the T1D Exchange Clinic Registry on 2,995 children aged 4 to 12 years and adults aged 18 to 89 years (mean age, 27 years) with type 1 diabetes (mean duration, 18 years) to determine ketone-monitoring behaviors.
All participants completed an online questionnaire about their behaviors between October and November 2015.
Among the participants, 62% reported keeping urine ketone test strips at home, 18% had a blood ketone meter at home and 32% reported no testing supplies. According to questionnaire results, 20% of participants “never” and 30% of participants “rarely” checked their ketones.
Fifteen percent of all participants, 53% aged 6 years and younger, 33% aged 6 to 12 years, 17% aged 18 to 25 years, 7% aged 26 to 49 years and 11% aged at least 50 years reported “always” checking their ketones of checking “most of the time” when their glucose levels were near 300 mg/dL or 15 mmol/L.
Among participants reporting on checking ketones when nauseated and/or vomiting, 21% of all participants, 68% of those younger than 6 years, 57% of those aged 6 to 12 years, 23% or those aged 18 to 25 years, 9% of those aged 26 to 49 years and 9% of those aged at least 50 years reported “always” checking, whereas 38% of all participants reported they “never” checked.
Nearly half (45%) of participants reported “never” checking ketones when they had a fever.
“Although reported ketone self-monitoring among very young children with [type 1 diabetes] (or their parent caregivers) adhered most closely to clinical guidelines, ketone monitoring among adult participants was infrequent when blood glucose was high, when nauseated and/or vomiting, and when fever was detected,” the researchers wrote.
“Overall, the reported rate of ketone monitoring is low, which suggests a need for more robust diabetes education related to this self-care behavior for patients with established type 1 diabetes.” 
Disclosure: The researchers report no relevant financial disclosures.
www red DiabetologNytt
Ketone self-monitoring rates were high among very young children, whereas older adults infrequently checked their ketones, even when blood glucose was high, according to findings published in Diabetes Care.
Anastasia Albanese-O’Neill, PhD, ARNP, CDE, assistant professor in the College of Nursing at the University of Florida Health, and colleagues evaluated data from the T1D Exchange Clinic Registry on 2,995 children aged 4 to 12 years and adults aged 18 to 89 years (mean age, 27 years) with type 1 diabetes (mean duration, 18 years) to determine ketone-monitoring behaviors.
All participants completed an online questionnaire about their behaviors between October and November 2015.
Among the participants, 62% reported keeping urine ketone test strips at home, 18% had a blood ketone meter at home and 32% reported no testing supplies. According to questionnaire results, 20% of participants “never” and 30% of participants “rarely” checked their ketones.
Fifteen percent of all participants, 53% aged 6 years and younger, 33% aged 6 to 12 years, 17% aged 18 to 25 years, 7% aged 26 to 49 years and 11% aged at least 50 years reported “always” checking their ketones of checking “most of the time” when their glucose levels were near 300 mg/dL or 15 mmol/L.
Among participants reporting on checking ketones when nauseated and/or vomiting, 21% of all participants, 68% of those younger than 6 years, 57% of those aged 6 to 12 years, 23% or those aged 18 to 25 years, 9% of those aged 26 to 49 years and 9% of those aged at least 50 years reported “always” checking, whereas 38% of all participants reported they “never” checked.
Nearly half (45%) of participants reported “never” checking ketones when they had a fever.
“Although reported ketone self-monitoring among very young children with [type 1 diabetes] (or their parent caregivers) adhered most closely to clinical guidelines, ketone monitoring among adult participants was infrequent when blood glucose was high, when nauseated and/or vomiting, and when fever was detected,” the researchers wrote.
“Overall, the reported rate of ketone monitoring is low, which suggests a need for more robust diabetes education related to this self-care behavior for patients with established type 1 diabetes.” 
Disclosure: The researchers report no relevant financial disclosures.
www red DiabetologNytt
Jönköping University Press release
Bättre förståelse för barns hälsa
Tjugo procent av alla barn i Sverige har en långvarig sjukdom, till exempel diabetes eller reumatism. I en ny doktorsavhandling från Hälsohögskolan vid Jönköping University har Christina Peterson undersökt hur vårdpersonal kan använda ett frågeformulär för att få bättre grepp om hur barnen mår. Men också hur barnen själva kan få en bättre förståelse för sin sjukdom.
I sin första studie gick Christina Peterson igenom vilka olika frågeformulär som finns för att mäta barns livskvalitet. Efter jämförelsen valdes ett av dem, som heter DISABKIDS, för att ta reda på hur det kunde användas för att beskriva livskvalitet hos barn med diabetes tillsammans med mått från det nationella kvalitetsregistret för barn med diabetes.
– Det räcker inte att veta hur barn mår på gruppnivå, det finns individuella skillnader. De nationella kvalitetsregistren i Sverige är till för att samla in data och jämföra på gruppnivå, men det finns efterfrågan hur detta också kan användas på individnivå, säger Christina Peterson.
Resultatet blev ett system för att mäta och utvärdera hur barnen mår, både när det gäller saker som smärta och fysisk förmåga, men även självständighet, oro och om barnen kan vara med kompisar. Det som är viktigt i barnens vardag.
Systemet finns idag tillgängligt för alla Sveriges barnkliniker och används aktivt av ungefär en tredjedel av dem.
Nästa steg blev att utforska barnens erfarenheter av att använda systemet. Barn intervjuades och det visade att de kan få bättre insikt om sin hälsa och därmed bli motiverade till förändring, när de får svara på frågorna i formuläret i samband med besök i sjukvården. Till exempel kunde de tydligt se att de mådde bättre om de tog sin medicin.
I den avslutande studien filmades hur vårdpersonalen använde DISABKIDS i samtal med barnen. Personalen hade olika strategier. I vissa fall var det personalen som pratade mest, medan andra bjöd in och engagerade barnen i en dialog om deras hälsa.
– Det kan vara svårt för de här barnen att uttrycka sin oro, men med strukturerade frågor kan vi komma åt det. Samtidigt visar min forskning att bara för att man för in ett nytt mätinstrument blir inte vården bättre. Man måste gå vidare och se hur man gör för att få ett bra samtal, säger Christina Peterson.
Nu hoppas hon att klinikerna kan använda kunskapen från avhandlingen för att utveckla sitt arbete med frågeformulär och hur de använder dem aktivt i vården, både som beslutsstöd, för uppföljning och som pedagogiskt verktyg.
– Om vården ska samproduceras, det vill säga ske i samarbete mellan olika vårdteam och patienten, måste barnen involveras, inte bara instrueras. Fokus är ju att oavsett sjukdom måste vi stötta de här barnen så att de får en så bra vardag som möjligt.
Jönköping University är en stiftelsehögskola med tydligt profilerad verksamhet som präglas av entreprenörsanda, internationalisering och samverkan med näringsliv och samhälle. Utbildning och forskning bedrivs inom fyra fackhögskolor: Hälsohögskolan, Högskolan för lärande och kommunikation, Jönköping International Business School och Tekniska Högskolan. Högskolan har cirka 10 000 registrerade studenter, 732 anställda och omsätter 872 mnkr.
www red DiabetologNytt
Störd glukosmetabolism och diabetes som riskmarkörer för nedsatt kognition och demens – en översiktElin Dybjer 1,2, Peter M Nilsson 2
1. Internmedicinska kliniken, Östra Sjukhuset: SU, Göteborg
2. Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Skånes Universitetssjukhus, Malmö
Ett allt större antal äldre individer drabbas av demens till följd av en åldrande befolkning, även om den relativa risken för demens sannolikt inte ökat under senare år, kanske rent av minskat efter hänsyn till åldern. Detta är i högsta grad relevant även för patienter med diabetes eftersom tidiga stadier av demenssjukdom kan försämra följsamhet till medicinsk behandling och öka risken för olika komplikationer. Även i den icke-diabetiska delen av befolkningen kan det finnas samband mellan nedsatt glukosmetabolism och störd kognitiv förmåga. Aktuell forskning försöker att kartlägga dessa samband med epidemiologiska metoder men även analysera olika tänkbara mekanismer via avancerade labbmetoder, djurexperiment och neuroradiologi. Förhoppningen är att ökad kunskap ska kunna leda till prevention och riktad behandling. Här ges en översikt i ämnet.
Diabetes och störd glukosmetabolism har visats vara associerat med ökad risk för sämre kognitiv funktionsnivå och demensutveckling. Detta har visats i epidemiologiska studier, men de patofysiologiska mekanismerna bakom sambanden är fortfarande till stor del okända. Ny forskning försöker att kartlägga dessa mekanismer för en ökad förståelse av hur hjärnan påverkas av diabetessjukdomen och dess förstadier. Mycket talar för att det är den ökade risken för cerebrovaskulär sjukdom till följd av hyperglykemi samt andra riskfaktorer associerade med diabetes som är av störst betydelse, men det finns belägg för att direkta negativa metabola effekter på hjärnvävnaden också spelar roll. Med en åldrande befolkning och ökande prevalens av typ 2-diabetes är det nu angeläget att identifiera bidragande faktorer till fortskridande kognitiv svikt hos diabetespatienter. Ett viktigt skäl är att kognitiv dysfunktion kan leda till nedsatt följsamhet till behandlingsordinationer och därmed en förstärkt ond cirkel av bristande metabol kontroll och progredierande hjärnskada.
Diabetes och nedsatt kognition
Första gången sambandet mellan diabetes och nedsatt kognitiv funktion uppmärksammades var 1922 då Miles och Root genom kliniskt arbete observerade att diabetespatienter ofta klagade över problem med minnet. De bestämde sig för att utföra kognitiva tester på sina patienter och fann att diabetiker generellt presterade sämre på testerna än kontrollpatienter [1]. Sedan dess har ett stort antal studier visat samband på populationsnivå mellan diabetes och sämre kognitiva testresultat, men även att diabetes medför en ökad risk för demensutveckling. En metaanalys av 19 studier visade nyligen att typ 2-diabetes ger en ungefärlig dubblering av denna risk och visade sammantaget en relativ riskökning (RR) på 2.48 (95% konfidensintervall: 2.08-2.96) för vaskulär demens och RR 1.46 (1.20-1.77) för Alzheimers sjukdom [2].
Kliniska och röntgenologiska aspekter hos typ 2-diabetiker
Den kliniska bilden vid diabetesassocierad kognitiv funktionsnedsättning i vuxen ålder är ofta kopplad till påverkan på flera olika hjärnfunktioner såsom informationsbearbetning, exekutiv funktion och minne. Detta talar för en omfattande global påverkan på hjärnparenkymet och hjärnans funktioner [3]. Magnetresonanstomografi (MRT)-studier talar också för denna påverkansbild då karakteristika som ökad global hjärnatrofi och ökad förekomst av cerebral småkärlssjukdom verkar vara typiska vid typ 2-diabetes och samtidig kognitiv nedsättning, men även mikrostrukturella förändringar i grå och vit substans som kan påverka funktionella nervcellsbanor [4].
Kognitiv påverkan hos barn med typ 1-diabetes
Samband mellan typ 1-diabetes hos barn och sämre kognitiv prestation har också observerats. De studier som gjorts är dock få och effektstorleken på kognitiv förmåga verkar vara mycket liten. En svensk studie med data från Svenska
Barndiabetesregistret visade marginellt sämre grundskole- och gymnasieslutbetyg hos barn med typ 1-diabetes jämfört med kontroller (beta=-0.07, p= 0.001), men effekten var tydligare för barn diagnosticerade med diabetes mellan 0-4 års ålder (beta=-0.15, p = 0.001) [5]. En annan studie visade något sämre resultat på IQ-tester hos tonåringar med typ 1-diabetes än för friska jämnåriga (en skillnad på 3 poäng på IQ-skalan) [6]. Det finns ett fåtal studier där MRT av hjärnan utförts på barn med typ 1-diabetes och resultaten av dessa har varit tvetydiga. Sammantaget har det observerats en mer fokal påverkan på olika delar av hjärnan än vid typ 2-diabetes. Bland annat visade en multicenterstudie på 142 barn med typ 1-diabetes och 68 åldersmatchade kontroller att barnen med diabetes hade minskad gråsubstansvolym bilateralt i occipitala och cerebellära regioner men samtidigt ökad gråsubstansvolym i vänstersidiga prefrontala, insulära och temporala regioner jämfört med kontrollerna [7]. Det är oklart vilken klinisk relevans detta har då IQ-nivån korrelerade med hjärnsubstansförändringarna hos kontrollerna men inte hos barnen med typ 1-diabetes [7]. Liknande regionala förändringar återfinns även hos vuxna typ 1-diabetiker, och man tror att påverkan i tidig ålder kan ha betydelse för senare sårbarhet för åldersrelaterade förändringar i hjärnan [8].
Bakomliggande patofysiologi
Den patofysiologiska processen vid diabetesrelaterad kognitiv nedsättning är inte fullt kartlagd men det rör sig sannolikt om en multifaktoriell process där såväl vaskulära som metabola processer är av betydelse. Det kan vara problematiskt att studera dessa mekanismer oberoende av varandra då de troligen är tätt sammanlänkade.
Det är känt att patienter med diabetes löper en ökad risk att drabbas av cerebral småkärlssjukdom. MRT-manifestationer typiska för småkärlssjukdom finns ofta närvarande vid diabetesassocierad kognitiv nedsättning [9]. Det är dock oklart exakt till hur stor del rent glukometabola effekter på hjärnans kärl spelar in eftersom patienter med diabetes ofta samtidigt har en betydande kardiovaskulär riskprofil. Samband mellan diabetesretinopati och kognitiv nedsättning till följd av cerebral småkärlssjukdom har exempelvis påvisats i studier [10], vilket talar för att dessa komplikationer vid diabetes sannolikt har gemensamma patofysiologiska drag.
Mycket talar också för att storkärlssjukdom har inverkan på diabetesassocierad kognitiv nedsättning, både genom glukometabol påverkan på aterosklerosprocessen och på arteriosklerosprocessen som leder till ökad artärstyvhet i hjärnans blodkärl. Det är redan känt att diabetes leder till andra aterosklerosrelaterade komplikationer och att glukos i sig deltar i bildningen av aterosklerotiska plack. Även så kallade Advanced Glycation End products (AGE), glykerade proteiner som bildas under lång tid vid långvarig hyperglykemi, inflammation och oxidativ stress, tros ha betydelse för aterosklerosprocessen. Markörer som högt faste-glukos och HbA1c har också visats vara riskfaktorer för artärstyvhet [11], och artärstyvhet har i sin tur kopplats ihop med kognitiv nedsättning i studier från Malmö [12].
Möjliga effekter av glukometabola biomarkörer på hjärnan
Utöver negativa vaskulära effekter som drabbar hjärnan har en del intressanta biomarkörer kopplade till diabetes visats ha samband med nedsatt kognition, vilket i vissa fall tros kunna bero på direkta metabola skadeeffekter på hjärnparenkymet. Mekanistiska studier har visat att hög nivå av glukos i sig kan leda till oxidativ stress vilket i sin tur kan leda till neuronal celldöd [13]. Vidare har man antagit att hyperinsulinemi intracerebralt kan påverka receptorfunktioner samt interagera med insulin degrading enzyme (IDE) och därigenom skada nervceller [14]. Det finns även belägg för att ansamling av AGE-produkter kan leda till att Alzheimersprocessen späds på, genom att minska nivåerna av beta-amyloid och öka fosforyleringen av tau [15]. I obduktionsstudier har man även påvisat att amylin, en markör som kan ackumuleras i betaceller hos diabetiker, förekom i större koncentration i hjärnans gråsubstans hos patienter med diabetes än hos kontrollpatienter [16]. Även vasopressin, ett hormon som reglerar kroppens vattenbalans, har associerats med minnesfunktioner och satts i samband med störd kognition. Den besläktade markören copeptin som lättare mäts i serum har visats ha samband både med metabol reglering [17] och med risk för att utveckla nedsatt kognition och vaskulär demens [18]. Sammantaget finns ett flertal potentiella biomarkörer för demens som behöver studeras mer i detalj för att kausala samband mellan dessa och nedsatt kognition och senare demensutveckling ska kunna påvisas.
Det har även väckts hopp om att man skulle kunna hitta biomarkörer som skyddar mot demens hos diabetespatienter. Glucose-dependent Insulinotropic Peptide 1 (GLP-1)-analoger som stimulerar det glukosberoende insulinsvaret används idag som en alternativ behandling mot typ 2-diabetes. Djurstudier har visat att exponering för inkretinläkemedel såsom DPP4-hämmare och GLP-1-analoger kan skydda mot nedsatt kognition [19].
Genetiska aspekter
En rad observationella och mekanistiska studier antyder att det kan råda ett samband mellan störd glukosmetabolism/diabetes och nedsatt kognition samt ökad risk för demens hos därtill känsliga individer, kanske på basen av vissa genetiska faktorer som till exempel ApoE4 [20]. Huruvida gener associerade med typ 2-diabetes också kan kopplas till nedsatt kognition återstår dock att ta reda på. En dansk studie med 17 008 individer med Alzheimerdemens och 37 154 kognitivt friska äldre kontrollpersoner kunde dock inte påvisa samband mellan genetiska markörer för typ 2-diabetes (49 SNP), faste-glukos (36 SNP) eller insulinresistens (10 SNP) och Alzheimerdemens [21]. Man kan notera dels att listan på genetiska markörer för typ 2-diabetes nu ökat till cirka 100 och dels att studien inte inkluderade fall med vaskulär demens. Således finns det behov av vidare forskning inom detta område samt addering av exom-information som en djupare bild av den genetiska koden eftersom mutationer där kan ha betydelse för sjukdom.
Effekter av intervention med diabetesläkemedel
Försök har gjorts för att utvärdera huruvida det är möjligt att bromsa kognitiv nedgång och förhindra demens genom behandling med diabetesläkemedel. Den största studien var ACCORD-MIND [22] som utgjorde en substudie av den stora ACCORD-studien som syftade till kontroll av hyperglykemi, men även av blodtryck och lipider, hos amerikanska patienter med diabetesduration cirka 10 år [23]. ACCORD-MIND drabbades av att huvudstudien avbröts i förtid på grund av ökad mortalitet. Resultaten kunde inte påvisa skillnad i kognitiv nedgång mellan en grupp av diabetespatienter som erhöll intensivbehandling jämfört med en kontrollgrupp, men väl att den totala hjärnvolymen uppmätt med magnetresonans (MR) hade lägre minskningsgrad i intensivgruppen. Ingen skillnad sågs för demensinsjuknande, inte heller vid en längre observationell uppföljning [24]. Man kunde dock notera att samtidig depression var en försämrande faktor för kognitiv nedsättning över tid hos dessa behandlade patienter med diabetes, vilket talar för att vikten av att uppmärksamma depressiva symtom hos denna patientgrupp [25]. Det är dock sannolikt att preventiva insatser för att förbättra glukosmetabolism bör insättas långt tidigare, bland annat genom livsstilsinterventioner redan vid pre-diabetes. I den finska Diabetes Prevention Study (DPS) kunde man sålunda påvisa observationella samband mellan goda resultat av livsstilsintervention med minskad kognitiv nedgång hos individer med nedsatt glukostolerans (IGT) vid en uppföljning [26].
Studier pågår för att undersöka om behandling med inkretinläkemedel kan skydda mot kognitiv nedgång vid DM2, bland annat i den pågående CAROLINA studien (, Identifier: NCT01243424) där randomisering skett till terapi med linagliptin (en DPP4-hämmare) eller annan oral antidiabetesbehandling. Linagliptin har i djurstudier visat sig ha en viss neuroprotektiv effekt [27]. Det finns även pågående studier med GLP-1 receptor analoger (GLP-1 RA) där effekter på kognition utvärderas, till exempel ”Cognitive Dysfunction and Glucagon-like Peptide-1 Agonists” (COGDYS-GLP1) studien med liraglutid hos patienter med bipolär sjukdom [27], samt exenatid för patienter med tidig Alzheimers sjukdom [28] eller för att bromsa kognitiv nedgång hos patienter med pre-diabetes i ”Long-acting Exenatide and Cognitive Decline in Dysglycemic Patients” (DRINN) studien [29].
Studier i Malmö kohorterna
Vi har nu möjlighet att närmare studera dessa epidemiologiska samband på basen av rika datamaterial i de stora befolkningskohorterna i Malmö, framför allt Malmö Kost Cancer (MKC) kohorten där en delstudie 2007-2012 innehöll både extensiva mätningar av vaskulär funktion samt glukometabolt status och även kognitiva tester. Här pågår såväl tvärsnittsstudier med fokus på störd glukosmetabolism och sviktande kognition som prospektiva uppföljningsstudier för insjuknande i demens baserat på nationella register, där varje enskild demensdiagnos även noga valideras via journalgenomgång. Det finns även en annan stor befolkningskohort (Malmö Förebyggande Medicin, MFM) med glukometabola variabler (oralt glukostoleranstest) vid en baslinje 1974-1992 för senare registeruppföljning av neurokognitiva sjukdomar. Av särskild stor betydelse är de extensiva genetiska analysmaterial som finns (GWAS, exomsekvensering) i MKC. Med hjälp av dessa markörer så kan till exempel genetik för störd glukosmetabolism/typ 2-diabetes relateras till risk att senare i livet insjukna i demens. Med en sådan metod kan kausalitet undersökas (mendelsk randomisering) för samband mellan glukosomsättning och demensrisk, vilket förutsätter väl validerade demensdiagnoser.
Diabetes och störd glukosmetabolism har satts i samband med nedsatt kognition och ökad risk för demensutveckling. Ökad risk för cerebrovaskulär sjukdom till följd av diabetes tros vara en stor bidragande faktor, men det finns även belägg för att direkta metabola effekter på hjärnan är av betydelse, till exempel interaktion mellan glukometabola markörer och neurodegenerativa processer.
För att begripa vilka faktorer som bidrar till sambandet mellan diabetes och kognitiva utfall måste man belysa problemet från olika synvinklar. Genom att lägga samman kunskap från radiologiska, epidemiologiska och mekanistiska studier med resultat av framtida interventionsstudier och genetiska studier kan vi förhoppningsvis närma oss detta komplexa problem för en ökad förståelse och prevention där så är möjligt.
1. Miles WE and Root HF, Psychologic tests applied to diabetic patients. Arch Intern Med 1922. 30(6):767-777.
2. Cheng G, et al. Diabetes as a risk factor for dementia and mild cognitive impairment: a meta-analysis of longitudinal studies. Intern Med J 2012. 42(5):484-91.
3. Biessels GJ, Strachan MW, Visseren FL, Kappelle LJ, Whitmer RA. Dementia and cognitive decline in type 2 diabetes and prediabetic stages: towards targeted interventions. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:246–255
4. Biessels GJ, Reijmer YD. Brain Changes Underlying Cognitive Dysfunction in Diabetes: What Can We Learn From MRI? Diabetes 2014;63:2244–2252.
5. Persson S, Dahlquist G, Gerdtham UG, Steen Carlsson K. Impact of childhood-onset type 1 diabetes on schooling: a population-based register study. Diabetologia. 2013; 56:1254-62.
6. Northam EA, Rankins D, Lin A, et al. Central nervous system function in youth with type 1 diabetes 12 years after disease onset. Diabetes Care 2009; 32:445–450
7. Marzelli MJ, Mazaika PK, Barnea-Goraly N, et al.; Diabetes Research in Children Network. Neuroanatomical correlates of dysglycemia in young children with type 1 diabetes. Diabetes 2014;63:343–353
8. Biessels GJ, Deary IJ, Ryan CM. Cognition and diabetes: a lifespan per- spective. Lancet Neurol 2008;7:184–190
9. Koekkoek PS, Kappelle LJ, van den Berg E, Rutten GE, Biessels GJ. Cognitive function in patients with diabetes mellitus: guidance for daily care. The Lancet Neurology. 2015;14:329-40.
10. Hugenschmidt CE, Lovato JF, Ambrosius WT, Bryan RN, Gerstein HC, Horowitz KR, et al. The cross-sectional and longitudinal associations of diabetic retinopathy with cognitive function and brain MRI findings: the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial. Diabetes Care. 2014;37:3244-52.
11. Gottsäter M, Östling G, Persson M, Engström G, Melander O, Nilsson PM. Non- hemodynamic predictors of arterial stiffness after 17 years of follow-up: the Malmo Diet and Cancer study. J Hypertens 2015;33(5):957-65.
12. Nilsson ED, Elmståhl S, Minthon L, Nilsson PM, Pihlsgard M, Tufvesson E, et al. Nonlinear association between pulse wave velocity and cognitive function: a population-based study. J Hypertension. 2014;32(11):2152-7.
13. Sima AA, Kamiya H, Li ZG. Insulin, C-peptide, hyperglycemia, and central nervous system complications in diabetes. Eur J Pharmacol 2004;490(1-3):187-97.
14. Jha NK, Jha SK, Kumar D, Kejriwal N, Sharma R, Ambasta RK, Kumar P. Impact of Insulin Degrading Enzyme and Neprilysin in Alzheimer's Disease Biology: Characterization of Putative Cognates for Therapeutic Applications. J Alzheimers Dis. 2015; 48(4):891-917.
15. Lovestone S, Smith U. Advanced glycation end products, dementia, and diabetes. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014;111:4743-4.
16. Jackson K, Barisone GA, Diaz E, et al. Amylin deposition in the brain: A second amyloid in Alzheimer disease? Ann Neurol 2013;74(4):517-26.
17. Tufvesson E, Melander O, Minthon L, Persson M, Nilsson PM, Struck J, Nägga K. Diabetes mellitus and elevated copeptin levels in middle age predict low cognitive speed after long-term follow-up. Dement Geriatr Cogn Disord. 2013; 35(1-2):67-76.
18. Nilsson ED, Melander O, Elmståhl S, Lethagen E, Minthon L, Pihlsgård M, Nägga K. Copeptin, a Marker of Vasopressin, Predicts Vascular Dementia but not Alzheimer's Disease. J Alzheimers Dis. 2016; 52(3):1047-53.
19. Gumuslu E, Mutlu O, Celikyurt IK, et al. Exanatide enhances cognitive performance and upregulates neurotrophic factorgene expression levels in diabetic mice. Fundam Clin Pharmacol. 2015; 30(4):376-84.
20. Palmer Allred ND, Raffield LM, Hardy JC, et al. APOE Genotypes Associate With Cognitive Performance but Not Cerebral Structure: Diabetes Heart Study MIND. Diabetes Care. 2016; 39(12):2225-2231.
21. Østergaard SD, Mukherjee S, Sharp SJ, Proitsi P, Lotta LA, Day F, et al; Alzheimer’s Disease Genetics Consortium.; GERAD1 Consortium.; EPIC-InterAct Consortium., Larson EB, Powell JF, Langenberg C, Crane PK, Wareham NJ, Scott RA. Associations between Potentially Modifiable Risk Factors and Alzheimer Disease: A Mendelian Randomization Study. PLoS Med. 2015; 12(6):e1001841
22. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD, Lazar RM, Gerstein HC, Murray AM, et al; ACCORD MIND investigators.. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy. Lancet Neurol. 2011; 10(11):969-77.
23. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group., Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358(24):2545-59.
24. Murray AM, Hsu FC, Williamson JD, Bryan RN, Gerstein HC, Sullivan MD, et al; Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Follow-On Memory in Diabetes (ACCORDION MIND) Investigators.. ACCORDION MIND: results of the observational extension of the ACCORD MIND randomised trial. Diabetologia. 2016 Oct 20. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27766347.
25. Sullivan MD, Katon WJ, Lovato LC, Miller ME, Murray AM, Horowitz KR, et al. Association of depression with accelerated cognitive decline among patients with type 2 diabetes in the ACCORD-MIND trial. JAMA Psychiatry. 2013; 70(10):1041-7.
26. Lehtisalo J, Lindström J, Ngandu T, Kivipelto M, Ahtiluoto S, Ilanne-Parikka P, et al; Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetes, glycaemia, and cognition-a secondary analysis of the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes Metab Res Rev. 2016; 32(1):102-10.
27. ”Cognitive Dysfunction and Glucagon-like Peptide-1 Agonists” (COGDYS-GLP1), (, Identifier: NCT02423824).
28. (, Identifier: NCT01255163)
29. ”Long-acting Exenatide and Cognitive Decline in Dysglycemic Patients” (DRINN), (, Identifier: NCT02847403).
30. Ma M, Hasegawa Y, Koibuchi N, Toyama K, Uekawa K, Nakagawa T, et al. DPP-4 inhibition with linagliptin ameliorates cognitive impairment and brain atrophy induced by transient cerebral ischemia in type 2 diabetic mice. Cardiovasc Diabetol. 2015; 14:54.
Parikh NM, Morgan R, Kunik ME, et al. Risk factors for dementia in patients over 65 with diabetes. Int J Geriatr Psychiatry 2010; 26:749-757.
För DiabetologNytt
www red DiabetologNytt
Press release
Novo Nordisk today announced that the European Commission has granted marketing authorisation for Fiasp® for the treatment of diabetes in adults.
The authorisation covers all 28 European Union member states.
Fiasp® is the brand name for fast-acting insulin aspart. Fiasp® provides improved mealtime and overall glucose control with a similar safety profile versus NovoRapid®. “Fiasp® is a new-generation mealtime insulin; it is an innovative faster formulation of insulin aspart that more closely mimics the physiological insulin response around meals.
The incremental benefits with Fiasp® are comparable to those observed for the last generation of mealtime insulins when introduced more than a decade ago”, said Mads Krogsgaard Thomsen, executive vice president and chief science officer of Novo Nordisk.
Fiasp® will be available in vial, Penfill® and FlexTouch® pen.
Novo Nordisk expects to launch Fiasp® in the first European countries in the first half of 2017.
About Fiasp®
Fiasp® (fast-acting insulin aspart) is an ultra-fast rapid-acting insulin now approved in Europe that improves control of postprandial glucose (PPG) excursions and has been developed for the treatment of people with type 1 and type 2 diabetes, as well as for pump treatment.
Fiasp® is insulin aspart (NovoRapid®) in a new formulation, in which two new excipients have been added to ensure earlier, greater and faster absorption, thereby providing earlier insulin action. The review of Fiasp® was based on the onset programme, a phase 3 clinical programme comprising of four trials encompassing more than 2,100 people with type 1 and type 2 diabetes.
Fiasp® also received marketing authorisation from Health Canada on 6 January 2017
www red DiabetologNytt
Tre immunologiforskare delar på 2017 års Crafoordpris i polyartrit, och en prissumma på sex miljoner kronor. Den belönade forskningen handlar om upptäckten av regulatoriska T-celler, celler som kan liknas vid ordningsvakter i vårt immunförsvar. De bromsar andra immunceller som angriper kroppsegen vävnad. Det finns förhoppningar om att upptäckterna ska bana väg för nya, mycket effektiva behandlingsmetoder vid autoimmuna sjukdomar, som reumatiska ledsjukdomar, MS och diabetes typ 1.
Kungl. Vetenskapsakademien har beslutat utdela Crafoordpriset i polyartrit 2017 till:
Shimon Sakaguchi, Osaka University, Japan,
Fred Ramsdell, Parker Institute for Cancer Immunotherapy, San Francisco, CA, USA
Alexander Rudensky, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA,
“för deras upptäckter rörande regulatoriska T-celler som motverkar skadliga immunreaktioner vid artrit och andra autoimmuna sjukdomar.”
Autoimmuna sjukdomar uppstår när kroppens immunförsvar gör fel och angriper normala vävnader. Dessa sjukdomar orsakar stort lidande och för tidig död hos miljoner människor runt om i världen. Till de autoimmuna sjukdomarna hör till exempel multipel skleros (MS), diabetes typ 1 och polyartrit. Det senare är ett samlingsnamn för reumatiska sjukdomar där flera leder är skadade.
Det finns stora förhoppningar om att mycket effektiva behandlingar mot autoimmuna sjukdomar ska bli möjliga. Förhoppningarna utgår från ny kunskap om immunförsvaret, erövrad under de senaste decennierna. För fundamentala upptäckter inom området prisas nu tre forskare: Shimon Sakaguchi, Fred Ramsdell och Alexander Rudensky.
Pristagarnas upptäckter rör så kallade regulatoriska T-celler, som fungerar som ordningsvakter i immunförsvaret. Deras uppgift är att hålla efter andra vita blodkroppar som är alltför nitiska i sitt uppdrag och därför skadar sådant som de egentligen ska lämna ifred, alltså friska celler i till exempel leder, bukspottkörteln eller hjärnan.
Forskare sökte redan på 1960-talet efter bromsande celler i immunförsvaret, men forskningsresultaten var motstridiga. Med tiden utvecklades därför en förhärskande uppfattning om att sådana celler inte fanns. Trots detta fortsatte Shimon Sakaguchi envist med sitt sökande och efter mångåriga studier lyckades han påvisa och isolera de celler som i dag kallas regulatoriska T-celler.
Några år därefter närmade sig Fred Ramsdell samma ämne från ett motsatt håll: han ringade in och identifierade den gen som är kopplad till svår autoimmun sjukdom i en särskild musstam. Han visade också att förändring i samma gen, som numera kallas FOXP3, hos människor orsakar den svåra, medfödda autoimmuna sjukdomen IPEX. Kort därefter kom avgörande upptäckter för att länka samman dessa kunskaper: Alexander Rudensky, Shimon Sakaguchi och Fred Ramsdell beskrev var för sig hur genen FOXP3 är central i ett förlopp som mynnar ut i att vissa T-celler skolas till ordningsvakter i immunförsvaret. Dessa blev kallade regulatoriska T-celler och har egenskapen att de kan förhindra autoimmuna reaktioner, eftersom de kan upptäcka och hämma övernitiska kollegor i immunförsvaret.
Det pågår i dag en mängd kliniska prövningar runt om i världen, där forskarlag på olika sätt försöker använda sig av regulatoriska T-celler för att tämja immunförsvarets angrepp vid autoimmuna sjukdomar. Ytterst hägrar visionen om ett genombrott i behandlingen av polyartrit och andra autoimmuna sjukdomar, som i så fall skulle kunna behandlas mer effektivt än i dag.
Ytterligare information, en video om årets pris och fria illustrationer att använda redaktionellt, finns på:
Årets Crafoordpris
Crafoordpriset utdelas i samarbete mellan Kungl. Vetenskapsakademien och Crafoordska stiftelsen i Lund. Kungl. Vetenskapsakademien ansvarar för att utse pristagare.
Priset utdelas inom ett prisområde per år enligt den fastställda turordningen matematik och astronomi, geovetenskaper, biovetenskaper, matematik och astronomi. Priset inom polyartrit utdelas endast när det gjorts så stora vetenskapliga framsteg att ett pris är motiverat.
Prissumman är 6 miljoner svenska kronor och den delas lika mellan pristagarna.
Prisutdelningen kommer att hållas på Kungl. Vetenskapsakademien den 18 maj 2017, i H.K.H. Kronprinsessan Victorias närvaro.
Crafoorddagarna äger rum 15–18 maj 2017 i Stockholm och Lund. Ett detaljerat program kommer att finnas på
Prisföreläsning, den 16 maj, Lunds universitet.
Prissymposium, den 17 maj, Stockholm. Anmälan sker via
Prisceremoni, den 18 maj, Beijersalen, Kungl. Vetenskapsakademien, Stockholm.
Shimon Sakaguchi, professor vid Osaka University, Japan. Upptäckte och kartlade i en serie arbeten från och med 1985 förekomsten av regulatoriska T-celler genom att systematiskt undersöka celler som utvecklas i tymus, som också kallas brässen, hos unga möss.
Född 1951.
Fred Ramsdell, forskningschef vid Parker Institute for Cancer Immunotherapy, San Fransisco, CA, USA. Identifierade 2001 den gen som är avvikande hos vissa möss och barn som föds med den svåra autoimmuna sjukdomen IPEX. Genen, som kallas FOXP3, visade sig vara ytterst viktig för utvecklingen av regulatoriska T-celler.
Född 1961.
Alexander Rudensky, professor, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY, USA. Slog 2003 ut genen FOXP3 hos möss, som då inte längre kunde bilda regulatoriska T-celler och därför fick svår autoimmun sjukdom. Sakaguchi och Ramsdell lade ungefär samtidigt fram oberoende bevis för att FOXP3 styr bildningen av regulatoriska T-celler och i ett slag uppstod ett nytt dynamiskt forskningsfält.
Född 1956.
Mer om Crafoordpriset
Press release
www red DiabetologNytt
What does it mean when we say we need to focus on the total or whole patient?
It comes down to focusing on the things that affect the patient’s ability to self-manage their diabetes so they can have a normal life while improving their quality of life, which can include the psychological, financial, and social circumstances in their lives.
The American Diabetes Association www.diabetes,org ADA’s 2017 142-page document, “Standards of Care” published December 15th in a supplement to Diabetes Care also addresses the antibody screening of asymptomatic first-degree relatives of patients with type 1 diabetes to help prevent DKA, including the use of a standard number to determine hypoglycemia and using empagliflozin or liraglutide in patients with type 2 diabetes to help prevent cardiovascular disease, and also monitoring patients for B12 deficiency when taking metformin.
The standards also contain new advice or updates related to gestational diabetes follow-up, inclusion of sleep assessment in diabetes management, use of fat and protein in insulin-dosing calculations, interruption of sitting every 30 minutes with short exercise bouts, and consideration for use of metabolic (formerly bariatric) surgery down to body mass index 30 kg/m2.
ADA Chief Scientific and Medical Officer Robert E Ratner, MD, added that, “The ADA is the only group that revises practice guidelines annually.
The new changes also advises assessment of nonmedical factors that influence patients’ abilities to self-manage their diabetes, including issues around access to care, financial barriers, and food insecurity, along with psychological or psychiatric disorders. Plus, there is a new chapter on Promoting Health and Reducing Disparities in Populations,” which provides guidance for promoting patient-centered care aligned with the Chronic Care Model, team-based care, and referral to local community resources for further support.
“You need to be aware of issues that impact self-management....It doesn’t do the patient or clinician any good if the clinician writes a prescription for an expensive branded medication and the patient can’t afford it,” Dr Ratner noted in his press conference.
“We need to keep reminding ourselves as medical professionals that we’re not just managing glucose, we are managing a human being who’s just trying to live a normal life.”
This also includes evaluation for symptoms of diabetes distress, depression, anxiety, and disordered eating and of cognitive capacities, using appropriate standardized tools at initial visits, periodic intervals, or if the patient experiences any changes that merit concern, with the inclusion of family members when appropriate. Any problems found should be addressed via follow-up visit or referral.
We also need to realize that depression is extremely common in both type 1 and type 2 diabetes and doubles the cost of care if left untreated, Dr. Ratner said. “The idea is that we’re not just managing glucose, we’re managing a human being who’s trying to live a normal life, and it’s hard. Ultimately, the person with diabetes is their own primary caregiver, and we need to be able to support them in doing that very difficult job,” he said.
The standards now also recommend that first-degree relatives of people with type 1 diabetes be screened for islet autoantibodies. Closer monitoring is advised for those relatives who are positive for two or more antibodies on two separate occasions, since they have a greater than 95% probability of developing type 1 diabetes. By identifying individuals at the stage of persistent positive antibodies, we have the research opportunity to intervene and prevent the progression, but more important, we know who’s at risk and can begin therapy before DKA. “This is a huge and fundamental change in our understanding of T1D,” Ratner said.
Another new recommendation, initially published in a separate position statement on November 21, calls for “serious, clinically significant” hypoglycemia to be officially defined as a value less than 54 mg/dL (< 3.0 mmol/L), with a “glucose-alert value” designating need for action set at 70 mg/dL (3.9 mmol/L) or lower. Symptoms have been removed from the definition. Actually having definite numbers to define hypoglycemia will make it much more standardized.
The new guidelines can recognize the fact that a lot of people have hypoglycemic unawareness. “If you have a confirmed value of 50, that’s serious hypoglycemia even without symptoms. What we’re saying is individuals and their caregivers should strive to never have a glucose value less than 54.” The 70-mg/dL value is not considered hypoglycemia, but rather a level suggesting that a therapeutic adjustment be made, such as adjusting insulin dose, eating, or suspending the patient’s insulin pump. “Our therapeutics aren’t that good, so we need a buffer zone between a potentially dangerous level and where we’re going to intervene,” Dr Ratner explained.
Also included in the pharmacologic chapter is a new evidence-based recommendation to consider periodic measurement of vitamin B12 levels in patients on long-term metformin use and use supplementation as needed, following reports regarding an association between metformin use and vitamin B12 deficiency.
And, in light of the overall emphasis on real-life circumstances, for the first time this year the standards provide median cost information for glucose-lowering medications, including insulins.
Practice Pearls:
1. First-degree relatives of those with type 1 diabetes need to be tested for antibodies and watched more closely.
2. Using empagliflozin or liraglutide in patients with type 2 diabetes can help in preventing cardiovascular disease.
3. We need to focus on the things that affect the patient’s ability to self-manage their diabetes so they can have a normal life.
Diabetes Care. Published online December 15, 2016. Standards of Care 
Freeware utan lösenord
www red DiabetologNytt
Diabetesforum hålls den 27-28 april 2017 på Stockholm Waterfront Congress Centre.
se allra överst på
Klicka på Diabetesforum 2017
Det här är årets stora mötesplats för alla som har intressen i diabetes och diabetesvård i Sverige.
Alla medlemmar i de organiserande föreningarna, patienter, ämbetsmän, beslutsfattare, vårdpersonal, forskare och andra intresserade inom den svenska diabetessfären hälsas varmt välkomna till två givande dagar!
Nationella Diabetesteamet (NDT) är återigen arrangör för Diabetesforum. NDT är ett samarbetsorgan för Svenska Diabetesförbundet, Barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och diabetes, Dietisternas Riksförbund, Svensk Förening för Diabetologi och Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård.
I NDT har vi sedan flera år, ett gott och konstruktivt samarbete i många frågor.
Vi hoppas att du ska finna programmet mångsidigt, intressant och lockande och att du vill deltaga och dela med dig av dina erfarenheter under dessa spännande dagar i Stockholm.
Varmt Välkommen!
Mona Landin Olsson
Ordförande SFD
Projektansvarig Diabetesforum 2017
Fredrik Löndahl
Ordförande SDF
Anna Olivecrona
Ordförande BDFs delförening
Ingela Bredenberg
Ordförande SFSD
www red DiabetologNytt
Under julhelgen 2016 nåddes vi av beskedet om att vår kollega och vän, allmänläkaren Staffan Lindeberg, Lund, gått bort efter en kort tids sjukdom.
Detta vållar förstämning och saknad bland oss som uppskattade Staffan för hans olika värdefulla egenskaper, inte minst det stora intresset och kunnandet gällande kostens betydelse för hälsa och sjukdom.
I sin originella avhandling från 1994 [1], baserad på studier från forskningsresor till Kitava, en av Trobriandöarna i närheten av Papua Nya Guinea, kunde Staffanvisa att stroke och kärlkramp inte är oundvikliga ålderssjukdomar.
Han menade att den kost som människor på Kitava åt var en nyckel till att förstå avsaknaden av kardiovaskulär sjukdom och sannolikt även av diabetes mellitus. Han frågade bland annat om representanter för öns invånare kände till att någon personplötsligt blivit halvsidigt förlamad och inte kunnat tala (stroke), men något sådant fenomen visade sig inte vara känt bland de tillfrågade. Den kost man åt på Kitava vid tiden för besöket bestod av frukt, nötter, rötter, fisk och ibland kött, en så kallad paleolitisk kost (”stenålderskost”). Sådan kost har människan ätit under miljontals år före uppkomsten av jordbruket för 10 000 år sedan[2] och skulle därmed ur ett evolutionsperspektiv kunna vara en hälsosam kost eftersom vår biologi och metabolism troligtvis är mer anpassad till sådan kost än till dagens industritillverkade och jordbruksbaserade kost.
Följaktligen, menade Staffan, borde vi undvika komjölksprodukter samt spannmålsbaserad föda. Dessa synpunkter vann snart insteg i en bredare debatt såväl inom som utanför landet. Många lekmän började tala om ”paleo” eller stenålderskost, vilket även massmedia bidrog till att lyfta fram.
En del av avhandlingen syftade även till att jämföra kardiovaskulära riskfaktorer hos 220 invånare på Kitava (151 män, åldersspann 14-87 år) med matchade kontroller från Sverige i from av 401 män och kvinnor från Söderhamn (för kroppsmått och blodtryck) samt 175 män och kvinnor från Kristianstad (för lipoproteinnivåer) [3].
Resultatet visade att 76-80% av invånarna på Kitava var rökare mot endast 23-27% av svenskarna! Jämfört med svenskfödda så var BMI, triceps skinfold, och diastoliskt blodtryck lägre på Kitava, för många även det systoliska blodtrycket. Fastande serum total kolesterol, LDL-kolesterol och apolipoprotein B var 10-30% lägre hos män > 40 år och för kvinnor > 60 år. Triglycerider var däremot högre hos invånare på Kitava i åldersgruppen 20-39 år, kanske som en effekt av mer kolhydratrik kost. HDL-kolesterol visade ingen skillnad men apolipoprotein A1 var lägre på Kitava. Man drog slutsatsen att det faktum att människor på Kitava var smalare och hade lägre diastoliskt blodtryck än motsvarande svenskfödda controller kunde utgöra en tänkbar förklaring till avsaknad av stroke och kranskärlssjukdom på Kitava. Lägre värden på total kolesterol skulle kunna bidra till fyndet. Skillnader i kostmönster (mer kolhydrat och fiber, lägre intag av salt och total fett) ansågs spela en avgörande roll.
Ett slående fynd i avhandlingen var att riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom på Kitava inte ökade med åldern som i vårt land och andra västländer, vilket skulle kunna tala för att en ohälsosam livsstil bidrar till ökning av såväl riskfaktorer som kardiovaskulär risk i vår del av världen [4]. Detta är således inte ”normalt” enligt naturen utan skulle kunna motverkas med bättre livsstil. Som Staffan så träffande uttryckte det i en ledarkommentar i European Heart Journal: ”Who wants to be normal?” [5].
Under avhandlingsarbetet samarbetade Staffan med framföralltBengt Scherstén, professor i allmänmedicin i Dalby, men även med internister som Bengt Lundh och biomedicinare som Bo Åkesson, Lund.
Med tiden kom han att utveckla allt mer internationella nätverk. En mindre känd effekt av avhandlingsarbetet var att en debattväxling uppkom i The Lancet där forskare från Nya Zeeland yttrade en del kritik mot Kitava-studien [6], bland annat för avsaknad av sociala perspektiv vid traditionella kulturers övergång till västerländsk livsstil samt att inga forskare från tredje världen var involverade, något som Staffan besvarade i första hand med att studien hade fullt etiskt godkännande [7]. Han pekade även på att det är en större politisk fråga hur forskning skall bedrivas av västerländska forskare i ”ursprungsmiljöer” som Kitava – en fråga som väckt debatt också i vår egen tid.
Mot bakgrund av hur snabbt ”ursprungsmiljöerna” nu försvinner i dagens globaliserade värld med åtföljande fetma i dess populationer framstår dock Staffans resa, likt en modern Linné-lärjunge till en fjärran söderhavsö, som både framsynt ochvärdefull [8].
Staffans nytänkande och banbrytande forskargärning fortsatte med världens första kontrollerade studier av effekter av paleolitisk kost hos såväl försöksdjur som människa i samarbete med professorerna Stig Steen och Bo Ahrén på thoraxkirurgiskarespektive invärtesmedicinska kliniken i Lund. Studierna visade bl.a. positiva effekter av paleolitisk kost avseende glukostolerans i jämförelse med Medelhavskost hos människor med ischemiskhjärtsjukdom, liksom även för förbättringar av insulinkänslighet, inflammation och blodtryck i jämförelse med spannmålsbaserat svinfoder hos tamgris [9,10].
Staffans förste doktorand var allmänläkaren Tommy Jönsson, Arlöv, som nu fortsätter forskningen. Idag är ytterligare två av Staffans doktorander, Maelán Fontes Villalba, Kanarieöarna, och Pedro Carrera Bastos, Portugal, på god väg mot disputation.
Hemma författade Staffan också böcker, bl.a. ”Maten och folksjukdomarna - ett evolutionsmedicinskt perspektiv” [2] följt av ”Food and Western Disease - Health and Nutrition from an Evolutionary Perspective” [11], där den sistnämnda boken och hans egna studier inom området befäst Staffan som en av de internationellt största vetenskapliga auktoriteterna inom paleolitisk kost.
Ett sätt att belysa Staffans genomslag och betydelse kan vara Googles besked häromåret att paleolitisk kost då var världens mest sökta kost-term på nätet. Liksom många svenskar före honom var och är Staffan förmodligen mer känd och erkänd utomlands än hemma i Sverige.
Staffan var en sann vetenskapsman som ifrågasatte båda egna och andras förutfattade meningar och som själv ville gå till källan och läsa in vilka studier och vilken evidens som låg bakom olika uppfattningar. Staffan blev därför intresserad av och kunnig inomevidensbaserad medicin vilket ledde till uppdrag från bl.a. Läkemedelsverket och Region Skåne för att där ge sina synpunkter på behandling av bl.a. blodfetter och fetma. Kunskaperna kom även väl till användning som ofta anlitad vetenskaplig granskare av artiklar och uppskattad lärare på läkarprogrammet i Lund.
Staffan framhöll gärna vikten av att kombinera forskning med klinisk tjänstgöring, vilket exempelvis kan ses vid ett föredrag i november 2015 på Royal Society of Medicine i London där hanockså inledningsvis visade en bild på sin vårdcentral ( Han hade också nyligen med stor entusiasm påbörjat ett nytt forskningsprojekt, delvis inom vårdcentralens ram, där han jämförde olika koster för patienter med prediabetes.
”Ars longa, vita brevis” *.
Frid över hans minne!
Peter M Nilsson, professor/överläkare
Klinisk Forskningsenhet, VO Internmedicin, SUS, Malmö
* Aforismen består av de två första verserna (i omvänd följd) av den latinska översättningen av det grekiska visdomsordet av Hippokrates från Kos, antikens store läkare: "Vita brevis, ars longa, occasio praeceps, experimentum periculosum, iudicium difficile", som betyder: "Livet är kort, konsten lång, rätta tillfället flyktigt, erfarenheten bedräglig, omdömet svårt."
1. Lindeberg S. Apparent absence of cerebrocardiovascular disease in Melanesians: risk factors and nutritional considerations: the Kitava study(Thesis). Centrum för samhällsmedicin, Lunds universitet, Lund 1994.
2. Lindeberg S. Maten och folksjukdomarna: ett evolutionsmedicinskt perspektiv. Studentlitteratur (ISBN 91-44-04167-5), Lund 2003.
3. Lindeberg S, Nilsson-Ehle P, Terént A, Vessby B, Scherstén B. Cardiovascular risk factors in a Melanesian population apparently free from stroke and ischaemic heart disease: the Kitava study. J Intern Med.1994; 236:331-40.
4. Lindeberg S, Berntorp E, Nilsson-Ehle P, Terént A, Vessby B. Age relations of cardiovascular risk factors in a traditional Melanesian society: the Kitava Study. Am J Clin Nutr. 1997; 66:845-52.
5. Lindeberg S. Who wants to be normal? Eur Heart J.2005; 26(24):2605-6.
6. Bonita R, Beaglehole R. Cardiovascular disease epidemiology in developing countries: ethics and etiquette. Lancet. 1994; 344(8937):1586-7.
7. Lindeberg S. Cardiovascular disease in the tropics, ethics, and need for action. Lancet. 1995;345(8946):384.
8. Sundborn G, Metcalf PA, Gentles D, Scragg R, DyallL, Black P, Jackson R. Overweight and obesity prevalence among adult Pacific peoples and Europeans in the Diabetes Heart and Health Study (DHAHS) 2002-2003, Auckland New Zealand. N Z Med J. 2010;123(1311):30-42.
9. Jonsson T, Ahren B, Pacini G, Sundler F, Wierup N, Steen S, et al. A Paleolithic diet confers higher insulin sensitivity, lower C-reactive protein and lower blood pressure than a cereal-based diet in domestic pigs. NutrMetab (Lond) 2006; 3:39.
10. Lindeberg S, Jonsson T, Granfeldt Y, Borgstrand E, Soffman J, Sjostrom K, et al. A Palaeolithic diet improves glucose tolerance more than a Mediterranean-like diet in individuals with ischaemic heart disease. Diabetologia 2007; 50:1795-807.
11. Lindeberg S. Food and Western Disease - Health and Nutrition from an Evolutionary Perspective. (ISBN: 978-1-4051-9771-7). Wiley-Blackwell, 2010.
För DiabetologNytt
www red DiabetologNytt
Hypoglykemier skall i första hand behandlas med druvsockertabletter i definierad dos.
Carlson JN, Schunder-Tatzber S, Neilson CJ, et al. EmergMed J Published Online First: [please include Day Month Year] doi:10.1136/ emermed-2015-205637
Syftet med denna metaanalys och översiktsartikel var att finna svaret på hur hypoglykemier som uppstått under insulinbehandling bäst behandlas hos vakna personer. Författarna avsåg att inkludera all tillgänglig relevant vetenskaplig litteratur. Med hjälp av en bibliotekarie sökte de genom tre stora databaser vid två tillfällen.
Nästan 1800 potentiella artiklar identifierades och efter metodisk genomgång återstod fyra (!) arbeten med RCTs eller observationella studier rörande hur hypoglykemier hos insulinbehandlade personer (vuxna eller barn) bör behandlas. Av dessa bedömdes tre studier ha låg evidensgrad och en mycket låg, den huvudsakliga invändningen mot studien var att det rör sig om mycket små studier med 13-41 deltagare. Detta är den församlade världslitteraturen om evidensbaserad behandling av hypoglykemier.
Studierna jämförde effekten av att behandla hypoglykemier med druvsockertabletter eller med andra dietära källor till sockerarter. De produkter som jämfördes i de olika studierna var druvsockertabletter, sackaros, fruktos, mjölk samt olika sockerberedningar som ”Skittles”, ”Mentos” och ”jellybeans”. Ingen av behandlingsmetoderna kunde visas häva hypoglykemin inom 10-15 minuter. I de enskilda studierna sågs ingen större skillnad mellan de olika behandlingsalternativen. Möjligen kunde Brodows et al beskriva en viss tidsskillnad i tid till symtomlindring mellan druvsockertabletter och standardmjölk.
Carlson et al poolade sedan data från samtliga studier och observerade då att det går snabbare att häva hypoglykmiermed druvsockertabletter än med andra sockerkällor. Konklusionen blir därför att druvsockertabletter bör, om det finns tillgängligt, utgöra förstahandsbehandling vid symtomatisk hypoglykemi hos vakna patienter med diabetes.
Kliniska behandlingsråd avseende hypoglykemi Ur ADA Standards of Care 2017 s 53, om Hypoglykemi
ADA rekomenderar att alla personer med risk för hypoglykemier skall tillfrågas om symptomatiska och asymptomatiska hypoglykemier vid varje vårdbesök.
ADA rekomenderar att alla glukosvärden under 70 mg/dl (3,9 mmol/l) skall behandlas med peroral tillförsel av glukos.
Alla personer som riskerar kliniskt signifikanta hypoglykemier (glukosnivåer under 54 mg/dl, dvs 3,0 mmol/l) skall få glukagon förskrivet och att människor omkring dem (omsorgspersonal, skolpersonal och familjemedlemmar) bör veta var det finns och hur det ges.
Definitioner av hypoglykemier i kliniska prövningar, gemensamt förslag av ADA och EASD
ADA och EASD har nu gemensamt enats om ett förslag hur hypoglykemier bör definieras och beskrivas i kliniska prövningar av behandlingar vid diabetes. Syftet är att nå en enhetlig terminologi som möjliggör jämförelser och metaanalyser vid utvärdering av olika behandlingsformer av diabetes. Detta är positivt då det rått viss begreppsförvirring. Rekommendationerna publiceras samtidigt (januari 2017) i Diabetologia och Diabetes Care.
Följande terminologi föreslås:
Level 1: “Glucose alert value” 3,9 mmol/l (70 mg/dl) eller lägre. Detta måste inte rapporteras i kliniska studier/prövningar.
Level 2: ”serious, clinically important hypoglycemia” är 3,0 mmol/l (54 mg/dl) eller lägre. Föreslagna termer för rapportering av dessa hypoglykemier är “serious,”“clinicallyimportant,”“major,” eller “clinically significant.”
Level 3: “Severe hypoglycemia” (allvarlig hypoglykemi som definierat av ADA) innebär allvarlig kognitiv påverkan med behov av hjälp av annan person.
Dessa glukosnivåer kan uppmätas med hjälp av SMBG, CGM (då påvisat under 20 minuter) eller blodprov via laboratorium.
Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/l (54 mg/dl) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. The International Hypoglycaemia Study Group Diabetologia(2017) 60: 377. doi:10.1007/s00125-016-4168-0
Frida Sundberg 
Överläkare,  med dr
Drottning Silvias Barnsjukhus, Göteborg
I världen blir diabetes allt mer vanligt men i Sverige har ökningen planat ut. En stor anledning är att man blivit bättre på att testa personer i riskgrupper.
– Genom att upptäcka vilka som riskerar att få diabetes typ 2 tidigt har vi möjlighet att få dem att ändra livsstil, säger professor Kerstin Brismar.
Antalet vuxna med diabetes har i världen ökat från 108 miljoner år 1980 till 422 miljoner 2014. Även om man tar hänsyn till befolkningsökningen så är det en fördubbling. Enligt WHO:s hälsorapport för 2016 har cirka 8,5 procent av världens vuxna befolkning nu diabetes, de allra flesta typ 2.
Diabetes typ 2 är, till skillnad mot typ 1, livsstilsrelaterad. Forskning visar att övervikt i kombination med anlag ofta ligger bakom att sjukdomen bryter ut. Vid typ 2 räcker inte mängden insulin till kroppens behov. Diabetes typ 1 är istället en autoimmun sjukdom där kroppens egna produktion av insulin i princip upphört.
I Sverige har runt fem procent av befolkningen diabetes. Av dessa utgör de med typ 2, 85 till 90 procent. Jämfört med andra länder har Sverige en mycket liten ökning av sjukdomen.
– Läkare på vårdcentraler runt om i landet har blivit bättre på att ta blodprov på dem som man anser höra till riskgruppen, säger Stefan Jansson, läkare och ledamot i Nationella Programrådet för diabetes.
Den lilla ökning som vi kan se, menar han, beror på att sjukdomen är vanligare hos äldre, det flesta insjuknar efter 60 års ålder, och vi har en befolkning som lever allt längre med sin sjukdom. Samtidigt är prognosen att en av tre till fyra har diabetes utan att veta om det.
Att upptäcka sjukdomen på tidigt stadium, eller till och med innan den bryter ut, kan vara avgörande för att undvika följdsjukdomar, men också dödlighet.
"Upptäcker man anlagen tidigt ökar också möjligheten att stoppa den. Vi har sett att chanserna för att inte utveckla diabetes typ 2 genom att förändra livsstil är stor" säger professor Kerstin Brismar. Foto: Claudio Bresciani/TT
Under våren 2017 påbörjar Kerstin Brismar, professor i diabetesforskning vid Karolinska institutet, en studie där människor i riskgruppen för diabetes typ 2 screenas för att upptäcka om de eventuellt har anlag för sjudomen.
Screeningen, som sker genom ett frågeformulär och ett blodprov, ger information om insulinresistens (vilket innebär ökat insulinbehov) och mycket hög risk att utveckla typ 2 diabetes och därmed möjlighet att förebygga sjukdomen innan den ger några symptom. Den som löper risk att utveckla diabetes typ 2 har ofta släktingar med diabetes, och/eller högt blodtryck, bukfetma, samt lever ett stressigt och inte helt igenom hälsosamt liv.
– Upptäcker man anlagen tidigt ökar också möjligheten att stoppa den. Vi har sett att chanserna för att inte utveckla diabetes typ 2 genom att förändra livsstil är stor, säger Kerstin Brismar.
Ökad vardagsmotion, omläggning av kosten och rökstopp är tre viktiga faktorer. Att stressa mindre är också viktigt för att förebygga diabetes. Enligt Kerstin Brismar behöver förändringen inte vara så dramatisk.
– Den som lyckas gå ner fem kilo och som rör på sig mer har mycket att hämta.
Kostnaden för diabetes är i Sverige, sedan 2005, cirka elva miljarder kronor per år. Kerstin Brismar hoppas att man i framtiden ska ha möjlighet att screena alla inom riskgruppen.
– Det är ingen idé att screena hela befolkningen, det skulle kosta mer än vad det skulle ge, men om man undersöker riskgrupperna har man mycket att vinna.
Prognosen har fördubblats på bara några år, det är mycket oroväckande
I hela världen uppskattar man att nästan hälften av de med diabetes lever utan konstaterad diagnos. Och man tror att sjukdomen kommer att fortsätta öka, som mest i länder i Afrika och sydöstra Asien. Enligt International Diabetes Federation kan antalet människor i världen med diabetes år 2040 vara 642 miljoner vilket innebär stora kostnader för medicin och vård.
– Prognosen har fördubblats på bara några år, det är mycket oroväckande, säger Kerstin Brismar.
I Kina levde runt en procent med diabetes på 1980-talet, i dag är motsvarande siffra 12 procent. Även i Indien och i många länder i Afrika är ökningen stor. Enligt Kerstin Brismar beror det till stor del på förändrad livstil. Att många i dessa länder har fått det bättre, de äter mer västerländsk kost och rör på sig mindre.
I flera länder försöker man påverka utvecklingen med information om riskfaktorer för diabetes särskilt betydelsen av stort intag av läsk, söta drycker i unga år.
– I Kina jobbar man nu nationellt med informationskampanjer om vikten av att äta bra. Men det är också viktigt att på nationell nivå identifiera riskpatienter, säger Kerstin Brismar.
– Förutom bra kostvanor är det även viktigt att ge möjlighet till fysiskt aktivitet I vissa skolor i Kalifornien, USA, har man idrott i skolan minst 30 minuter per dag, det borde fler tar efter, tillägger Kerstin Brismar.
Svd 170105
Hälsoprofessorn: LCHF livsfarligt för den orörlige
Mindre portioner, medelhavskost och vardagsmotion. De kostråd som livsstilsprofessorn Mai-Lis Hellénius förespråkar utlovar inga mirakel och är därför inga storsäljare.
Du kan inte äta hur mycket bacon och animaliska fetter som helst – om du är stillasittande, menar Maj-Lis Hellénius som är överläkare vid Livsstilsmottagningen på Hjärtkliniken på Karolinska universitetssjukhuset.
Hon är professorn som kämpar i motvind. För av någon anledning får de allmänna kostråd som Mai-Lis Hellénius förespråkar inte samma uppmärksamhet som dieterna LCHF (lågkolhydratkost, förkortning av engelska low carb, high fat) eller 5:2 (periodisk fasta). Hon pratar om balans. Om vikten av omättade fetter. Om vardagsmotion och om att äta mer grönt, mindre kött och framför allt mindre portioner.
Nu drivs ju inte professor Hellénius, som också är överläkare vid Livsstilsmottagningen på Hjärtkliniken på Karolinska universitetssjukhuset, av att sälja kostråd.
Drivkraften är att patienterna ska bli färre och friskare. Inte så kontroversiellt kan tyckas, men det finns de som har varit arga på henne. Framför allt för att hon kritiserat LCHF-dieten, som rekommenderar få kolhydrater men mycket fett, för att innehålla för mycket mättade fetter.
Inte farligt alls, säger förespråkarna.
Livsfarligt, säger Mai-Lis Hellénius.
– Sedan finns det ju flera olika varianter av LCHF. Alla gör på sitt vis. Men det lättsålda med dieten som många gick igång på var ju att man kunde äta hur mycket bacon och animaliska fetter som helst.
Hon påpekar att LCHF, där man tar bort en del kolhydrater inte alls behöver vara fel. Men, tillägger hon, det viktigaste är att röra på sig.
Egentligen pratar Mai-Lis Hellénius lika mycket om vardagsmotion som om kost, men det får inte lika uppmärksamhet – och framför allt väcker det inga känslor.
– Så fort man pratar om mat och kost så blir det upprört och känslosamt. Som läkare och forskare är det viktigt att inte ta åt sig. Jag ser mig som budbärare av de kostråd som är sprungna ur den samlade vetenskapen. Jag, och andra läkare, har blivit anklagade för att vara köpta av sockerindustrin, det är vi inte. Det finns ingen dold agenda.
Fixeringen vid dieter och kilon leder till märkligt förhållande till kosten, tycker Maj-Lis Hellénius: ”Mat är ju lust”. Foto: Malin Hoelstad
Det är bättre att vara lite rund och rörlig än smal och stillasittande.
När vi pratar om att hälften av svenskarna går, eller har gått, på någon diet, suckar Mai-Lis Hellénius. Det är sällan de som går på en diet, eller bantar som man sa förr, verkligen behöver det.
– Vikten är ingen bra måttstock för hälsa eller ohälsa. Det handlar istället om blodtryck, blodfetter och blodsocker. Det är bättre att vara lite rund och rörlig än smal och stillasittande, säger hon och tillägger:
– Det handlar också om var fettet på kroppen sitter.
Det är bukfettet som är det farliga, och om man är överviktig på riktigt. Hon menar att de kostråd som hon och hennes kollegor förespråkar inte är så svåra att följa men att de som följer dem snarare kan se framemot ett hälsosamt liv, än snabb viktnedgång. Fixeringen vid att äta, och inte äta, vid kilon och dieter tycker hon leder till ett märkligt förhållande till mat.
– Mat är ju lust. Det ska vara trevligt att äta.
Mai-Lis Hellénius själv är liten och smal. Det har hon alltid varit. Hon lever som hon lär. Frukosten brukar bestå av havregrynsgröt, bär, minimjölk, rågmacka med grönsaker och ost. I övrigt äter hon i stort sätt gammeldags medelhavsmat.
Efter halva intervjun ställer hon sig upp.
– Nu har jag suttit tillräckligt. Det är det stora problemet. Vi äter för mycket och förbrukar inte kalorierna.
Olika typer av kosthållning
Fet fisk, grönsaker, frukt, nötter och olivolja är viktiga ingredienser i det som kallas medelhavskost. Även yoghurt och ost rekommenderas. Det är inte heller fel att dricka något glas rött vin. De kolhydrater som man äter är till stor del baljväxter det vill säga linser, bönor och ärtor.
Det finns många varianter av LCHF, som är en förkortning av low carb, high fat. I princip handlar det om att äta mindre kolhydrater och mer fett. LCHF har varit omdiskuterat men nu rekommenderas ofta lågkolhydratkost till de med övervikt och diabetes typ 2. Vill man äta enligt LCHF väljer man kött, fisk, ägg, naturligt fett samt grönsaker som växer ovan jord. Socker och stärkelserik mat som pasta, bröd, ris, potatis bör man undvika.
Kallas också periodiska fasta och innebär att man två dagar i veckan endast äter 500 kalorier och de övriga dagarna som vanligt. En annan variant är 16:8 som är en korttidsfasta där man, under ett dygn, äter under åtta timmar, inte hela tiden, och fastar under 16 timmar. Man behöver inte fasta varje dag enligt 16:8 men minst tre dagar rekommenderas.
Forks over knives
Amerikansk dokumentärfilm som kom 2011 där en växtbaserad kost utan socker förespråkas. Man bör heller inte äta förädlad mat eller olja.
Svd 170105
www red DiabetologNytt
In the January 2017 issue of Diabetes Care, the International Hypoglycaemia Study Group published a recommendation that glucose levels lower than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) be documented in clinical trials of glucose-lowering diabetes drugs.1 The group consists of experts from numerous international and US institutions, including Washington University, the University of Virginia, and the University of Minnesota.
“Hypoglycemia is perhaps one of the most important barriers to glycemic control in patients with diabetes, as hypoglycemic episodes can not only limit the ability to obtain the glycemic target, but they may also result in harm to the patient,” Kevin M. Pantalone, DO, staff endocrinologist and director of clinical research at the Cleveland Clinic in Ohio, told Endocrinology Advisor. “
It would thus be very important to recognize the frequency of hypoglycemia in a standardized manner when conducting clinical trials, particularly when evaluating the efficacy and safety of antidiabetic therapies.”
The American Diabetes Association (ADA) previously defined hypoglycemia as any episode of abnormally low glucose that could result in harm to an individual.2 It had not been defined numerically because glycemic “thresholds for responses to hypoglycemia vary, not only among individuals with diabetes but also in the same individual with diabetes as a function of their HbA1c levels and hypoglycemic experience,” wrote the authors of the new paper.
During intensive glycemic treatment, for example, an increased frequency of iatrogenic hypoglycemia can cause the glycemic threshold for hypoglycemia and related glucose counterregulatory responses to shift to lower glucose concentrations.
Despite such variability, the study group emphasized the importance of identifying a specific glucose concentration indicative of a level of hypoglycemia that clearly presents the risk for harm and thus should be avoided.
Incidence of Hospitalization for Hypoglycemia Decreased in Type 1 Diabetes
Hypoglycemia in Hospitalized Patients Hikes Mortality Risk
“Increasingly in our discussions, our group felt that the diabetes community was failing to appreciate the potentially serious consequences of glucose levels, which were not considered ‘severe'—meaning needing the help of another person to recover—and which were not captured systematically in clinical studies,” co-author Simon Heller, MD, a professor of clinical diabetes at the University of Sheffield in the UK, said in an interview.
Additionally, the use of different classification systems by various groups such as pharmaceutical companies has led to difficulty in comparing treatments.
“We feel that if the diabetes community can agree on a glucose level that captures this information, we can both calculate the clinical risk to patients and more effectively compare treatment approaches that aim to reduce rates of hypoglycemia. This would be an important advance,” said Dr Heller.
Before they settled on the 3.0-mmol/L level, the group initially considered glucose levels of <3.0 mmol/L (<54 mg/dL) and <2.8 mmol/L (<50 mg/dL), as detected by self-monitoring, continuous glucose monitoring, or laboratory measurement. Both levels have been found to lead to impairments in glucose counterregulation and patients' awareness of hypoglycemia.3These impairments represent “the core components of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes” and may be reversed by avoiding such glucose levels, according to the current paper.
Previous findings have also shown that patients with type 1 diabetes who failed to recognize their hypoglycemia at a level of <3.0 mmol/L (<54 mg/dL) had a 4-fold increase in the risk for severe hypoglycemia, and both the 2.8 mmol/L and the 3.0 mmol/L levels have been linked with mortality in several different patient groups.4-6 For example, a post-hoc analysis of results from the Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) trial, which was reported in the New England Journal of Medicine in 2012, revealed that moderate hypoglycemia (defined as a value between 2.3-3.9 mmol/L) was associated with a 40% increase in the risk for death among patients in hospital intensive care units.6
“The glucose concentration suggested by the study group to be used for reporting hypoglycemia in clinical trials appears appropriate, as it is a distinctly low level that generally does not occur under physiological conditions in individuals without diabetes,” noted Dr Pantalone. While there are patients who may feel the symptoms of hypoglycemia at higher concentrations, this observation is highly variable and would be difficult to define and capture in clinical trials. “In clinical practice we alert the patients as to what glucose concentrations are considered low, but also educate them that they may feel symptoms of hypoglycemia at higher values, and that those episodes should be recorded, considered hypoglycemia, and treated accordingly.”
The study group persuaded both the ADA and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) of the importance of this issue, as reflected by the issuance of this new recommendation as a joint statement by both organizations. The group has also presented their case to the US Food and Drug Administration (FDA) and hopes that the agency, the Europeans Medicines Agency, and “perhaps other regulatory bodies and others in the industry will now agree to adopt the same classification of hypoglycemia to be required in clinical trials,” said Dr Heller.
International Hypoglycaemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2017;40(1):155-157. doi:10.2337/dc16-2215.Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care. 2013;36:1384–1395.Cryer PE. Mechanisms of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N Engl J Med. 2013;369:362–372.Cranston I, Lomas J, Maran A, Macdonald I, Amiel SA. Restoration of hypoglycemia awareness in patients with long-duration insulin-dependent diabetes. Lancet. 1994;344:283-287.Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ. 2010;340:b4909.Finfer S, Liu B, Chittock DR, et al., NICE-SUGAR Study Investigators. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012;367:1108–1118.
www red DiabetologNytt
The American College of Physicians has recommended metformin as first-line therapy for type 2 diabetes and advises consideration of four class options for oral pharmacologic treatment if a second agent is required.
Amir Qaseem, MD, head of the ACP Clinical Guidelines Committee, and colleagues published the new recommendations online January 3 in the Annals of Internal Medicine. The American Academy of Family Physicians has endorsed the guidelines.
The recommendations on oral medications for type 2 diabetes updates the group's 2012 guideline. Since 2002, the US Food and Drug Administration (FDA) has loosened previous restrictions on metformin use, and new information has become available about the sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) and dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor classes. Sulfonylureas and thiazolidinediones are also addressed, but are less favored as second-line options.
"A lot has changed in 4 years. It's an evolving story right now," ACP President Nitin S. Damle MD, told Medscape Medical News.
Although the document essentially reflects the approach many clinicians are already taking to treat type 2 diabetes, it does add reinforcement regarding expanded use of metformin and also clearly lays out the pros and cons of each of the various second-line agents.
However, as with the 2012 guideline, the new recommendations only addresses oral agents, so they do not include insulin or glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1RAs).
In addition, because it is based on a systematic review of comparative effectiveness research, it also does not include data from the recent cardiovascular outcomes trials mandated by the US Food and Drug Administration in 2008 for new diabetes drugs. Those trials were designed to assess cardiovascular safety rather than comparative effectiveness, Dr. Damle explained.
Of the studies that were included, one limitation is that "study lengths generally were 1 year or less, whereas diabetes is a chronic, progressive disease requiring lifelong treatment," write Griffin P. Rodgers, MD, director of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, and Judith E. Fradkin, MD, director of the institute's Division of Diabetes, Endocrinology, and Metabolic Diseases, Bethesda, Maryland, in an accompanying editorial.
Thus, Dr Fradkin and Dr Rodgers note, the evidence provided in the ACP document is strongest for intermediate outcomes (eg, hemoglobin A1c, weight, and blood pressure) and for harms (eg, hypoglycemia, heart failure, and gastrointestinal adverse effects): "The information on intermediate outcomes and harms is presented clearly and may help inform shared decision making," they write.
Wider Metformin Use Urged
The recommendation to use metformin as first-line treatment for type 2 diabetes in conjunction with lifestyle modification was graded as strong, based on moderate-quality evidence. Overall, metformin is effective in reducing blood glucose levels, is associated with weight loss and fewer hypoglycemic episodes, and is less expensive than other diabetes medications.
In April 2016, the FDA loosened its previous restrictions on the use of metformin in patients with moderate chronic kidney disease (estimated glomerular filtration rate, 30-60 mL/minute per 1.73 m2), based on data showing that those individuals are not at significantly elevated risk for lactic acidosis. Now, the contraindication remains only for those with severe chronic kidney disease (<30 mL/minute per 1.73 m2).
The editorialists note that despite longstanding recommendations from ACP and other organizations to use metformin as first-line treatment for type 2 diabetes, one study found that among insured patients, only about half were using metformin during 2003 to 2013, and its use rose only slightly during that time.
Concern about lactic acidosis likely played a role in the underuse. "The change in the metformin contraindication to an estimated glomerular filtration rate of 30 mL/min/1.73 m2 or less will expand metformin access to many patients with chronic kidney disease who may benefit," Dr Fradkin and Dr Rodgers write.
Dr. Damle said, "Metformin has been standard of care for over a decade.... I don't think there's much question about that, but it may need to be adopted more than it already is."
Indeed, a separate paper also published January 3 in the Annals highlights the benefits of metformin specifically in patients with type 2 diabetes and other conditions that had previously been considered contraindications for metformin use, including chronic kidney and liver disease with hepatic impairment and congestive heart failure.
Moreover, whereas there are fewer contraindications to metformin now, a few still remain, including decreased tissue perfusion, hemodynamic instability, advanced liver disease, and acute unstable congestive heart failure.
Second-Line Oral Therapy: SGLT2s and DPP-4s Favored
The second recommendation, to consider adding a sulfonylurea, a thiazolidinedione, an SGLT2 inhibitor, or a DPP-4 inhibitor to metformin to improve glycemic control when a second oral therapy is deemed necessary, was graded as "weak," with moderate-quality evidence.
ACP recommends "that clinicians and patients select among medications after discussing benefits, adverse effects, and costs." A table is provided that lists expected benefits, harms, and clinical considerations for each of the oral drug classes, and a second table focuses on comparative efficacy, adverse effects, and costs for add-on therapies to metformin.
Sulfonylureas, although inexpensive and used for many years, are associated with increased risk for hypoglycemia and weight gain.
The evidence also does not include information on switching from sulfonylureas to other second-line agents, but for patients who are currently receiving them and achieving good glycemic control without adverse effects, "keeping them on this drug may be reasonable."
The SGLT2 inhibitors are favored over sulfonylureas as an add-on to metformin therapy in terms of cardiovascular disease (CVD) mortality, hemoglobin A1c levels, weight, systolic blood pressure, and heart rate, and are favored over DPP-4 inhibitors as an add-on to metformin therapy in terms of weight and systolic blood pressure. However, the SGLT2 inhibitors are also associated with an increased risk for genital mycotic infections.
The DPP-4 inhibitors are favored over sulfonylureas for long-term all-cause mortality, long-term CVD mortality, and CVD morbidity; over the thiazolidinedione pioglitazone for short-term CVD morbidity; and over sulfonylureas or other thiazolidinediones because of less weight gain.
On the down side, the FDA has warned that the DPP-4 inhibitors saxagliptin and alogliptin may increase the risk for heart failure, especially in patients who already have heart or kidney disease.
Dr. Damle told Medscape Medical News, "Use of SGLT-2 inhibitors is favored as second-line therapy in terms of...cardiovascular mortality, weight loss, and systolic blood pressure. I think this will reinforce to practicing internists to use them more, probably even a little more frequently than DPP-4 inhibitors."
He continued, "I think this will reaffirm what people are doing in practice, but perhaps not doing as widely as needed to bring A1c under tight control for patients in whom tight control is appropriate."
However, he also said that the difference between SGLT2 inhibitors and DPP-4 inhibitors combined with metformin is "more than marginal but still not so compelling that we need to recommend one over the other. I think the choice of DPP4 or SGLT2 will be very individual, and somewhat experienced-based."
In addition, he noted that for both classes, "The results are not so impressive that costs should not be a consideration.... So you will have to weigh the costs vs benefits of some of these expensive drugs such as SGLT2is and DPP4is."
Looking Ahead
Dr Fradkin and Dr Rodgers point out that although pills are generally preferred over injections, the use of insulin and injectable GLP-1RAs is increasing, facilitated by newer pen devices and once-weekly and combined formulations. "Patients therefore should be offered the full range of options for therapy," they advise.
Indeed, Dr Damle said ACP may decide to include injectables in its next guidelines, although of course that would mean getting into all the different insulin regimens. "We want to use as many oral agents as possible to maximize efficacy before going to injectable form."
To address the lack of long-term, head-to-head comparator studies needed to inform treatment guidelines, the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases has launched the Glycemia Reduction Approaches in Diabetes: A Comparative Effectiveness (GRADE) study, which compares the four commonly prescribed drug classes added with metformin.
The primary outcome is relative effectiveness in maintaining glycemic control over time, but the study will also assess effects on weight, cardiovascular risk factors, microvascular complications, cognitive function, safety, adverse effects, tolerability, quality of life, and cost. Patient-specific phenotypic, physiologic, and genotypic differences will also be explored.
In addition, Dr Fradkin and Dr Rodgers write, "Because [type 2 diabetes] is a progressive disease with worsening metabolic control, requiring additional glucose-lowering therapies over time, an important strength of the GRADE Study is the planned average 4- to 5-year follow-up of participants and its standardized approach to treatment intensification."
The guidelines were funded by the ACP. 
Ann Intern Med. Published online January 3, 2017. 
Läs hela artikeln i sin helhet utan lösenord
Läs editorial i sin helhet utan lösenord
www red DiabetologNytt
As our world becomes more interconnected, so do our medical devices: we are connecting devices such as insulin pumps and glucose meters to apps, some of which also have cloud connectivity, enabling patients to share their health data with caregivers and loved ones. But this increased interconnectivity comes with vulnerability to cybersecurity threats.
The FDA published its final guidance on the postmarket management of cybersecurity in medical devices last week 30 pages.
The recommendations apply to medical devices that use software, including programmable logic and software that is regulated as a medical device, including mobile medical apps. The document follows the agency’s final guidance on premarket cybersecurity for medical devices issued in 2014.
"Because cybersecurity risks to medical devices are continually evolving, it is not possible to completely mitigate risks through premarket controls alone,” the FDA said in the guidance. “Therefore, it is essential that manufacturers implement comprehensive cybersecurity risk management programs and documentation consistent with the Quality System Regulation (21 CFR part 820).” A postmarket cybersecurity program would include the following, the FDA said:
Monitoring cybersecurity information sources that can help devicemakers identify and detect cybersecurity vulnerabilities and risk Maintaining software life-cycle processes that include:The monitoring of third-party software components for new vulnerabilitiesDesign verification and validation for software updates and patches that are used to address vulnerabilities
Using threat modeling to determine how to maintain the safety and essential performance of a deviceDeploying mitigations that deal with cybersecurity vulnerabilities early and before they are exploited.
A key recommendation is devicemakers’ participation in information sharing analysis organizations, which gather and evaluate information to improve understanding of cybersecurity risks and disseminate that knowledge to help stakeholders identify, prevent, mitigate or recover from threats.
The FDA makes a distinction between controlled and uncontrolled risk: the former refers to the presence of a sufficiently low and acceptable residual risk of patient harm due to a vulnerability, while the latter refers to an unacceptable residual risk of patient harm because of inadequate risk mitigations. In the case of uncontrolled risk, the FDA recommends additional remediation, while the agency will not enforce reporting of device enhancements, such as updates or patches, that address vulnerabilities associated with controlled risk.
“Today’s postmarket guidance recognizes today’s reality—cybersecurity threats are real, ever-present, and continuously changing,” said Dr. Suzanne Schwartz, associate director for science and strategic partnerships at the FDA’s Center for Devices and Radiological Health, in a blog post.
Framework for Improving Critical Infrastructure Cybersecurity, National Institute of Standards and Technology
In addition, it is paramount for manufacturers and stakeholders across the entire ecosystem to consider applying the National Institute of Standards and Technology’s (NIST) core principles for improving critical infrastructure cybersecurity: to identify, protect, detect, respond and recover. It is only through application of these guiding principles, executed alongside best practices such as coordinated vulnerability disclosure, that will allow us all to navigate this uncharted territory of evolving risks to device security.
“In fact, hospital networks experience constant attempts of intrusion and attack, which can pose a threat to patient safety. And as hackers become more sophisticated, these cybersecurity risks will evolve.”
från Hans Jönsson
www red DiabetologNytt
Äntligen startar International Diabetes Closed Loop trial, iDCL. Största studien med ett closed loop system hittills. NIH, National Insitutes of Health (en amerikansk myndighet), har gjort något ovanligt och stödjer studien med 15 miljoner dollar. Otroligt (se här den något byråkratiska texten 1). Studien är ordentligt försenad, av oklar anledning, men startar nu på tio platser varav tre i Europa, dock inte i Sverige (2).
Det som är lite intressant och annorlunda är att studien inte i första hand görs av ett medicinteknikföretag med hårdvara utan University of Virginia (UVA), de som står bakom algoritmen som styr insulindoseringen.
Lite bakgrund. Boris Kovatchev är professor vid UVA och kommer precis som Ed Damiano från en bakgrund inom matematik (3). Boris började tidigt fokusera på diabetes, omkring 1996, med anledning av att hans far hade diabetes. Ungefär samtidigt som Ed Damiano, 2005, insåg Boris att det är möjligt att skapa ett slutet system med en insulinpump och CGM, med en adaptiv, ”intelligent” programvara som är själva navet i systemet. Boris har tillsammans med ett par personer till skapat bolaget TypeZero, för att kommersialisera algoritmen och systemet. Till skillnad från ett flertal andra bolag har UVA och Boris fått stor publicitet och åtföljts med stor nyfikenhet i många år, inte minst av skälet att deras algoritm, DiAs (Diabetes Assistant), är den överlägset mest använda i studier. Till dags dato har 28 studier använt DiA. I studien används ett par olika pumpar (se nedan), Dexcom G5 och UVA´s algoritm i en smartphone.
Studien är totalt tänkt att pågå i 2,5 år, men den är uppdelad på minst två perioder. Första delen med 240 personer avses pågå ett halvår och testa automatiskt basal men bolus manuellt, i princip likt Medtronic 670G och Animas HHM. De säger att de, om detta går enligt plan, går till FDA för godkännande av första versionen av systemet.
Planen är bland annat att hålla blodsockret mellan 6,1-6,7 mmol nattetid, spännande. Under minst sex månader efter detta kommer 180 av de 240 personerna fortsätta och avsikten är då att testa helt automatiskt system. Med detta upplägg kan de troligen testa med de nya snabbare insulinen som kommer, otroligt bra i sådana fall (nu gissar jag).
Det intressanta med att försöken utförs av de bakom mjukvaran är att de kan testa flera insulinpumpar. Jag har haft direktkontakt med både UVA och TypeZero och de berättade att de pumpar som är tänkt att testas är Tandem t:slim (rätt nya i USA men tagit en del marknadsandelar, snygg med touchskärm) och Roche´s pump. Cellnovo´s trådlösa (om man vill, kan alternera och använda med slang), vattentäta pump (4) har sagts vara med i studien också, jag har inte fått svar på om detta gäller fortsatt och fick senast idag svar av Cellnovo själva att ”planen är att delta i iDCL”. Men, det spännande här är alltså att pumpen i detta avseende är sekundär. Dvs, det viktigaste är att testa algoritmen och går detta försök enligt plan kommer med andra ord FDA få ansökningar om godkännande av flera closed loop system, fortsatt hybrider.
Senaste artikeln om iDCL från 10 november, efter detta har alltså lite mer hänt och det startar nu 5. Detta klipp på två minuter med den fantastiska Boris delade jag för ett år sedan på min Facebook 6. Om Boris från Amerikanska Diabetesförbundet 7 och UVA 8.
Dessa hjälpmedel kommer göra enormt mycket. De är dock inget botemedel. De är inte här imorgon och sjukdomens alla bestyr likt idag måste skötas ett bra tag till, men det närmar sig.
Framtidens diabetesvård är snart här. Håll ut.
Life Expectancy for Type 1 Diabetes
New study shows recent improvement in years of life lost.
With minimal studies to evaluate the impact of type 1 diabetes on life expectancy, studies have been developed to retrospectively look at the effects of diabetes on mortality.
Diabetes was also compared to other disease states and causes that had an influence on years of life lost (YLL). The YLL of patients with type 1 diabetes and patients with other disease states were compared to those of the general healthy population.
This autoimmune disorder accounts for 10% of all Americans diagnosed with diabetes, and the ability to prevent the development of type 1 diabetes is minimal. Causes have been linked to genetics, and viral infections such as mumps, rubella, cytomegalovirus, measles, influenza, encephalitis, polio, or Epstein-Barr virus.
In a study conducted on Australians with type 1 diabetes between the years of 1997 and 2010, researchers looked at the estimated YLL of the type 1 diabetic patients compared to the general public. Researchers used the Chiang method to estimate life expectancy and Arriaga’s method to estimate the impact of age-specific and cause-specific mortalities.
Results showed no disparity in terms of YLL from type 1 diabetes in women vs. men. When the YLL was organized into two groups, 1997-2003 and 2004-2010, the 2004-2010 groups showed improvement in life expectancies of 1.9 years in men and 1.5 years in women. Overall, over the time period of the study, patients with type 1 diabetes had a life expectancy of 12.2 years less than the general population.
The majority of the YLL was attributed to endocrine and metabolic diseases that occurred between the ages of 10-39, and circulatory diseases that occurred after the age of 40.
Medical advances over the years may account for the YLL improvement seen in the 2004-2010 groups versus the 1997-2003 groups. New guidelines have also changed the treatment of type 1 diabetes in kids.In a 2007 article, pediatric diabetologists expressed the belief that the gold standard of treatment for children with type 1 diabetes is intensified insulin therapy.
Intensified therapy regimens include short‐acting insulin before main meals, and intermediate/long‐acting insulin one to three times daily for basal insulin coverage. Previously, the standard of care in children with diabetes included a two-injection therapy, but with the change to an intensified therapy studies have shown positive impacts.
While the YLL has improved over time, the incidence of childhood type 1 diabetes has increased worldwide. Diagnosis of diabetes in the 19th century was uncommon. However, increased access to urine samples resulted in an increase in the frequency of patients being diagnosed with the disease. In addition, there have been speculations that loss of protective factors contributed to the rising incidence of patients who have the disease
Overall, a better understanding of how to live with the disease may have attributed to the improvements through the years. This includes a better understanding of the exercise, nutrition, and medications involved. Even though the contributing factors of type 1 diabetes and type 2 diabetes may be different, there are many parallels between the two.
Investigational approaches such as inhalation insulin and islet cell transplantation have so far been discouraging and are not used in child populations. However, better understanding of the molecular, medical, and psychosocial mechanisms involved with type 1 diabetes will lead to continuous improvement in type 1 diabetes treatment. As methods are investigated to help preserve beta islet cells, better management of the disease state is possible. Research is focused on regenerating human beta cells, targeting the autoimmune response to prevent type 1 diabetes, and identifying type 1 diabetes before beta cell loss.
Practice Pearls:
Years lost from type 1 diabetes has improved about 1.5-1.9 from 2003 until 2010.T
he life expectancy for type 1 diabetes has increased, as has the incidence of patients being diagnosed.Advancements in medication, exercise, nutrition, and overall understanding helps manage the disease state.
The Rise of Childhood Type 1 Diabetes in the 20th Century. Diabetes. 2002;51(12):3353.
Huo L, Harding JL, Peeters A, Shaw JE, Magliano DJ. Life expectancy of type 1 diabetic patients during 1997-2010: a national Australian registry-based cohort study. Diabetologia. 2016;
www red DiabetologNytt