Nationellt Vårdprogram för Diabetes NPR och Sveriges Kommuner och landsting SKL har fått in en del synpunkter efter första remiss-rundan. Efteråt har det framtagits en uppdaterad ny version. Denna skickas nu ut till alla landsting och Socialstyrelsen, TLV etc.

Dokumentet är uppdelat på avsnittet kring barn-ungdomar respektive vuxna, insulinpump respektive kontinuerlig glukosmätning.

Se mot slutet i dokumenten nedtill speciellt avsnittet kring

Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser av behandling med insulinpump och kontinuerlig glukosmätning (CGM och FGM)

Kontaktperson för dokumentet är överläkare Katarina Eeg-Olofsson, Diabetescentrum SU Sahlgrenska, Göteborg som sitter med i arbetsgruppen kring NPR

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

REMISSVERSION 160316

Nationellt vårdprogram för behandling med insulinpump och för användning av kontinuerlig glukosmätning för barn och ungdomar med typ 1-diabetes

Svenska Barnläkarföreningens delförening för endokrinologi och diabetes tog 2015 fram förslag på riktlinjer för användning av insulinpump och kontinuerlig glukosmätning med CGM (continuous glucose monitoring) för barn och ungdomar med typ 1-diabetes. Detta nationella vårdprogram från programrådet för diabetes utgår från dessa och syftet är att förbättra och underlätta glukoskontrollen för fler barn och ungdomar med typ 1-diabetes och att bidra till ökad jämlikhet i diabetesvården. Barnläkarföreningen håller på att arbeta fram en ny riktlinje som även inkluderar indikationer för FGM (flash glucose monitoring).

Introduktion

God glykemisk kontroll (dvs närmast normaliserade glukosnivåer) redan från debuten av typ 1-diabetes (T1DM) är den viktigaste påverkbara faktorn för att minimera risken för diabeteskomplikationer (1). De glukosnivåer (mätt som HbA1c) som barnet når redan tidigt under sjukdomsförloppet (de första 3-15 månaderna efter diagnos) och i ung ålder tenderar att följa barnet upp i vuxen ålder (2,3) och påverka förekomsten av komplikationssjukdomar i vuxen ålder (2). Pubertetsåren innebär ökade svårigheter att nå god glykemisk kontroll (3) och en acceleration av komplikationsutvecklingen (4). Dagens insulinbehandling vid T1DM hos barn och ungdomar syftar till normalisering av glukosnivåerna, dvs undvikande av såväl hyperglykemi, hypoglykemi samt onormalt hög glukosvariabilitet.

Utöver de klassiska mikro- och makrovaskulära komplikationer till T1DM som drabbar patienter i alla åldrar ökar medvetenheten om de cerebrala komplikationer som kan drabba framförallt barn som får diabetes i förskolåldern (5,6) vilket ytterligare understryker behovet av normalisering av glukosnivåerna under barnaåren. Mekanismerna för detta är ännu inte klarlagda, men såväl för höga (7) som för låga blodsocker (8,9), var för sig eller i kombination, anses vara bidragande orsaker (10,11). Såväl för högt som för lågt blodsocker påverkar kognition och inlärning för stunden. Detta kan på sikt ha allvarliga sociala konsekvenser för barn och ungdomar då skolgång och annan inlärning kan bli lidande (12). För lågt blodsocker kan dessutom medföra risk för kramper och medvetslöshet.

Det är diabetesteamets uppgift att tillsammans med barnet/ungdomen och dess familj individanpassa insulinbehandlingen. I detta uppdrag ingår att tillsammans med familjen välja den metod för tillförsel av insulin som ger barnet bästa möjliga hälsa på kort och lång sikt. För- och nackdelar med de två metoder (multipla injektioner alternativt insulinpump) som finns tillgängliga för insulinbehandling skall diskuteras med varje enskild familj och den metod och lämpliga hjälpmedel som passar det individuella barnet bäst skall väljas i samförstånd mellan familj samt behandlande läkare och diabetesteam.

Oavsett vilken metod som väljs för insulintillförsel till det individuella barnet i dagligt bruk måste familjen behärska insulinbehandling med injektioner i händelse av problem med insulinpumpen. Alla familjer där barnet använder insulinpump skall kunna mäta och utvärdera B-ketoner samt kunna vidta korrekta åtgärder vid ketonemi.

Monitorering av glukosnivåerna är nödvändigt för att nå god glykemisk kontroll (13). Det är diabetesteamets uppgift att tillsammans med barnet/ungdomen och dess familj individanpassa insulinbehandlingen. I detta uppdrag ingår att tillsammans med familjen välja den metod för monitorering av glykemisk kontroll som ger barnet bästa möjliga hälsa på kort och lång sikt.

CGM är en mätmetod som ger ständig information om barnets glukosnivåer aggregerat per 5-minutersintervall. Glukosnivån kan läsas på en monitoreringsskärm av antingen barnet/ ungdomen (som då själv bär monitorn) eller av en vuxen i barnets närhet som bär monitorn. Barn som ännu inte kan ta eget ansvar för tolkning av CGM-data men som successivt involveras i sin egenvård under vuxens handledning har ofta nytta av att såväl barn som vuxen bär varsin monitor. Därmed ges barnet och föräldrarna möjlighet att fortlöpande utvärdera behandlingsutfallet och ges ett bättre beslutsunderlag för fortsatt behandling. Alternativet till CGM är upprepade blodsockerkontroller via blodprovstagning. Precisionen i de båda metoderna är ungefär likvärdig. Blodsockerkontroller 4-10 gånger per dygn ger ögonblicksbilder av den aktuella glukosnivån. För att mäta blodsockret behöver barnet avbryta andra pågående aktiviteter för att utföra kapillär blodprovstagning.

När CGM används >80% av tiden har tekniken visat sig bidra till en sänkning av HbA1c utan att frekvensen av hypoglykemier ökar jämfört med monitorering av den glykemiska kontrollen med blodsockerkontroller flera gånger dagligen (14). CGM kan försöksvis användas under en kortare period för att utvärdera barnets och familjens nytta av tekniken. Likaså kan CGM användas kortare perioder för att belysa en specifik frågeställning i barnets glykemiska kontroll. Evidensen för detta sätt att använda CGM är dock inte helt klara.

Riktlinjer för insulinpumpbehandling hos barn och ungdomar med typ 1-diabetes

Indikationer

Anledningarna att välja insulinbehandling med pump istället för injektioner kan variera. Barnet, föräldrarna och behandlande läkare bör tillsammans identifiera och behandlande läkare journalföra den indikation för pumpbehandling som är aktuell för det enskilda barnet. Barnets önskan skall väga tungt vid utformning av diabetesvården men föräldrarna bär ansvaret för att insulinbehandlingen kan genomföras på ett säkert sätt oavsett val av metod för insulintillförsel.

·       En tydlig egen uppfattning hos barnet om hälsorelaterad livskvalitet kan i sig utgöra indikation för behandling med insulinpump. Om ingen vuxen är beredd eller kapabel att ta ansvar för insulinpumpbehandlingen i hemmet är detta alternativ dock inte att betrakta som medicinskt säkert.

·       Små barn (yngre än fem år eller med en kroppsvikt mindre än 20 kg) behöver oftast så lite insulin per dygn att pumpens möjlighet till små doseringssteg är nödvändig. Mycket unga barns matvanor kräver oftast pumpbehandling för att möjliggöra insulinbehandling syftande till normoglykemi.

·       Barn som behöver mycket hjälp av vuxna för att klara sin insulindosering har oftast god hjälp av insulinpump. Detta gäller såväl mycket unga barn som barn och ungdomar med kognitiva eller andra funktionshinder.

·       Stickrädsla kan vara en anledning att välja insulinpump. Om detta är den enda anledningen till att överväga insulinpump hos ett barn kan injektionshjälpmedel som insuflon eller i-port prövas och utvärderas innan pumpbehandling startas.

·       Hos ungdomar i pubertet kan insulinpump vara nödvändigt för att minska problemet med tillväxtrelaterade höga morgonblodsocker.

·       Vid urspårad glykemisk kontroll med extremt högt HbA1c >70 mmol/mol eller upprepade allvarliga hypoglykemier skall pumpbehandling diskuteras och övervägas som en integrerad del i ett multidisciplinärt teamsamarbete kring barnet/ungdomen.

·       Vid återkommande allvarliga hypoglykemier med medvetslöshet eller kramper kan en insulinpump med möjlighet till automatiskt avbruten insulintillförsel utifrån glukosnivåer uppmätta med kontinuerlig vävnadsglukosmätning (CGM) vara till hjälp.

·       Vid hög glukosvariabilitet (SD >3,5 mmol/l) kan pumpbehandling prövas för att stabilisera glukosnivåerna.

·       Vid återkommande ”insulin omission”, dvs överhoppade insulindoser,  kan insulinpump vara ett användbart hjälpmedel. Tillägg av ketoacidosprofylax i form av långverkande insulinanalog i injektion kan då övervägas.

·       Vid komplicerande tillstånd såsom ätstörning kan insulinpump underlätta insulinbehandlingen.

Uppföljning och utvärdering

Diabetesteamet ska tillgodose familjens och barnets behov av utbildning och stöd vid införandet av pumpbehandling samt fortlöpande under pågående pumpbehandling. Nedladdning av pumpminne till dator bör göras vid varje besök för att möjliggöra fördjupad rådgivning till barnet och familjen. Regelbunden nedladdning och utvärdering av data rörande glykemisk kontroll och insulindosering bör rekommenderas så att föräldrarna aktivt kan stödja barnet i insulinbehandlingen.

Om insulinpumpen inte har bidragit till att lösa det problem som var anledningen till att användandet av denna teknik påbörjades och/eller pumpbehandlingens fördelar på annat sätt inte överväger fördelar med injektionsbehandling bör pumpbehandlingen avslutas. Utvärdering ska ske minst varje år som en del av den värdering av barnets vårdbehov som görs vid varje ordinarie läkarbesök. Vid avbrytande av pump-behandlingen ska patienten återlämna utrustningen till behandlande klinik.

Behandlande diabetesteam

·       Behandlande team skall ha nödvändig kunskap om användande av insulinpumpar. Barndiabetesteamet skall kunna ge stöd och råd till patienterna.

·       Medlemmar i diabetesteamet skall regelbundet delta i fortbildning kring pumpbehandling regionalt och nationellt.

·       Samtliga i diabetesteamet medverkande professioner bör vara orienterade om vad användande av insulinpump innebär för barnet/ungdomen och familjen.

·       Bruk av insulinpump bör följas upp i nationella diabetesregister.

Pumpfel

Vid reklamation från pumpanvändaren eller diabetesmottagning skall felet eller avvikelsen anmälas till pumpföretaget och vid allvarliga fel eller vid misstanke om sådana även till Läkemedelsverket. Om pumpanvändaren eller föräldrarna själva tar kontakt med företaget skall företaget informera diabetesmottagningen om det inträffade.

Framtidsutsikter

Nästa steg i utvecklingen är en koppling mellan CGM och insulinpump, där pumpen styrs med hjälp av glukosvärdet från CGM. Redan idag finns system som kan stänga av insulintillförseln när den CGM-avlästa glukosnivån förväntas bli för låg. Inom 5-10 år kommer det sannolikt även att finnas system som kan öka insulintillförseln automatiskt vid för höga glukosnivåer. Sådana så kallade closed loop–system kommer sannolikt att innebära en stor avlastning för många familjer och minskade risker med  insulinbehandlingen.

 

Riktlinjer för användning av kontinuerlig glukosmätning med CGM (continuous glucose monitoring) hos barn och ungdomar med typ 1-diabetes

Indikationer för långtidsbruk av CGM

·       CGM som stöd till insulinbehandlingen bör företrädesvis initieras innan barnets glykemiska kontroll derangerats med tanke på de långsiktiga riskerna att ett högt HbA1c blir ett permanent problem.

·       CGM skall erbjudas barn som av behandlande läkare bedöms behöva mäta blodsockret >10 gånger per dygn för att nå god glykemisk kontroll, dvs HbA1c < 50-57 mmol/mol med god glukosstabilitet (glukosvariabilitet där SD <3,5 mmol/l) och minimalt antal hypoglykemier.

·       Barn yngre än sju år med T1DM skall erbjudas CGM med tanke på den särskilda känslighet som den mycket unga hjärnan har för avvikande glukosnivåer och mycket unga barns stora svårigheter att identifiera hypoglykemier.

·       Barn/ungdomar i pubertet (Tanner stadium II-IV) bör, med tanke på de tillväxtrelaterade svårigheter som föreligger med insulinbehandlingen under denna period och puberteten som accelerator för komplikationsutveckling, erbjudas CGM.

·       Barn med tilläggshandikapp av kognitiv eller neuropsykiatrisk art utöver T1DM skall, med tanke på de särskilda svårigheter som detta innebär med insulinbehandlingen, erbjudas CGM-stöd för insulinbehandlingen.

·       Familjer med två eller fler barn med T1DM bör erbjudas CGM med tanke på den arbetsinsats barnens behandling kräver av föräldrarna.

·       Om ett barn med T1DM har extremt högt HbA1c (> 70 mmol/mol) skall CGM erbjudas som en del i ett multidisciplinärt teamsamarbete för att hjälpa barnet att sänka HbA1c till en nivå som innebär väsentligt lägre komplikationsrisk.

·       Om ett barn med T1DM har återkommande allvarliga hypoglykemier (≥2 episoder på ett år) skall CGM erbjudas. Med allvarliga hypoglykemier avses episoder av kramper eller medvetslöshet orsakade av hypoglykemi samt tillfällen då barnet inte på ett åldersadekvat sätt kunnat häva hypoglykemin utan hjälp av annan person.

Uppföljning och utvärdering

Diabetesteamet ska tillgodose familjens och barnets behov av utbildning och stöd vid införandet av CGM med kontakt en gång per vecka under de fyra första veckorna och därefter en gång per månad under det kommande kvartalet. Nedladdning av CGM-data bör göras vid varje besök. Regelbunden nedladdning och utvärdering hemma bör rekommenderas.

Om CGM inte har bidragit till att lösa det problem som var anledningen till att användandet av denna teknik påbörjades skall CGM-användningen avslutas. Utvärdering ska ske minst varje halvår som en del av den värdering av barnets vårdbehov som görs vid varje ordinarie läkarbesök. En förutsättning för att användning av CGM under längre tid ska vara meningsfull är i de flesta fall att patienten använder utrustningen under större delen av tiden. Vid lägre nyttjandegrad än 70 % av tiden bör avslutning av CGM övervägas alternativt att patienten ges stöd att uppnå högre nyttjandegrad.

Vid avbrytande av CGM ska patienten återlämna utrustningen till behandlande klinik.

Behandlande diabetesteam

Behandlande team skall ha nödvändig kunskap om användande av CGM-teknik och kunna utvärdera CGM-data och ge stöd och råd till patienterna. Vidare skall medlemmar i behandlande diabetesteam regelbundet delta i fortbildning kring CGM regionalt och nationellt. Samtliga i diabetesteamet medverkande professioner bör vara orienterade om vad användning av CGM innebär för barnet/ungdomen och familjen. Bruk av CGM bör följas upp i nationella diabetesregister.

Framtidsutsikter

Sannolikt kommer framgent en allt större andel av barn och ungdomar med T1DM att följa sin glykemiska kontroll med hjälp av CGM. Inom några år kommer alltfler barn att startas med CGM redan från debuten av diabetes och inom en 10-årsperiod kommer kontinuerlig glukosmätning sannolikt att vara standardmetod för mätning av glukosnivåer (15). Nästa steg i utvecklingen är en koppling mellan CGM och insulinpump, där pumpen styrs med hjälp av glukosvärdet från CGM. Redan idag finns system som kan stänga av insulintillförseln när den CGM-avlästa glukosnivån blir för låg. Inom 5-10 år kommer det sannolikt även att finnas system som kan öka insulintillförseln automatiskt vid för höga glukosnivåer. Sådana  sk closed loop –system kommer att innebära en stor avlastning för familjerna och minskade risker med  insulinbehandlingen (15).

Referenser

1.     Nathan D, for the DCCT/EDIC Research Group. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study at 30 Years: Overview. Diabetes Care 2014; 37:9-16

2.     Samuelsson U, Steineck I, Gudbjornsdottir S. A high mean-HbA1c 3-15 months after diagnosis of type 1 diabetes in childhood is related to metabolic control, macroalbuminuria, and retinopathy in early adulthood – a pilot-study using two nation-wide population based quality registries. Pediatric Diabetes 2014 May;15(3):229-35

3.     Hofer S, Raile K, Froelich-Reiterer E, Kapellen T, Dost A, Rosenbauer J, Grulich-Henn J, Holl R. On behalf of the Austrian/German Diabetes Patienten Verlaufsdokumentation (DPV Initiative) and the GermanCompetence Network for Diabetes Mellitus. Tracking of metabolic control from childhood to young adulthood in type 1 diabetes. The Journal of Pediatrics 2014 (e-pub ahead of print).

4.     Cho Y, Craig M, Donaghue K. Puberty as an accelerator for diabetes complications. Pediatric Diabetes;2014;15:18-26

5.     Gaudieri P, Chen R, Greer T, Holmes C. Cognitive function in children with type 1 diabetes. A meta analysis. Diabetes Care 2008;31:1892-1897

6.     Arbelaez A, Semenkovich K, Hershey T. Glycemic extremes in youth with T1DM: The structural and functional integrity of the working brain. Pediatric diabetes 2013:14:541-553

7.     Hannonen R, Komulainen J, Riikonen R, Ahonen T, Eklund K, Tolvanen A et al Academic skills in children with early-onset type 1 diabetes: the effect of diabetes-related risk factors. Developmental Medicine & Child Neurology 2012;54:457-463

8.     Åsvold B, Sand T, Hestad K, Bjørgaas M,. Cognitive function in type 1 diabetic adults with early exposure to severe hypoglycemia. Diabetes Care 2010;33:1945-1947

9.     Ryan C, Atchison J, Puczynski S, Puczynski M, Arslanian S, Becker D. Mild hypoglycemia is associated with deterioration of mental efficacy in children withinsulin-dependent diabetes mellitus. The Journal of Pediatrics 1990;117:32-38

10.  Ryan C. Searching for the origin of brain dysfunction in diabetic children: going back to the beginning. Pediatric Diabetes 2008; 9:527-530

11.  McCrimmon R, Ryan C, Frier B. Diabetes and cognitive dysfunction. Lancet 2012;379:2291-2299

12.  Persson S, Dahlquist G, Gerdtham U-G, Steen-Carlsson K. Impact of childhood-onset type 1 diabetes on schooling: a population-based register study. Diabetologia (2013) 56:1254–1262

13.  Rewers M, Pillay K, de Beaufort C, Craig M, Hanas R, Acerini CL, Maahs DM.  Assessment and  monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 102–114.

14.  Slover R, Welsh J, Criego A, Weinzimer S, Willi, S, Wood A, Tamborlane W.Effectiveness of sensor-augmented pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes in the STAR 3 study. Pediatric Diabetes 2012 Feb;13(1):6-11

15.  SBU, Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid diabetes. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2013 (SBU Alert-rapport nr 2013-04).

 

Nationellt vårdprogram för behandling med insulinpump och för användning av kontinuerlig glukosmätning för vuxna med typ 1-diabetes

God glukoskontroll är avgörande för att minska risken för diabeteskomplikationer för personer med typ 1-diabetes. Målet är hög livskvalitet och att samtidigt uppnå bästa möjliga stabila glukosnivå med hjälp av insulinbehandling med insulinpennor eller insulinpump. Vid typ 1-diabetes är frekventa glukosmätningar varje dygn en nödvändig förutsättning för att styra insulinbehandlingen och uppnå god glukoskontroll och utgör en säkerhetsåtgärd för att undvika allvarlig hypoglykemi.

Specialistföreningarna inom diabetes har tagit fram förslag på riktlinjer för användning av insulinpump och kontinuerlig glukosmätning för barn och vuxna med typ 1-diabetes. Detta nationella vårdprogram från programrådet för diabetes utgår från dessa och syftet är att förbättra och underlätta glukoskontrollen för fler individer med typ 1-diabetes och att bidra till ökad jämlikhet i diabetesvården.

Riktlinjer för insulinpumpbehandling hos vuxna med typ 1-diabetes

Användning av insulinpump ska övervägas hos vuxna med typ 1-diabetes om minst ett av nedanstående kriterier är uppfyllt.

1.     Personen har kvarstående HbA1c ≥70 mmol/mol eller inte har uppnått individuellt HbA1c-mål.

2.     Gryningsfenomen med högt blodsocker på morgonen där problemet inte kan lösas genom justering av basinsulindosen.

3.     Upprepade episoder av allvarlig hypoglykemi eller hypoglykemisk omedvetenhet (hypoglycaemic unawareness) som kvarstår trots minskade insulindoser med penna.

4.     Individer med lågt BMI och små insulindoser, där man har svårighet att reglera insulintillförseln utan hypoglykemi eller stora blodglukossvängningar

5.     Uttalad diabetisk gastropares med fördröjd magsäckstömning, där pumpen ger möjlighet att tillföra en måltidsdos av insulin under flera timmar (fördröjd bolus).

6.     Ökade möjligheter till fysik aktivitet och förbättrad livskvalitet.

 

Förutsättningar för insulinpumpbehandling

Personen bör ha provat en optimerad behandling med flerdosregim innan pumpbehandling startas. Värdefullt med kartläggning av sockerläget med kontinuerlig glukosmätning innan pumpbehandling startas. Individen måste vara villig att genomföra glukosmätning flera gånger per dygn (före huvudmåltider och på kvällen). Intensifierad provtagning bör ske i samband med akut sjukdom eller annan förändring som påverkar insulinbehovet. Individen ska ha tillgång till blodketonmätare och vara väl förtrogen med blodketonmätning. Personen måste avsätta tid för utbildning både vid start och uppföljning av insulinpumpbehandling.

 

Uppföljning och utvärdering

Diabetesteamet ska tillgodose patientens behov av utbildning och feedback vid start av insulinpump med tät kontakt initialt. Nedladdning av insulinpumpdata rekommenderas vid varje besök liksom regelbunden nedladdning och utvärdering hemma via Diasend eller CareLink. Diabetesteamet ska se till att personen har god kunskap om pumpens funktioner och utnyttjar dessa för att nå bästa möjliga glukoskontroll. Sjukhuset måste ha rutiner för hur insulinpumpbehandling och ersättningsbehandling ska hanteras i samband med akut sjukdom. Diabetesmottagningen ska ha rutiner för att försäkra sig om att patienten har god kännedom om i vilka situationer insulinpumpen ska kopplas bort, när ersättningsbehandling med insulinpenna ska startas, när blodketonmätning ska göras och hur den ska tolkas. Registrering av insulinpumpbehandling ska ske årligen i Nationella diabetesregistret (NDR).

 

Utsättning av insulinpumpbehandling

Om insulinpumpbehandling inte har bidragit till att lösa det problem som var anledningen till att insulinpump initierades ska behandlingen avslutas. Utvärdering och omprövning ska ske minst varje år. Vid tillstånd som kan påverka förmågan att fysiskt eller psykiskt hantera insulinpumpen, såsom vid stroke, kognitiv störning eller vid andra nytillkomna sjukdomar, bör man överväga utsättning av insulinpumpbehandling och övergå till annan insulinbehandling. Vid upprepade episoder med ketoacidos och bristande egenvård ska fortsatt insulinpumpbehandling ifrågasättas. Vid avbrytande av insulinpumpbehandling ska patienten återlämna utrustningen till behandlande klinik.

 

Krav på behandlande klinik

Behandlande klinik ska ha god kunskap om insulinpumpteknik, nedladdning av insulinpumpdata samt kunna utvärdera och ge feedback till patienterna. Vidare ska personal regelbundet delta i fortbildning kring insulinpumpbehandling antingen regionalt eller nationellt. Detta gäller såväl läkare som diabetessköterskor. Flera i diabetesteamet behöver behärska tekniken så att patienterna kan få gott stöd.

 

Rutiner vid fel på insulinpumpen
Vid reklamation från pumpanvändaren eller diabetesmottagning skall felet eller avvikelsen anmälas till insulinpumpföretaget som i sin tur rapporterar till Läkemedelsverket. Vid allvarliga fel på pump eller infusionsset som lett till, eller kunnat leda till, allvarlig skada för patienten ska även mottagningen rapportera till Läkemedelsverket – enheten för medicinteknik och IVO (http://www.ivo.se/anmala-och-rapportera/medicinteknik/). Tar pumpanvändaren själv kontakt med företaget så ska företaget sedan informera diabetesmottagningen.

 

Riktlinjer för användning av kontinuerlig glukosmätning med CGM (continuous glucose monitoring) och FGM (flash glucose monitoring) hos vuxna med typ 1-diabetes

Indikationer för användning av CGM hos vuxna med typ 1-diabetes

Användning av CGM ska övervägas hos vuxna med typ 1-diabetes, med eller utan insulinpump, om minst ett av nedanstående kriterier är uppfyllt.

1.     Personen har haft allvarlig hypoglykemi senaste året som krävt hjälp av annan person.

2.     Personen har kvarstående HbA1c ≥70 mmol/mol eller inte har uppnått individuellt HbA1c-mål.

3.     Svängande blodglukos med frekventa hypoglykemier.

4.     Personer som testar blodglukos frekvent och är i behov av minst 10 blodglukosmätningar per dygn.

5.     Hypoglykemisk omedvetenhet (hypoglycaemic unawareness)

6.     Inför och under graviditet om svängande blodglukos, hypoglykemier eller otillfredsställande HbA1c.

7.     Uttalad oro och rädsla för hypoglykemi.

8.     Om risk för hypoglykemi utgör hinder i arbetet

9.     Ökade möjligheter för fysisk aktivitet och förbättrad livskvalitet.

 

Indikationer för användning av FGM hos vuxna med typ 1-diabetes

Användning av FGM ska övervägas hos vuxna med typ 1-diabetes om minst ett av nedanstående kriterier är uppfyllt.

1.     Personen har haft allvarlig hypoglykemi eller hypoglykemisk omedvetenhet (hypoglycaemic unawareness) där CGM inte fungerat eller inte bedöms behövas.

2.     Personen har kvarstående HbA1c ≥70 mmol/mol eller inte har uppnått individuellt HbA1c-mål och där CGM inte bedöms behövas.

3.     Svängande blodglukos med frekventa hypoglykemier där CGM inte fungerar eller inte bedöms behövas.

4.     Personer som testar blodglukos frekvent.

5.     Uttalad oro och rädsla för hypoglykemi.

6.     Om risk för hypoglykemi utgör hinder i arbetet.

7.     Ökade möjligheter för fysisk aktivitet och förbättrad livskvalitet.

Uppföljning och utvärdering av CGM och FGM

Diabetesteamet ska tillgodose patientens behov av utbildning och feedback vid införandet av CGM eller FGM med tät kontakt. Nedladdning av CGM och FGM data i Diasend eller CareLink rekommenderas vid varje besök. Regelbunden nedladdning och utvärdering hemma bör uppmuntras. Utvärdering och omprövning ska ske minst varje halvår.

Utsättning av CGM och FGM

Om CGM eller FGM inte har bidragit till att lösa det problem som var anledningen till att behandlingen initierades ska denna avslutas. Om patienten uppvisar bristande följsamhet, t ex med felaktigt kalibreringsförarade, ska CGM avslutas. En förutsättning för att användning av CGM och FGM under längre tid ska vara meningsfull är att patienten är motiverad att använda utrustningen under större del av tiden.  Om patienten använder CGM mindre än 70 % av tiden bör avslutning av CGM övervägas alternativt att patienten motiveras till högre grad av användning. Vid avbrytande av CGM ska patienten återlämna utrustningen till behandlande klinik. Vid använding av FGM bör patienten skanna sin sensor minst 4 gånger per dag. Vid avbrytande av FGM behåller patienten mätaren (skannern) eftersom den också är en blodglukos- och blodketonmätare.

Krav på behandlande klinik

Behandlande klinik ska god kunskap om CGM- och FGM-teknik, nedladdning av CGM- och FGM-data samt kunna utvärdera data och ge feedback till patienterna. Vidare ska personal från deltagande klinik regelbundet delta i fortbildning kring kontinuerlig glukosmätning regionalt och nationellt. Detta gäller både läkare och diabetessköterska. Flera i diabetesteamet behöver behärska tekniken så att patienten kan få gott stöd.

Rutiner för reklamation

Alla CGM och FGM system och sensorer har angiven garantitid. Det måste finnas rutiner på enheten för hur system och sensorer som inte fungerar tillfredställande ska reklameras. Patienter måste uppmärksammas på att sensorer som inte håller utlovad tid ska reklameras.

Kunskapsunderlag – Bakgrund

Ökad risk för död – Risk som går att påverka

Nya studier från Skottland och Sverige visar att personer med typ 1 diabetes fortfarande har ökad risk för att dö jämfört med befolkningen i stort (1, 2). Studien från Sverige visar en dubblerad risk för kardiovaskulär- och total mortalitet hos individer med typ 1-diabetes och att risken ökar till 4-5 gånger vid HbA1c 72-81mmol/mol och 8-10 gånger vid HbA1c över 82 mmol/mol jämfört med kontrollindivider i befolkningen under en uppföljningstid på 9 år (1). Med ökade insatser från diabetesvården i form av frekventa besök, intensiv behandling, moderna diabeteshjälpmedel inkluderande insulinpump och kontinuerlig glukosmätning (CGM) och egenvårdsinsatser går det att minska höga HbA1c och därmed påverka denna risk och förhindra undvikbara diabeteskomplikationer.

 

Under senare år har SBU, TLV och Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvård utvärderat mervärdet och kostnader för behandling med insulinpump och kontinuerlig glukosmätning till personer med typ 1-diabetes (3-6). SBU Alerts Rapporter från 2013 konstaterar att pumpbehandling och behandling med sensor leder till förbättrat Hba1c och förbättrad livskvalitet. En studie från 2015 baserad på data i NDR data med 7 års uppföljning 2005-2012, visar att individer med typ 1-diabetes som hade behandling med insulinpump hade 50 % mindre risk för död i hjärtkärlsjukdom och totalmortalitet jämfört med individer med fler-dos behandling med insulinpenna (7).

 

Socialstyrelsens rekommendationer

Socialstyrelsens rekommenderar i sina nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 att personer med typ 1-diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi bör erbjudas behandling med insulinpump (prioritet 4) och kan erbjudas insulinpump kombinerad med CGM (prioritet 6). Personer utan återkommande hypo- eller hyperglykemi kan erbjudas insulinpump (prioritet 9) eller insulinpump med CGM (prioritet10). Långtidsanvändning med CGM kan erbjudas personer med återkommande hypo- eller hyperglykemier (prioritet 5). CGM kan erbjudas till individer utan återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 9) (6).

Kontinuerlig glukosmätning med CGM

Användning av CGM under längre tid utgör ett värdefullt hjälpmedel för att uppnå stabil glukoskontroll (3). Systemen mäter vävnadsglukos med en sensor som sitter i underhudsfettet. En sändare vid sensorn sänder kontinuerligt information om glukosnivån till en mottagare som antingen är fristående eller integrerad i en insulinpump. Det finns viss tidsfördröjning mellan blodsocker och vävnadssocker som är mest uttalad i samband med snabba blodsockersvängningar. Systemen måste kalibreras mot blodglukos två gånger per dag. CGM ger inte bara information om aktuellt glukosläge utan även med en trendpil om glukosnivån är stabil eller i stigande eller i sjunkande. Dessa system har larm och det finns möjlighet att sätta larmgränser vid både låga och höga glukosnivåer.  

Flash glucose monitoring – FGM

Sedan hösten 2014 finns en ny generation av kontinuerlig glukosmätning, FGM där Freestyle Libre är den första på marknaden. Det är en vävnadsglukosmätare som kontinuerligt lagrar glukosvärden under dygnet förutsatt att en skanning sker minst var åttonde timme. Det är ett system där individen aktivt måste skanna sin sensor för att få information om sitt glukosvärde. Systemet saknar larmfunktion. Vid varje avläsning ges ett aktuellt glukosvärde, glukosdata för de senaste åtta timmarna och en trendpil som visar åt vilket håll glukosvärdet är på väg.

Systemet uppvisar god mätprecision (8). Det är kalibrerat från fabrik vilket tar bort behov av glukosrmätning två gånger per dag för kalibrering.

En kort-HTA (Health Technology Assesment) analys på kontinuerlig glukosmätning med Freestyle Libre (FGM) har gjorts i Västra Götalandsregionen och publicerade november 2015. Den konstaterar att den nya teknologin uppvisar adekvat mätnoggrannhet men också att det saknas studier där den nya teknologin utvärderats avseende effekter på HbA1c eller patientrelaterade utfallsmått. Analysen tar upp en studie som visar att antal moment som krävs för att genomföra glukosmätning minskas med 91 procent och tiden kortas från 2 min till 6 sekunder med den nya teknologin jämfört med kapillärmätning av blodsockret. Kostnadsjämförelse mellan kapillärmätning, konventionell CGM och FGM visar att FGM är klart billigare än CGM men dyrare än kapillärmätning (9).

I Diabetolognytt 2016-1 beskriver Diabetesmottagningen SU/Sahlgrenska sina första erfarenheter av FGM. Uppföljning av 79 personer med initialt HbA1c över 70 mmol/mol (medel HbA1c 87 mmol/mol, min 70 till max 130 mmol/mol) visar en medelsänkning av HbA1c på 15 mmol/mol (10).

Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser av behandling med insulinpump och kontinuerlig glukosmätning (CGM och FGM)

Senaste åren har det varit en stadig ökning av andel individer med insulinpumpbehandling i landet, totalt 23 % av vuxna, 19 % av män och 28 % av kvinnor, med typ 1-diabetes (figur 1). Samtidigt är det en spridning på 12-32 % mellan olika landsting (NDR-knappen 2015) (figur 2). I gruppen unga vuxna 18-30 år har 30 % pump (14-42%) (11). Användning av CGM och FGM registreras ännu inte i NDR men sannolikt finns skillnader mellan olika landsting och diabetesmottagningar även här. Fler och fler barn och ungdomar behandlas med insulinpump och CGM vilket på sikt ger fler vuxna med insulinpump och CGM den dag de fyller 18 år.

Med ovan givna kriterier, som också innefattar ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet och tillgång till nya system, är en rimlig bedömning att totalt cirka 70-75% av alla personer med typ 1-diabetes uppfyller indikationerna för kontinuerlig glukosmätning (CGM eller FGM). Det är också ett rimligt antagande att 30-40 % av vuxna personer med typ 1-diabetes behandlas med insulinpump och av dessa använder 75 % samtidigt CGM. Denna ökning kommer ske successiv i alla landsting och regioner och medför en ökad kostnad på kort sikt. Hälsoekonomiska analyser visar att det är diabeteskomplikationer på sikt som står för den största kostnaden och målet är att med bättre glukoskontroll minska risken för komplikationer och död.

TLVs analys från 2013 visar att vårdens kostnad för behandling med insulinpump är 11 000 kronor högre per patient och år än för injektionsbehandling. Långtidsanvändning av konventionell CGM är 28 000 kronor dyrare per patient och år än för självtest med teststickor. Vid användning av fler teststickor än fyra per dag sjunker merkostnaden snabbt. Den högre kostnaden måste ställas mot kortsiktiga och långsiktiga vinster av en välfungerande diabetesbehandling och individuell bedömning är därför motiverat (3).

Idag har vi tillgång till FGM som kostar 13000 kronor per år. Kostnaden för teststickor har på senare år minskat från 7 kr per blodglukossticka till idag runt 2 kronor och som lägst under 1,5 kr per sticka. Att testa sitt blodglukos 10 gånger per dag kostar idag 13-20 kronor per dag och motsvarar 4800-7300 kronor per år. Då har man ändå inte tagit hänsyn till den extra tid det tar att mäta blodglukos jämfört med CGM och FGM vilket också bör vägas in. En ökad användning av CGM och FGM kommer minska kostnaderna för blodsockerstickor.

Räkneexempel för vuxna, barn och ungdomar med typ 1-diabetes

Vuxna

2015 har 40100 vuxna personer typ 1-diabetes i Sverige.

Kostnad för ökad pumpanvändning

Idag har i genomsnitt 23 % insulinpump dvs 8600 personer. Om pumpanvändningen ökar till 40 % i riket skulle det innebära ytterligare 7800 personer till en merkostnad av 11000 SEK x 7800 = 86 MSEK.

Kostnad för ökad användning av kontinuerlig glukosmätning

En viss andel av alla personer med typ 1-diabetes kommer fortsatt ha stor nytta av konventionell CGM med larm. Dels system kopplade till insulinpump men också fristående system för pennbehandlade patienter, t ex personer som inte känner sina låga blodglukos nivåer (hypoglykemisk omedvetenhet).  

Om 40 % har insulinpump innebär det 16040 personer och om 75 % av dessa har CGM  innebär det 12000 personer. Med traditionella CGM system innebär det en merkostnad på 28000 SEK x 12000 =336 MSEK. Om 70 % av alla med typ 1 diabetes använder kontinuerlig glukosmätning innebär det 28000 personer. (12000 med traditionell CGM och 16000 med FGM). Kostnaden för FGM är idag 13000 SEK per år. 13000 SEK x16000 = 208 MSEK, från denna summa får sedan minskad kostnad för blodglukosstickor dras av. 4 blodglukostester per dag med billigaste stickan kostar 35 MSEK och då blir merkostnaden 173 MSEK. Merkostnaden för CGM respektive FGM blir mindre ju fler och dyrare blodglukosstickor som används i dagsläget.

Barn och ungdomar

Kostnad för ökad användning av insulinpump och CGM

Det finns drygt 7000 barn och ungdomar med typ 1-diabetes. Redan idag använder många både insulinpump och CGM. 2014 använde drygt 50 % av alla insulinpump och många även CGM.

En ökning till 70 % av barn och ungdomar med pump ger en merkostnad på 15 MSEK för ytterligare 1400 insulinpumpanvändare. En ökning av CGM från 50 % till 90 % skulle ge en merkostnad på 78 MSEK för 2800 nya CGM användare. Kan FGM användas framöver minskar denna merkostnad och merkostnaden för CGM blir mindre ju fler och dyrare blodsockerstickor som används i dagsläget.

Total merkostnad för ökad användning av insulinpump och kontinuerlig glukosmätning för vuxna med typ 1-diabetes

Total merkostnad i riket för ökad användning av insulinpump till 40 % och CGM/FGM till 70 % är 595 MSEK för vuxna. Ökad användning av insulinpump till 70 % och CGM till 90 % för barn och ungdomar ger en merkostnad 93 MSEK.

Referenser

1.     Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes. Lind et al. N Engl J Med. 2014 Nov 20;371(21):1972-82. doi: 10.1056/NEJMoa1408214

2.     Estimated Life Expectancy in a Scottish Cohort With Type 1 Diabetes, 2008-2010 Livingstone et al. JAMA. 2015;313(1):37-44. doi:10.1001/jama.2014.16425

3.     Kunskapsunderlag: Insulinpump och kontinuerlig glukosmätning- TLV 2013 http://www.tlv.se/Upload/Medicinteknik/Kunskapsunderlag_insulinpump_cgm.pdf

4.     Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid diabetes - SBU alert-rapport nr 2013-04. www.sbu.se/201304

5.     Insulinpumpar vid diabetes - SBU alert-rapport nr 2013-03. www.sbu.se/201303

6.     Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-3

7.     Insulin pump therapy, multiple daily injections, and cardiovascular mortality in 18,168 people with type 1 diabetes: observational study. Steineck el al BMJ 2015;350:h3234 doi: 10.1136/bmj.h3234

8.     The Performance and Usability of a Factory-Calibrated Flash Glucose Monitoring System. Bailey et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS Volume 17, Number 11, 2015 DOI: 10.1089/dia.2014.0378

9.     http://epipublic.vgregion.se/upload/SU/HTA-centrum/Kort-HTA/Kort-HTA%20Blodsockerm%C3%A4tning%20Libre_2015-11-30_TS_JK_IT.pdf

10.  Diabetolognytt 2016-01

11.  https://www.ndr.nu/#/knappen

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

Förhöjda blodsockervärden innebär en risk för komplikationer hos gravida kvinnor och deras barn. I dag är gränserna för behandling av graviditetsdiabetes olika både inom och mellan landsting. För att öka jämlikheten rekommenderar Socialstyrelsen nationella gränsvärden för när åtgärder bör sättas in.

Förhöjda blodsockernivåer under graviditet medför ökad risk för negativa hälsoeffekter för både kvinnan och barnet. Exempelvis ökar risken för kejsarsnitt, havandeskapsförgiftning, högt blodtryck under graviditeten och att barnet i förlossningens slutskede fastnar med axlarna och får svårt att komma ut, så kallad skulderdystoci. Många av komplikationerna är en följd av att barnet ökat för mycket i vikt under fosterstadiet.

Rekommendation om gränsvärden för graviditetsdiabetes

Socialstyrelsen rekommenderar nu att hälso- och sjukvården från nedanstående gränsvärden erbjuder en gravid kvinna åtgärder för att kontrollera eller sänka hennes blodsockervärden. Målet är att minska risken för negativa hälsoutfall för både kvinna och barnet.

Rekommendationerna gäller från följande nivåer och vid venös provtagning:

  • fastande ≥ 5,1 mmol/l,
  • 1 timme efter 75 g glukosbelastning ≥ 10,0 mmol/l och
  • 2 timmar efter 75 g glukosbelastning ≥ 8,5 mmol/l.

Mödrahälsovården i Sverige använder i stor utsträckning kapillär provtagning, medan de rekommenderade gränsvärdena baseras på venös provtagning och analys i plasma. Socialstyrelsen har undersökt möjligheten att även ange gränsvärden för kapillär provtagning, men har på grund av den stora osäkerheten för omräknade värden avstått från att göra det. För att få säkra värden krävs att prover tas venöst.

Praxis varierar

Vilka gränsvärden som används varierar i dag över landet och även internationellt. WHO publicerade 2013 en ny rekommendation om diagnostik av graviditetsdiabetes och Socialstyrelsens rekommendation följer WHO:s gränsvärden. Förhoppningen är att rekommendationen leder till att samma gränsvärden för graviditetsdiabetes börjar användas i hela Sverige, och att den därmed kan bidra till en mer kunskapsbaserad och jämlik mödrahälsovård.

Rekommendationen följs dock ännu inte någonstans i landet. Hinder för införandet är oro för ökade kostnader och osäkerhet om nyttan. Vården vill veta vad de nya gränsvärdena får för konsekvenser innan man ändrar praxis.

Studie om gränsvärden kan visa vägen

För att ge klarhet i vad de nya gränsvärdena får för konsekvenser kommer en studie att genomföras. Studien kommer att pågå under cirka ett år med start den 1 oktober 2016.

Olika landsting kommer att införa de nya gränsvärdena på ett ordnat sätt, så att man kan jämföra hur förändringen påverkar både kostnader och effekter på mammornas och barnens hälsa.

Data kommer att samlas i Graviditetsregistret och mammorna och barnen kommer även att följas upp via hälsodataregister.

Avgränsningar för rekommendationen

Socialstyrelsen avstår från att ge rekommendationer om hur screening och diagnostik utformas och genomförs i verksamheterna. En annan viktig avgränsning är att frågeställningarna enbart gäller kvinnor utan tidigare känd diabetes.

Rekommendationer om stöd och behandling vid graviditetsdiabetes (och annan diabetes under graviditet) och för uppföljning av kvinnor som har haft graviditetsdiabetes finns i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvård.

 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt

Det finns nu en diskussion om försöka införa tidigare diagnos och behandling av typ 1-diabetes
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
 
 
 
Det går att upptäcka typ 1-diabetes redan innan sjukdomen ger symptom. Genom en tidig upptäckt kan man förhindra komplikationer vid insjuknandet. Det internationella forskarnätverket TrialNet vill därför nu införa en ny klassificering av typ 1-diabetes.

För de flesta människor verkar ett insjuknande i typ 1-diabetes komma plötsligt.

Ofta resulterar det i ett besök på akutmottagningen och inläggning på avdelning, ibland även med den livshotande komplikationen diabetisk ketoacidos (syraförgiftning). Detta scenario vill nu TrialNet, en sammanslutning av ledande forskare inom typ 1-diabetes, ändra på genom att införa en ny klassificering av typ 1-diabetes.

Den nya klassificeringen innebär att sjukdomen delas in i tre stadier:

Stadium 1 innebär början på typ 1-diabetes när en individ testas positivt för två eller flera diabetesrelaterade autoantikroppar. Immunsystemet har då redan börjat angripa betacellerna i bukspottkörtelns Langerhanska öar.  Angreppet är ännu inte tillräckligt stort för att framkalla symptom och blodsockret är normalt.

Stadium 2 omfattar, liksom stadium 1, individer med två eller flera diabetesrelaterade autoantikroppar, men med nedsatt glukostolerans till följd av det minskade antalet betaceller. Dock ännu utan några symptom. Vid såväl stadium 1 som 2 har risken för att insjukna i typ 1-diabetes på livstid fördubblats.

Stadium 3 är när klinisk diagnos kan ställas. Vid den här tidpunkten har individen förlorat en betydande mängd betaceller och uppvisar i allmänhet de vanliga symptomen på typ 1-diabetes såsom att kissa mycket och ofta, ökad törst, viktminskning och trötthet.

Den nya klassificeringen är central för förståelsen för utvecklingen av typ 1-diabetes. Den är också viktig eftersom den möjliggör en diagnos i ett tidigare skede av sjukdomen och därmed även snabbare behandling. Rekommendationerna bygger på forskningsstudier under två decennier med fler än 150 000 släktingar till personer med typ 1-diabetes, enligt TrialNet.

Tidigare forskning stödjer nyttan av att diagnostisera typ 1-diabetes tidigt innan betacellsförlusten lett till stadium 3. Ju tidigare diagnosen ställs i sjukdomsprocessen, desto tidigare kan behandling inledas med resultatet att personen inte hinner få symptom på diabetes. HbA1c (ett medelvärde för blodsockernivån över längre tid), hinner knappast stiga vilket kan ge färre långsiktiga komplikationer.

Läs hela pressmeddelande, inklusive fakta om TrialNet, vem som kan screena sig samt kontaktuppgifter, publicerat på Lunds universitets hemsida:

http://www.lu.se/article/dags-att-infora-tidigare-diagnos-och-behandling-av-typ-1-diabetes?ref=pressreleas

Med vänlig hälsning

Katrin Ståhl

Kommunikatör
Kommunikationsavdelningen
Medicinska fakulteten | Lunds universitet

Vårdfokus, Vårdförbundets Tidskrift, Diabetesvård
Det saknas evidens för att LCHF-kost är bra vid diabetes typ 1, säger diabetessjuksköterskan Janeth Leksell.

En diet med extremt lite kolhydrater har blivit populär bland många patienter med typ 1 diabetes. Men diabetessjuksköterskan Janeth Leksell varnar för att den kan vara livsfarlig för barn.

Allt fler vuxna patienter med typ 1 diabetes intresserar sig för den så kallade LCHF-kosten (low carb-high fat) som innebär att man äter väldigt lite kolhydrater och i stället mer av fett och protein. Dieten är omtalad för att många tycker att den hjälper dem att gå ner i vikt och bland personer med diabetes kan kosten leda till att behovet av insulin minskar.

Men nu varnar diabetessjuksköterskor för att dieten kan vara livsfarlig för barn som har diabetes typ 1.

– Vuxna med diabetes som vill prova detta måste verkligen ha koll på vad de gör, men barn ska absolut inte göra det, säger Janeth Leksell, vetenskaplig sekreterare i Svensk förening för sjuksköterskor i diabetesvård.

Livshotande tillstånd

Orsaken är att barn kan utveckla ketoacidos, trots att de har ett normalt blodsocker, om de äter väldigt lite kolhydrater. Det beror på att den som äter lchf-kost bryter ner fett, vilket ökar mängden ketoner i kroppen. För ett barn kan det lätt tippa över och leda till ketoacidos, syraförgiftning.

– Det är ett tillstånd som kan förväxlas med vanlig magsjuka, särskilt om blodsockret samtidigt är bra, säger Janeth Leksell.

Men ketoacidos kan snabbt bli ett livshotande tillstånd om det inte behandlas.

Janeth Leksell oroas över att så många tar så lättvindigt på problemen och att debatten mellan förespråkare av olika dieter har blivit så hätsk.

– Jag hörde här i dag på Södersjukhuset, där vi arbetar med barn- och föräldragrupper, om en 11-årig pojke som tränar basket. Hans tränare hade sagt att "LCHF är jättebra om man har typ 1 diabetes, det borde du absolut gå över till". Som tur är så har han kloka föräldrar som tänker längre än så.

Kan vara svårt att förklara

Hon tycker att det är en utmaning att förklara de här sakerna både för äldre och yngre patienter.

– Det är viktigt att våra patienter känner sådant förtroende för oss i vården att de litar på vår sakkunskap, men också att vi tillsammans kan hitta lösningar om de vill prova en viss diet. Kanske behöver de ha lite tätare kontakt med oss och göra fler kontroller till exempel.

Men när det gäller barn med typ 1 diabetes och LCHF är Janeth Leksell bestämd.

– Det kan vara jättefarligt och det finns inget som helst vetenskapligt stöd för att det skulle vara bra.

 

Nyhetsinfo

Nedtill finns aktuella debattinlägg efter artikeln, avsändare är borttaget

www red DiabetologNytt

 

Kommentarer (12)
2016-03-11
Bekymret är att det du företräder är skapat av sockerindustrin i USA i mitten av 1960-talet. Det är också juridiska händelser just i USA som tagit sjuka i sockersjuka typ 1 in i en än värre sjukdom genom de råd du företräder. I USA blir en diabetesläkare straffad om patienten dör i ett lågt blodsocker. Däremot går de fria i domstol om de har intvingat patienten att äta kolhydrater då de kan använda att patienten inte skött sig. Och det är precis vad ni inom sjukvården gör i Sverige också. Vi som fick typ 1 på 60 talet åt i princip LCHF. Vi fick inte äta socker. Helst inta bröd, pasta ock så vidare. Samma som LCHF står för. Och dessa råd finns dokumenterade sedan 1700-talet. Så kom inte och ljug att det inte finns långsiktiga evidens på LCHF. Alla visste då att det enda som kunde hålla typ 1 i liv då var strikt LCHF inget socker i något man åt. Att påstå att LCHF är sämre än det du själv förespråkar är en ren lögn, ett bevis på fullständig okunskap från er sida. Det som tar död på typ 1 är kolhydrater (genom en massa komplikationer i andra sjukdomar) och överdosering av insulin. Den så kallade dödliga berg och dalbanan. Och följer man då era råd så hamnar alla typ 1 sjuka i detta. Med en LCHF så blir blodsockerkurvan inom vad en normal människa befinner sig. Och detta försöker du så fräckt ta bort från barn som inom 20 år kommer att ha en komplikation i kroppen orsakat av socker. Och ni är så fräck att ni skyller på gener också. Ta fram de medicinska råd som fanns innan sockerindustrins fuskråd tog över i Sverige under början av 80-talet. Har ni glömt dem? Ja uppenbarligen då pengarna från Macdonalds, coca cola, pepsi och alla de andra storföretagen som vill generera så mycket vinst de bara kan. Sedan att vi får lida för detta bryr de sig inte. Och som vi alla vet nu, Alla doktorer, sköterskor och dietister är utbildade från en kemisk grundlag hälsovård där de stora företagens vinster styr, inte vad som en hälsosam kost gör, där de inte kan tjäna en enda krona. Ni skall skämmas för att ni påtvingar barn era dödliga råd bara för att ni skall ha kvar jobben.
 
2016-03-11
Är ni rädda för att mista jobbet. Försök att hjälpa människorna i stället. Hur kan det vara sunt att ge en kanelbulle till en diabetiker,det är samma att ge en sup till en alkoholist. Tycker ni ska se filmen på tv 2 play. The. Sugar en mycket bra film för er. Vi får ca 40 tsk socker som är i mat. Ni kan kolla vad som är i margariner. Ni måste leva i en bubbla och inte uppdatera er. Otroligt
 
2016-03-11
Ketos och ketoacidos är inte samma sak. Läs på!
 
2016-03-11
Det finns absolut inga dokumenterade och trovärdiga fall av euDKA på lchf-kost hos någon diabetiker - varken vuxen eller barn - någonstans i världen. Dock har jag all respekt för forskningsteorier, de är ju i början samma som "bollen är rund, allt kan hända!". Men att Sverige skulle vinna fotbolls VM är knappast sannolikt. Det är inte heller sannolikt att en typ 1 diabetiker - vuxen eller barn - med god kontroll över sitt blodsocker och ett HbA1c nära det friska spannet skulle råka ut för euDKA på något sätt. Det är exakt vad som händer med lchf kost; man får god kontroll över sitt blodsocker och över sin hälsa för övrigt. Sen att det knappast är någon typ 1 diabetiker som äter helt strikt lchf (det gör man vid bantning) utan håller sig i regel till lågkolhydratskost, det är också fakta som gärna sockerberoende och fanatiska lchf motståndare väljer att ignorera. En diabetessköterska med verklig omsorg om sina patienter borde mera engagera sig i de otaliga fall av hypo- och hyperglycemier samt ketoacidos som sker dagligen för de diabetiker vilka slaviskt följer de konventionella kostrekommendationerna. Jag vill gärna framhålla den ypperliga regeln instiftad av Dr Bernstein i USA ”The law of small numbers”: på lchf-kost håller man sig lågt i sockerintag och tar därmed mindre mängd insulin och mediciner. Felen (läs; hypoglykemi, hyperglykemi, ketoacidos) blir därmed också mindre. På konventionell diabeteskost, rekommenderad av dagens diabetesvård, äter man vad man vill och framför allt rejält med kolhydrater. Därmed krävs betydligt större doser insulin och mediciner för att kroppen ska klara den belastningen. Behöver jag säga att även felen blir betydligt större?! Höga blodsockervärden följs av ständiga känningar och svåra hypoglykemier. Vid magsjuka och influensor drabbas de med stora doser hårdare och snabbare även av den livsfarliga ketoacidosen. Dessa fall finns dokumenterade i tusental på tallriksmodellen. Där finns arbete att göra! Men än så länge finns absolut inga rapporterade fall om svåra skador på kontrollerad lågkolhydratkost. Bra att komma ihåg när vi fortsatt följer utvecklingen av diabetikers hälsa på lchf- kontra konventionell tallriksmodell.
 
 
2016-03-11
Är det jättefarligt att få kontroll på sitt blodsocker och svängningarna och slippa behöva ta lika mycket insulin? Mycket märklig teori som inte har någon som helst evidensbaserad forskning bakom sig. Bedriver man sådan spekulationsbaserad vård och rådgivning ska man anmälas. Sådant får inte förekomma inom vården och det är SBU rätt på det klara med. Ketogenes är därtill ett naturligt tillstånd i kroppen när fett används som energikälla. Det ska inte förväxlas med ketoacidos. Det är i övrigt samma naturliga metabolism som nyfödda barn går in i 8-12 timmar efter födseln och gör att de börjar använda sin fettmassa och därmed går naturligt ner i vikt första tiden för att sedan gå upp igen. Värt att notera är att modersmjölken vidare är LCHF karaktäristisk. Under denna ketogenes utvecklas barnen och deras hjärna kraftigt, mer än vad den sedan gör under samma spann på tidsperioder senare i livet. Detta finns det forskning på. Som diabetiker måste man emellertid på LCHF definitivt förstå att man måste hålla koll på sitt blodsocker mer noga, speciellt i början. Får man lägre och stabilare blodsocker måste dosen insulin även minskas. I övrigt är det märkligt att skrämmas upp som Janeth gör, LCHF ingår sedan 2014 i informationen om kostråd från diabetesföreningen i Sverige.
 
2016-03-11
Rättning av mig själv; Skulle stå Svenska Diabetesförbundet, inte diabetesföreningen. http://www.diabetes.se/PageFiles/29662/Kostbroschyr-2014.pdf "Många av våra medlemmar väljer också att äta strikt LCHF. Socialstyrelsen skriver i sin vägledning att sjukvården ska följa upp de patienter som äter extrem lågkolhydratkost/ högfettkost, alltså strikt LCHF. Det är framförallt viktigt att följa upp blodfetter och njurfunktion, eftersom LCHF hittills mestadels bara studerats i samband med viktminskning och under en relativt kort tid. " Är en bra sak att kontrollera sin hälsa löpande, speciellt som diabetiker. Det är lätt att missa kolhydrater och tillsatser i mat idag och det finns de som tror de äter LCHF fast de har betydande dolt socker eller kolhydrater utifrån okunskap och otydligheter/livsmedelsfiffel i innehållsförteckningar.
 
2016-03-11
Helt befängt. Jag vet vad syraförgiftning innebär eftersom jag själv råkat ut för det med tallriksmodellen och med ett högt blodsocker som följd. Det finns inga likheter med LCHF-kost ur den aspekten. Håll koll på blodsockret. Och är du fortfarande skrämd av denna artikel, så ta reda på symtomen vid ketoacidos. Man mår så fruktansvärt dåligt och blir oerhört medtagen att det knappast går att missa. Jag mår utmärkt sedan ca 2 år tillbaka. /Typ 1 diabetiker
 
2016-03-11
Hur många barn har drabbats av ketoacidos på grund av LCHF?
 
2016-03-11
Skönt att ha ett val. Valet att föredra gängse rekommendation, med tallriksmodell med sina vanligt förekommande komplikationer som blindhet och amputerade kroppsdelar, eller rädsla för ett tillstånd som ingen verkar kunna ge ett enda konkret exempel på att det inträffat pga lchf.
 
2016-03-12
Hur tillåts en person som har din ställning att uttala sig utan fullständig sakkunskap?
 
2016-03-12
Många avlider av diabetes fast de följer era rekommendationer, och det finns det väl åtskilliga evidens på, men ni går ut och varnar för det som det enligt er ska finnas dåligt med evidens på. Om ni skulle anstränga er följa upp de diabetiker som använder sig av LCHF (istället för att banna), så kanske det skulle hända något nytt i den svenska diabetesforskningen. Ni kommer, om det visad sig att ni haft fel alla dessa år, bli tvugna att erkänna att alla dessa patienter som skadats eller dött, indirekt gjort det för att ni vidarebefordrat (troligen omedvetet), lögnerna från sockerindustrin och läkemedelsföretagen. Nu har ni chansen att, genom rätt och oberoende utbildning/forskning, rätta till och rädda patienter, samt era egna samveten, i denna vårdskandal som håller på att vakna till liv. Ju längre ni stretar emot och blundar för verkligheten, ju jobbigare blir uppvaknandet. Troligen är det lättare att bli förlåten av de drabbade om man gör något i tid, eller...?
 

Det finns en diskussion om detta på olika enheter. För 5-10 år sedan hade många, kanske flertalet, diabetesenheter anordnat diabetesskola då en hel del annat också togs upp under 2-3 dagar för patienter inför insulinpump-start. Utvecklingen har gått mot att utbildningen sker nu mer koncentrerat under en halv-heldag. Detta fungerar mycket bra.

Det är dock väsentlig att denna tid är tillräcklig i omfattning för 100% patienttrygghet och -säkerhet.

På en enhet kan det finnas brist på diabetessköterska och diabetesläkare pga sjukdom eller av andra skäl. Det är ändå viktigt att vid pumpstart med eller utan CGM, att patienten får den tid som erfordras.

Kunskap hos patienten måste finnas till 100%, då patienten börjar med sitt diabeteshjälpmedel. Patienten måste till 100% behärska sin insulinpump med eller utan CGM.

Ansvaret att bedöma detta ligger hos ansvarig diabetessköterska i samverkan med diabetesläkare.

Genomsnittstiden är hur lång tid som det ungefär brukar bokas för detta och som flera kliniker förväntar sig att det ”bör” ta.

Minimumtid för att möjliggöra en bra och kvalitativ produktutbildning är den tid som är den minsta tiden det sätts av.

Individens förmåga och bakgrund är väsentlig. Behandlande diabetessköterska och diabetesläkare tar hänsyn till och bokar in så mycket tid som krävs individuellt för varje patient - och även tar ställning till om det bästa för individen är att göra det enskilt eller att deltaga i en grupp. I en del fall kan enskild patient behöva få komma tillbaka för ny fortsatt utbildning, innan insulinpumpbehandlingen påbörjas.

Nedan är exempel på tider inkluderar enbart tid för teknik-produktutbildning för användaren.

Tid för teknik/produktuppföljning är ej inkluderad. Det är viktigt med ett uppföljande besök inom 1-2 veckors tid och ny uppföljning igen efter 2-4 veckors tid innan patienten går in i rutindiabetesvård.

Variation från klinik till klinik och patient till patient är ganska stor. Därför har ”tids-spann” införts i exemplen nedan.

1. Pumpstart ny användare, ej med cgm

Genomsnittstid: 3-4 tim. Minimum 3-5 tim.

2. Pumpstart ny användare, med cgm, ej haft cgm tidigare

Genomsnittstid: 3-6 tim. Minimum  5-6 tim.

3. Pumpstart ny användare, med cgm, haft cgm tidigare

Genomsnittstid: 3-6 tim. Minimum  5-6 tim.

4. Pumpbyte, ej med cgm

Genomsnittstid: 2-3 tim. Minimum 3 tim.

5. Pumpbyte med cgm, haft cgm tidigare

Genomsnittstid: 3 tim. Minimum 3-5 tim.

6. Pumpbyte med cgm, ej haft cgm tidigare

Genomsnittstid: 3 tim. Minimum 3-5 tim

Ibland finns uppfattningen att cgm-starten skall gå fortare för patienter som har haft FGM-system tidigare - men det är sällan att det är så.

När det gäller uppfattningen att cgm-starten skulle gå fortare för patienter som har haft annat cgm-system integrerat i pumpen eller externt innan så kan detta stämma - men det krävs dock ytterligare utbildning eftersom de enskilda systemen, dexcom och enlite, skiljer sig åt.

Diskussionsinlägg

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

ABSTRACT

Importance 
There is substantial uncertainty about optimal glycemic control in older adults with type 2 diabetes mellitus.

Observations 
Four large randomized clinical trials (RCTs), ranging in size from 1791 to 11 440 patients, provide the majority of the evidence used to guide diabetes therapy.

Most RCTs of intensive vs standard glycemic control excluded adults older than 80 years, used surrogate end points to evaluate microvascular outcomes and provided limited data on which subgroups are most likely to benefit or be harmed by specific therapies.

Available data from randomized clinical trials suggest that intensive glycemic control does not reduce major macrovascular events in older adults for at least 10 years.

Furthermore, intensive glycemic control does not lead to improved patient-centered microvascular outcomes for at least 8 years.

Data from randomized clinical trials consistently suggest that intensive glycemic control immediately increases the risk of severe hypoglycemia 1.5- to 3-fold.

Based on these data and observational studies, for the majority of adults older than 65 years, the harms associated with a hemoglobin A1c (HbA1c) target lower than 7.5% or higher than 9% are likely to outweigh the benefits.

However, the optimal target depends on patient factors, medications used to reach the target, life expectancy, and patient preferences about treatment.

If only medications with low treatment burden and hypoglycemia risk (such as metformin) are required, a lower HbA1c target may be appropriate.

If patients strongly prefer to avoid injections or frequent fingerstick monitoring, a higher HbA1c target that obviates the need for insulin may be appropriate.

Conclusions and Relevance 
High-quality evidence about glycemic treatment in older adults is lacking. Optimal decisions need to be made collaboratively with patients, incorporating the likelihood of benefits and harms and patient preferences about treatment and treatment burden.

For the majority of older adults, an HbA1c target between 7.5% and 9% (HbA1c IFCC 57-75 mmol/mol) will maximize benefits and minimize harms.

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Här kommer länkarna till högst läsvärd NDR 20 års-rapport och ett aktuellt Nyhetsbrev.
Årsrapport 2016 för 2015 är färdig i maj och kommer då också på www och i pappersformat.
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt

20-årsrapporten:
 
nyhetsbrevet:
Här diskuteras bland annat att nu finns 75% av alla insulinpump-patienter med uppgift om pump Till sommaren öppnar NDR upp för registrering av CGM och FGM för att också kunna kvalitetssäkra dessa hjälpmedel.
 

F o m nu finns på min hemsida en konverterare mellan alla fyra standarder för HbA1c som finns i världen och blodsocker i både mmol/l samt i mg/dl. Den senare är bra i dessa tider med patienter från många länder där de använder fortfarande mg/dl.

Mig veterligen finns inte någon liknande. Till min hjälp, utöver webbyrån, har Professor i matematik vid Linköpings universitet, Anders Björn, varit.

Ovan skriver Hans Jönsson på www.diabethics.com

Den är dubbelkontroillerad med www.hba1c.nu 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Johan Jendle

Vetenskaplig sekr Svensk Förening för Diabetologi SFD
Professor, överläkare, Örebro Universitet

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

SFD Abstrakt
Läs noga igenom instruktionerna innan du lämnar in ditt abstrakt. Ditt abstrakt skickar du till SFD:s vetenskapliga sekreterare, Johan Jendle, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den. och David Nathanson, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.  detta göres 6 veckor innan mötet.

Alla abstrakt ska skrivas på svenska eller engelska. Abstrakt som presenterats vid andra vetenskapliga möten under senaste året får användas. Det är författarens ansvar att skicka in ett komplett och korrekt abstrakt. Eventuella fel i stavning, grammatik eller vetenskapliga fakta kommer att publiceras såsom skrivet av författaren.
Författaren behöver vara medlem i SFD.

Bekräftelse

Vetenskaplige sekreterare gör urvalet kring vilka abstrakts som accepteras till poster. Besked om accepterat abstrakt kommer att skickas ut via e-post senast 2 veckor innan SFDs möte. Prisutdelning för bästa abstract sker under middagen kvällen den 19 maj. SFD delar ut pris för bästa poster (3 stycken) för att erhålla priset måste man närvara vid middagen.

Presentationssätt

Alla posters kommer att visas elektroniskt.

Det blir en organiserad posterpresentation torsdagen den 19 maj. Posterförfattaren eller någon annan utsedd person med kunskap om arbetet ska vara närvarande och presentera postern. Varje författare/presentatör får ett genomsnitt på 3-5 minuter att presentera sin poster, följt av en öppen diskussion om 3- 5 minuter (beroende på antalet posters i postersessionen). Posterutställningen kommer att finnas tillgänglig under hela konferensen och kan besökas individuellt under rasterna.

Poster instruktioner

  • Elektronisk poster, Powerpoint.
  • Postermått – liggande format
  • Titel, författarens namn och arbetsplats ska finnas med på postern.
  • Varje presentation bör innehålla en kort förklaring av Bakgrund och Mål, Material och Metoder, Resultat och Slutsats.
  • All text, tabeller och diagram bör vara tillräckligt stora för god sikt.
  • Språk: Svenska eller engelska kan användas.
  • Din poster/PP behöver vara vår vetenskapliga sekreterare tillhanda senast 2 veckor innan mötets start.

Medtag USB sticka fmed postern för nedladdning innan presentation.

Välkommen med ditt bidrag!

 

Nya rön om sambandet mellan nikotin och typ 2-diabetes
Forskare vid Lunds universitet har gjort två nya fynd som visar sig ha inverkan på betacellernas förmåga till insulinfrisättning. Fynden kan också ge en möjlig förklaring till varför rökare har ökad risk för typ 2-diabetes.
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
Studien är gjord på möss och donerade betaceller från människor och har publicerats i den vetenskapliga tidskriften Cell Reports.
Forskarna har dels upptäckt att så kallade nikotinerga (nikotinkänsliga) receptorer har betydelse för normal frisättning av insulin. Dels visas att en specifik dysfunktionell gen påverkar antal nikotinkänsliga receptorerna i betaceller. Minskat antal receptorer leder till att insulinutsöndringen minskar och då ökar risken för att utveckling av typ 2-diabetes.
- De receptorer i betacellerna som stimulerar till insulinfrisättning aktiveras normalt av signalsubstansen acetylkolin, men de kan också aktiveras av nikotin. Det är aldrig tidigare visat att nikotinkänsliga receptorer är viktiga för betacellernas funktion. Vår forskning talar för att människor som saknar dessa receptorer har högre risk för att utveckla typ 2-diabetes, säger Isabella Artner, forskare vid Lunds universitet som ansvarat för studien.
Isabella Artner och hennes kollegor har också upptäckt att genen MafA (muscoloaponeurotic fibrosacoma oncogene family A) i de insulinproducerande betacellerna styr antal nikotinkänsliga receptorernas och därmed förmåga att ta emot signaler från centrala nervsystemet.
- Det har tidigare inte varit känt att en denna enda gen, MafA, ensam har den effekten på insulinutsöndringen och nikotinreceptorer har heller inte tidigare satts i samband med typ 2-diabetes, säger Isabella Artner.
- Vi vet att risken för typ 2-diabetes är högre hos rökare, men varför det är så är inte helt klarlagt. Kanske kan det ha att göra med de nikotinkänsliga receptorer som vi beskriver. Fynden ökar kunskapen om sambandet mellan rökning och typ 2-diabetes.
Press release
Isabella Artner, forskare vid Lunds universitet
Malin Fex, forskare vid Lunds universitet
Generellt kan man säga att barn med typ 1 diabetes inte ska ha blod-ketoner, dvs B-ketoner som högst 0,5 mmol/l

Det är viktigt att längd- och viktkurva kurva följs vid besök.

Se också mer information nedtill

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt


De nya nordiska näringsrekommendationerna från 2012 är mer flexibla än tidigare, och säger nu 45-60% energiprocent kolhydrater. En del barndietister säger, att ner till 40% energiprocent kan vara ok i väntan på studier, men absolut INTE mindre.

Däremot är det direkt livsfarligt med en LCHF-kost till barn med typ 1 diabetes med så lågt intag av kolhydrater som mindre än 50 gram per dag.

En rekommendation är att man ska säga minst 100 gram kolhydrater per dag, och vid tveksamhet följa B-ketoner.

Se också utdrag allra nederst från Ragnar Hanås lärobok "Typ 1 diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna 160304".

Denna bok kan varmt rekommenderas för inköp som förälder till barn med typ 1 diabetes. Texten är skriven för föräldrar till barn med diabetes. Den är också otroligt värdefull för diabetesläkare och diabetessköterskor, både i barn- och vuxendiabetes-vården. Den beställes för den som vill på på nedan www online

http://www.adlibris.com/se/bok/typ-1-diabetes-hos-barn-ungdomar-och-unga-vuxna-9789197512060

På sidan 205 under Kost finns en tabell kring minimalt behov av kolhydrater gram per dygn för olika åldrar från 6 mån till 18 år i 24 olika segment, uppdelat på flickor och pojkar, också uppdelat på 55 eller 40 energiprocent kolhydrater, exempelvis för åldern 9 år med typ 1 diabetes

Barn 9 år pojkar 1710 kcal per dygn, 235 gram kolhydrater vid 55 energiprocent, 171 gram kolhydrater per dygn vid 40 energiprocent, motsvarande för flickor är 1840 kcal, 253 och 184 gram

Frukosten innehåller ofta mycket kolhydrater, och det är svårt att dosera tillräckligt med insulin utan att få lågt blodsocker framemot lunch. Detta beror på att det finns en s.k. insulinresistens i kroppen vid dagens första måltid (se sidan 204). I praktiken är det svårt att dosera korrekt om måltiden innehåller mer än 60 g kolhydrater.710Det kan därför vara en bra idé att byta ut en smörgås mot ex. ett ägg till frukost (eller fil/yoghurt mot kvarg) om du ser att blodsockret blir högt 2 timmar efter måltiden

Diskutera med din dietist och läkare om du vill minska intaget av kolhydrater vid måltider. En person som har diabetes bör dock aldrig gå ner under 40 energi-procent kolhydrater. Ketonerna ger utslag om du minskar så mycket att det blir en svält-situation för kroppen. Hos ett barn bör blodketoner vara högst 0,5 mmol/l, dvs samma värde som för ett barn utan diabetes, för att inte påverka längdtillväxten.

En strikt LCHF-kost (se sidan 203) kan INTE rekommenderas för en person med typ 1 diabetes, och det finns ingen forskning som stödjer detta. Det finns en klar risk för sk euglykemisk ketoacidos, dvs ketonförgiftning med normalt blodsocker, om mängden kolhydrater/dygn understiger 100 g/dygn hos en färdigvuxen person. Blodketonerna är vanligen över 3 mmol/l vid ketonförgiftning, och det är inte ovanligt att en person som äter strikt LCHF-kost kommer upp i nivåer på 3 - 5 mmol/l. För en person med diabetes är det då väldigt små marginaler, och man kan lätt tippa över i en ketoacidos som kan vara ett livshotande tillstånd, speciellt hos barn.



 

Hur många gram kolhydrater behöver en individ i relation till det energibehov man har baserat på de koster som presenteras i Socialstyrelsens riktlinjer vid diabetes.

Sträcker sig från 30-60 energiprocent av det totala energiintaget. Det är denna rekommendation som legitimerade dietister måste förhålla oss till för evidensbaserad vård. Alla studier är baserade på populationsdata

Behov av mängden kolhydrater per dygn beror på vederbörandes energibehov.

Det finns olika sorters lämplig kost för den med diabetes. De koster med starkast evidens rekommenderar ett kolhydratintag som står för 30-60 % av totala energiintaget.

Sifforna är tagna från Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården framtagen av socialstyrelsen som också finns att ladda ner på socialstyrelsens hemsida.

Energibehov (kcal)                    Kolhydratbehov (g)

1500                               110 – 225

2000                               150 – 300

2500                               185 – 375

3000                               225 – 450

3500                               260 – 525

Var finns kolhydrater?

Kolhydrater finns i många livsmedel, till exempel:

  • Potatis
  • Bröd
  • Pasta
  • Mjöl
  • Gryn, ris etc.
  • Frukt, bär och rotfrukter
  • Baljväxter
  • Läsk/saft/godis/bakverk

Referens Kost vid diabetes - en vägledning till hälso och sjukvården av Socialstyrelsen

http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18471/2011-11-7.pdf

Nyhetsinfo

www red DiabetiologNytt

 

 


Recommendations in eight areas focus on individualized care to manage the disease

THURSDAY, March 3, 2016 (HealthDay News) -- New recommendations have been developed for diabetes, focusing on areas of importance for primary care providers. The clinical guideline was published online March 1 in the Annals of Internal Medicine. Full Text

James J. Chamberlain, M.D., from St. Mark's Hospital and St. Mark's Diabetes Center in Salt Lake City, and colleagues conducted a systematic review to revise or clarify recommendations for diabetes diagnosis and management for primary care providers, based on new evidence.

The recommendations were rated and reviewed, and approved by the American Diabetes Association (ADA) Board of Directors. Feedback from the larger clinical community was incorporated.

The researchers summarized the ADA standards in eight areas of importance to primary care providers: diagnosis, glycemic targets, medical management, hypoglycemia, cardiovascular risk factor management, microvascular disease screening and management, and inpatient diabetes management. An individualized approach was recommended for each area, with self-monitoring emphasized as a key component of care.

"The synopsis focuses on eight key areas that are important to primary care providers," the authors write. "The recommendations highlight individualized care to manage the disease, prevent or delay complications, and improve outcomes."

Full Text

From www.phyysiciansbriefing.com

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

Today's Top News

Victoza comes up big for Novo with key heart-risk lowering data

On Friday, Novo Nordisk announced that its own med, GLP-1 treatment Victoza, significantly reduced the combined incidence of heart attack, stroke and cardiovascular death in high-risk Type 2 diabetes patients

Full results from Novo's LEADER trial--which tracked more than 9,000 patients over a period of up to 5 years--won't be unveiled until this June's American Diabetes Association annual meeting.

But in the meantime, Novo is "very excited" about the top-line data, company R&D chief Mads Krogsgaard Thomsen said in a statement.

And it has good reason to be. Last August, SGLT2 contender Jardiance became the first diabetes med to cut down 38% on CV risk, a status some analysts said could shake up the diabetes landscape in a big way. And there was plenty of pressure on Victoza to do the same: In September, Leerink Partners analyst Seamus Fernandez predicted "moderately negative impact to overall GLP-1 sales" if Victoza couldn't pull it of

 
 

Now, though, Novo is hoping it can capitalize on some of the sales success industry-watchers have predicted for Jardiance and its SGLT2 brethren. And as Thomsen said last year on an earnings call, because Victoza and Jardiance work differently--GLP-1 drugs stimulate insulin production, whereas SGLT2s help patients excrete blood sugar through urine--any positive CV effects for his company's therapy could be for a different--and potentially better--reason.

"My view is that it's more interesting to have an agent that, if it can interfere in the vessel wall pathology due to … [the] maladies that are ongoing in the Type 2 diabetic body, then that would be a long-term investment for the patient because you would get the legacy or the memory effect of the drug that once was used, unlike a diuretic which works when it's given and stops working after it's given the last time," he said.

LEADER was a multicentre, international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial investigating the long-term effects of Victoza® (1.2 and 1.8 mg) compared to placebo, both in addition to standard of care, in people with type 2 diabetes at high risk of cardiovascular events. The trial was initiated in September 2010 and randomised 9,340 people with type 2 diabetes from 32 countries that were followed for 3.5-5 years. The primary endpoint was the first occurrence of a composite cardiovascular outcome comprising cardiovascular death, non-fatal myocardial infarction or non-fatal stroke.

From www.fiercepharma.com

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Mammor till barn med diabetes drabbas i hög grad av ”burnout” jämfört med mammor till friska barn. Papporna däremot skiljer sig inte från fäder till friska barn.

Det visar Caisa Lindström i sin avhandling i medicin vid Örebro universitet. Ett skäl till skillnaden mellan könen är graden av kontrollbehov visar hennes studie.

– En annan skillnad är prestationsbaserad självkänsla. Mammor och pappor förhåller sig olika till sina roller och mammorna är mer benägna att ta på sig skuld, säger Caisa Lindström.

Hon har länge mött föräldrar till kroniskt sjuka barn i sitt arbete som kurator på barnkliniken på Universitetssjukhuset i Örebro.

– Jag märkte hur många av dem hade problem med minnet, koncentrationssvårigheter, huvudvärk, muskelstelhet, smärta och ofta kände sig nedstämda och utmattade. En del talade och skuld och skam. Jag tänkte först att de bara var trötta, berättar hon.

Men det vara något mer. Symptomen stämmer väl in påburnout som har stora likheter med utmattningssyndrom, men som är mer specifik och teoriunderbyggd och väl utforskat inom arbetslivet.

I sin avhandling valde hon ut två grupper, föräldrar till barn med diabetes och föräldrar till barn med inflammatorisk tarmsjukdom, IBD (Crohns sjukdom och ulcerös colit). 

– I båda fallen sköter föräldrarna vården. Skillnaden är att om medicinen för IBD fungerar så är barnet friskt. Om det inte fungerar ringer man läkaren. För föräldrar till barn med diabetes handlar det om ett ansvar dygnet runt, ett uppdrag de aldrig kan ta semester ifrån. Dagens förfinade mätteknik kan också skapa stress.

Caisa Lindströms har jämfört föräldrar till barn med diabetes och IBD med en kontrollgrupp. Resultatet visar en signifikant skillnad i förekomster av burnout hos mammor till barn med diabetes. För pappor går det inte att vetenskapligt säkerställa någon skillnad även om det finns en tendens att även pappor till barn med diabetes drabbas enligt hennes studie.Samma tendens gäller för föräldrar till barn med IBD, men där är antalet deltagare i studien för få för att dra några specifika slutsatser.

Caisa Lindström har också kartlagt faktorer som samvarierar med burnout-symptom hos föräldrar till barn med diabetes, som brist på egentid, partid och praktisk stöd från nätverk. Här var reaktionerna hos både mammor och pappor liknande.

– Men det gäller inte sömn. Mödrar är mer benägna att ta på sig att gå upp på natten, vaknar lättare och har svårare somna om.

En mamma som Caisa Lindström intervjuat utrycker sig så här: ”Fasiken vad dom är mer avslappade(...)han ställer ju klockan och så bong så sover han till nästa gång det är dags”. 

Kontrollbehov och prestationsbaserad självkänsla är två individuella faktorer som skiljer könen åt. Samband gäller enbart mellan burnout och mammor till barn med diabetes.

– Mammor jag intervjuat beskriver att papporna visst tar ansvar, men att de själva har svårt att släppa på ansvaret.

Resultaten i avhandlingen har lett fram till att Caisa Lindström i sitt arbete i diabetesteam på USÖ verkar för att involvera nätverken runt familjerna med de kroniskt sjuka barnen. Det händer att de som skulle kunna avlasta föräldrarna inte vågar, konstaterar hon. Hon har också föreläst utifrån sin forskning, bland annat i Västra Götaland och i Norge.

Hon tar också upp kontrollbehov och prestationer när hon träffar föräldrar.

– Ibland har mammorna förväntningar på mig att jag ska säga ”skärp dig nu!” till pappan, och kan bli besvikna på mig när jag istället säger åt henne att lära sig lite av sin man istället.

– Det är få pappor som inte tar ansvar, men det är inte lätt att ta ansvar om det man gör aldrig duger. Då kan reaktionen bli att låta bli eftersom mamman mår bättre av att ha kontroll.

Nyhetsinfo

www red DiabetiologNytt

Reuters Health – People with type 1 diabetes are more likely than the general population to develop cancers of gastric organs and the kidneys, as well as endometrium and ovaries for women, according to a large new analysis.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

But the authors also found that other sex-specific cancers, including prostate and breast, were significantly less common among people with type 1 diabetes.

Diabetes has been tied generally to increased cancer risk in the past, but studies have relied mostly on data from people with type 2 diabetes, which develops slowly, usually in adults who are overweight or obese, and affects about 28 million Americans.

Type 1 diabetes, typically diagnosed in children and young adults, affects about 1.25 million Americans, according to the American Diabetes Association.

“People with diabetes and (those with) cancer have many common risk factors, including obesity, poor diet, physical inactivity and smoking,” said study coauthor Jessica H. Harding of the Baker IDI Heart and Diabetes Institute in Melbourne, Australia.

However, “the overall excess cancer risk among type 1 diabetes is moderate,” Harding told Reuters Health by email. “People with type 1 diabetes should not be alarmed about the results from this study but follow current guidelines for cancer prevention and participate in national screening programs as per the general population.”

The researchers analyzed data from national registries of people with type 1 diabetes in Australia, Denmark, Finland, Scotland and Sweden through 2008 or 2012, and linked these records to national cancer registries.

There were 9,149 first incidences of cancer in the diabetic patients they identified, half of which happened before age 51. Compared to the general population for the same time period, men with type 1 diabetes had a similar rate of cancer diagnosis overall, and women with type 1 diabetes were about seven percent more likely to be diagnosed with cancer.

Cancers of the stomach, liver, pancreas, endometrium and kidney were about 25 percent to 50 percent more common among people with type 1 diabetes, though breast cancers were 10 percent less common and prostate cancers were 56 percent less common, as reported in Diabetologia.

The researchers found the biggest risk increase for liver cancer in men, which was twice as common in those with type 1 diabetes, and 78 percent more common in women with diabetes.

Liver cancer occurs at a rate of 7.5 cases per 100,000 people each year in the U.S., according to the American Cancer Society. So, even doubled, the overall risk remains low, the researchers note.

“The risk of some cancers is altered slightly among people with type 1 diabetes but not enough to cause serious concern,” said Sarah Wild, who researches diabetes and cardiovascular disease at The University of Edinburgh in Scotland, and is also a coauthor of the new study.

“One question that the work addresses is whether long-term insulin treatment increases the risk of cancer and the good news is that there does not appear to be a strong effect,” Wild said.

But the pattern of cancers is similar to that seen with people that are overweight or have type 2 diabetes, although the changes in risk are smaller, so weight may play a role, she told Reuters Health by email.

“The apparent reduction in breast cancer among women with type 1 diabetes needs confirming but may be related to different patterns of child-bearing,” she said.

Cancer risk was highest shortly after diabetes diagnosis.

“This could happen if the cancer caused symptoms that meant people received a test for diabetes before the cancer was diagnosed, because liver and pancreatic cancers can cause diabetes and also because people with newly diagnosed diabetes will be seeing doctors and nurses frequently and so may report symptoms and get cancers picked up earlier than people without diabetes,” Wild said.

ABSTRACT

http://link.springer.com/article/10.1007/s00125-016-3884-9

Cancer incidence in persons with type 1 diabetes: a five-country study of 9,000 cancers in type 1 diabetic individuals

  • Bendix Carstensen
  • , Stephanie H ReadDen här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den.
  • , Søren Friis
  • , Reijo Sund
  • , Ilmo Keskimäki
  • , Ann-Marie Svensson
  • , Rickard Ljung
  • , Sarah H Wild
  • , Joannes J Kerssens

A study published today March 2 in Nature reveals how a high-fat diet makes the cells of the intestinal lining more likely to become cancerous.

It joins a growing body of research that finds obesity and eating a high-fat, high-calorie diet are significant risk factors for many types of cancer.

The new study of mice suggests that a drives a population boom of intestinal and also generates a pool of other cells that behave like stem cells—that is, they can reproduce themselves indefinitely and differentiate into other cell types, says co-lead author Semir Beyaz, a Harvard Medical School PhD student affiliated with the laboratories of Stuart Orkin, MD, of Dana-Farber/Boston Children's Cancer and Blood Disorders Center and Omer Yilmaz, MD, PhD, of MIT. These stem cells and "stem-like" cells are more likely to give rise to intestinal tumors.

The Nature paper builds on previous research that found people who are obese are at greater risk of developing colorectal cancer. Previous research has also shown that intestinal stem cells, which last a lifetime, are the cells most likely to accumulate the mutations that give rise to colon cancer. These stem cells live in the lining of the intestine, known as the epithelium, and generate all of the different cell types that make up the epithelium.

Beyaz and his colleagues, working under study leader Yilmaz, investigated a possible link between these stem cells and obesity-linked cancer by feeding healthy mice a made up of 60 percent fat for 9-12 months.

A typical American diet usually contains 20-40 percent fat. Mice on the high-fat diet gained 30 to 50 percent more body mass and developed more intestinal tumors than the mice fed a normal diet.

Mice on the high-fat diet also showed distinctive changes in their intestinal stem cells. Not only did they have many more intestinal stem cells than mice on the normal diet but the stem cells were also able to operate without input from neighboring cells, the researchers discovered.

"The epidemiological link between a high-fat diet and colorectal cancer has been reported for many years, but the underlying mechanisms were not known," Beyaz said. "Our study for the first time showed the precise mechanisms of how a high-fat diet regulates function and how this regulation contributes to tumor formation."

When the intestinal stem cells were removed from the mice and grown in a culture dish, they gave rise to "mini-intestines" much more readily than intestinal stem cells from mice on a normal diet. The researchers also found that another population known as progenitor cells—differentiated daughter cells of stem cells—started to behave like stem cells: They began to live much longer than their usual lifespan of a few days, and they, too, could generate mini-intestines when grown outside of the body.

"This is really important because it's known that stem cells are often the cells in the intestine that acquire the mutations that go on to give rise to tumors," Yilmaz said. "Not only do you have more of the traditional stem cells (on a high-fat diet), but now you have non-stem-cell populations that have the ability to acquire mutations that give rise to tumors."

Yilmaz, an assistant professor of biology and member of MIT's Koch Institute for Integrative Cancer Research, and David Sabatini, MD, PhD, an MIT professor of biology and member of the Whitehead Institute, are senior authors of the study. In addition to Beyaz, MIT post-doctoral student Miyeko Mana and MIT visiting scientist Jatin Roper are lead authors.

The researchers also identified a nutrient-sensing pathway that is hyperactivated by the high-fat diet. The fatty acid sensor, known as PPAR-delta, responds to high levels of fat by turning on a metabolic process that enables cells to burn fat as an energy source instead of their usual carbohydrates and sugars. PPAR-delta also appears to turn on a set of genes that are important for stem cell identity. Yilmaz's lab is now investigating how this happens in hopes of identifying possible cancer drug targets for tumors that arise in obesity.

From Nature March 2, 2016

Nyhetsinfo

www red DiabetoklogNytt

At the ATTD (Advanced Technologies and Treatments for Diabetes) Conference Febr 3-6 2016 Milan Italia, Dr. Thomas Haak shared long-awaited results from Abbott’s FreeStyle Libre REPLACE study.

The six-month trial compared use of the “flash glucose monitoring” system FreeStyle Libre (see more on how the Libre works here) to standard fingersticks in type 2 patients on basal-bolus insulin therapy. The study enrolled patients with an average DCCT A1c of 8.8%, aiming to show that FreeStyle Libre (and the 24-hour per day data that comes with using the sensor) can improve A1c much more than taking just four fingersticks per day. REPLACE also measured rates of hypoglycemia and quality of life. The key findings:

  • Disappointingly, the study missed its primary goal, demonstrating similar 0.3% A1c improvements in both groups. On the plus side, users under 65 years old saw a greater A1c improvement with FreeStyle Libre (-0.5%) than with fingersticks (-0.2%).
  • FreeStyle Libre dramatically reduced hypoglycemia by more than 50%. Relative to fingersticks, patients using FreeStyle Libre spent ~30 minutes fewer per day less than 70 mg/dl, and ~13 minutes fewer per day in very dangerous hypoglycemia less than 55 mg/dl. Compared to the study start, those translated to 55% and 68% reductions, respectively, in FreeStyle Libre users.
  • Nighttime hypoglycemia similarly improved with FreeStyle Libre, which is important, given the absence of alarms on the device. We assume the retrospective glucose data helped patients and providers identify nocturnal hypoglycemia.
  • FreeStyle Libre improved quality of life and patient-reported outcome measures. Two different measurements of quality of life (the Diabetes-Treatment-Satisfaction Questionnaire and the Diabetes Quality of Life survey) showed an increased overall satisfaction for FreeStyle Libre vs. taking fingersticks.

These results serve as a reminder of how much hypoglycemia impacts type 2 diabetes, and more important, how challenging it is for diabetes technology to improve A1c AND reduce hypoglycemia at the same time – cutting down on lows is a good thing, but it unfortunately raises average glucose (and thus A1c).

It’s worth noting that the study design did not tell providers and patients what to do with the comprehensive glucose data from FreeStyle Libre (a real-time glucose value taken every minute, 24 hours per day).

That was a deliberate decision to ensure a real-world trial, though it may have impacted the results. For instance, the FreeStyle Libre download software very clearly points out hypoglycemia with a red traffic light.

Were patients on FreeStyle Libre and their providers surprised to find lots of unrecognized hypoglycemia, prompting them to reduce insulin accordingly? This is of particular concern in older patients, the very same population that did not see an A1c benefit in this study. Of course, it is also much easier to fix hypoglycemia (reduce insulin) than to safely bring average glucose down (“Is it correction or food bolus? Or is it basal? Or is it...”).

It will be interesting to compare these results to the type 1 study, IMPACT, which will be presented at a conference this June.

That trial’s goal is to show reductions in hypoglycemia in patients with an A1c of less than 7.5%, which seems like a given after REPLACE. The ultimate hope is to use the results from these two studies to support European reimbursement of FreeStyle Libre. As a reminder, patients currently pay (out of pocket) 59 euros (about $66) for each 14-day FreeStyle Libre sensor, and 59 euros for the touchscreen reader. That is cheaper than CGM, but more expensive than blood glucose test strips.

It’s not clear when FreeStyle Libre (real-time version for consumers) will launch in the US. Abbott’s CEO recently said that it might be available by the end of 2016, though this statement was ambiguous, and we’re not sure if FreeStyle Libre (consumer) is even under FDA review. By contrast, FreeStyle Libre Pro has been under FDA review (blinded, retrospective) since mid-2015, and this should launch sometime this year. More on that here.

All things considered, we salute Abbott for conducting this ambitious, long-term outcomes study of FreeStyle Libre.

The ultimate mark of any technology is whether people will buy it, and FreeStyle Libre has no issues there – demand has been off the charts since it launched in Europe in fall 2014.

Other FreeStyle Libre Updates:

  • Abbott obtained European approval to market FreeStyle Libre in children ages four and up. We’ve heard that many children in Europe are already using this device “off-label,” though this official approval is certainly great news for helping more kids get access to this new technology.
  • FreeStyle Libre will be available in Australia in the coming months, expanding its availability from the following 11 countries: Austria, Belgium, France, Germany, India – Pro version, Italy, Netherlands, Norway, Spain, Sweden and the UK. 

- See more at: http://diatribe.org/comparing-freestyle-libre-vs-fingersticks-type-2-diabetes?utm_source=diaTribe&utm_campaign=645010c2b5-diaTribe_Mailer_103&utm_medium=email&utm_term=0_75cdadd67f-645010c2b5-411731777#sthash.w3adUeq0.dpuf

From www.diatribe.org

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

Citeras som: Läkartidningen. 2015;112:DT4F Läkartidningen 01-02/2016
Lakartidningen.se 2015-12-18

Diabetesförekomsten beräknas öka kraftigt

Sofia Carlsson, docent

Tomas Andersson, statistiker

Anders Ahlbom, professor; båda Centrum för arbets- och miljömedicin, Stockholms läns landsting; samtliga Institutet för miljömedicin, Karolinska institutet

Autoreferat. Förekomsten av diabetes ökar såväl i Sverige som globalt. I första hand beror det på att människor lever längre och på att överlevnaden för personer med diabetes har förbättrats [1]. Skulle risken att insjukna i diabetes dessutom öka, exempelvis till följd av att fler drabbas av övervikt, kommer prevalensen att stiga ytterligare.

För att ta reda på vad vi i Sverige kan förvänta oss i framtiden har vi i en studie, nyligen publicerad i PLoS One, projicerat en framtida diabetesförekomst bland vuxna, givet befolkningsutvecklingen och olika scenarier kring risken att insjukna [2].

Vi använde uppgifter från Läkemedelsregistret för att skatta prevalens och incidens av läkemedelsbehandlad diabetes, Nationella diabetesregistret för uppgift om andelen patienter med icke-farmakologisk behandling, tidigare publicerade uppgifter om överdödlighet bland personer med diabetes och befolkningsprognoser från Statistiska centralbyrån, SCB.

Först beräknade vi prevalens och incidens 2007–2013.

Med resultatet som utgångspunkt projicerade vi sedan den framtida diabetesförekomsten 2014–2050.

Tre scenarier modellerades:

a) Incidensen är stabil på de nivåer som observeras 2013 och den relativa överdödligheten fortsätter att minska med 1,6 procent per år.

b) Incidensen ökar med 1 procent per år och dödligheten sjunker som i a.

c) Incidensen minskar med 1 procent per år och dödligheten sjunker som i a.

Mellan 2007 och 2013 ökade diabetesprevalensen (läkemedels- och kostbehandlad) i Sverige från 5,8 till 6,8 procent (från 5,1 till 5,8 procent bland kvinnor och från 6,6 till 7,9 procent bland män).

Incidensen var stabil eller till och med minskande (4,4 per 1 000 personer år 2013).

Om den nuvarande utvecklingen fortsätter (som modellerat i scenario a) kommer prevalensen fortsätta öka och nå 10,4 procent år 2050.

Antalet personer med diabetes kommer att uppgå till 940 000, vilket är en ökning med 82 procent jämfört med de 516 000 personer som hade diabetes år 2013.

Börjar incidensen däremot att stiga med 1 procent per år (b) kan vi förvänta oss en diabetesprevalens på 12,6 procent och 1 136 000 invånare med diabetes år 2050. Om förekomsten i stället skulle minska med 1 procent per år (c) skulle prevalensen trots det fortsätta stiga och nå 8,7 procent år 2050 med 783 000 drabbade individer.

För den enskilde patienten med diabetes är utvecklingen positiv, med förbättrad vård och bättre överlevnad. Tendensen till minskande incidens är också gynnsam.

Paradoxalt nog kommer dock den goda utvecklingen att ha en negativ effekt på den framtida sjukdomsbördan i Sverige.

Även om incidensen sjunker kan vi förvänta oss att förekomsten av diabetes kommer att öka kraftigt under de närmaste 35 åren, vilket ställer krav på förberedelse och innovation i hälso- och sjukvården.

Referenser

  1. Guariguata L, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103:137-49.
  2. Andersson T, Ahlbom A, Carlsson S. PLoS One. 2015;10(11):e0143084.

blabook2016

 

senaste DiabetologNytt online nu!

 

DBNytt1-15

 

omslag


omslagEASD lite

 

omsl diabetolognytt

 

Mera Nr i Arkiv >>

 

Vi har 76 besökare och inga medlemmar online