BLODTRYCKSMÅLET VID DIABETES DISKUTERAS I NY SVENSK META-ANALYS

I en färsk publikation från en forskargrupp i Umeå (Mattias Brunström, Bo Carlberg) har man analyserat värdet av blodtrycksbehandling hos patienter med typ 2 diabetes baserat på en systematisk genomgång av ett stort antal studier samt en s.k. meta-regressionsanalys (BMJ online 25 februari 2016) [1].

Huvudbudskapet i artikeln från författarna är att en aktiv blodtryckssänkning vid utgångsvärde på SBT >140 mm Hg leder till kardiovaskulära vinster, men att så inte är fallet vid utgångsvärde SBT <140  mm Hg då kardiovaskulär mortalitet kan öka. Ett lämpligt målblodtryck (SBT) anges till 130-140 mmHg

 

Denna slutsats stämmer i stort sätt med vad nuvarande diabetes-riktlinjer som rekommenderar

 

1. BT mål ESH/ESC samt Läkemedelsverket <140/85 mm Hg;

ADA <140/90 mmHg för de flesta DM2 patienter,

 

2.  <130/80 mm Hg för nyupptäckta yngre diabetespatienter med typ 1 och 2 diabetes eller

 

3. patienter med nefropati och diabetes typ 1 och 2 BT-mål <130/80 [2,3].

Det som saknas i den nya meta-analysen är en analys av patienter selekterade för makroalbuminuri (nefropati) redan vid utgångsvärdet. Detta är en speciell riskgrupp som kan kräva lägre BT mål, ungefär som ADA anger [3], men med hänsyn tagen till individuell känslighet samt risk för samtidig koronarsjukdom.

Yngre och nyupptäckta patienter tål som regel en mer ambitiös riskfaktorkontroll inklusive BT sänkning (vid utgångsvärde >140 mmHg) än äldre och skörare patienter.


Fortfarande är dock det dominerande kliniska  problemet, att cirka hälften av alla DM2 patienter INTE har ett SBT under 140 mmHg [4].

Att få ner deras BT <140 mmHg skulle ge sammanlagt större vinster i diabetesvården än att finreglera blodtrycket hos de patienter som redan ligger ganska bra enligt min uppfattning.

Peter M Nilsson,

Professor, överläkare, Skånes Universitetssjukhus  SUS Malmö

Referenser:
1. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ 2016;352:i717 (online February 25th)
2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al ; Task Force Members.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31:1281-357.
3. American Diabetes Association Position Statement: Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39 (Suppl. 1):S1–S112.
4. Nilsson PM, Cederholm J, Zethelius BR, Eliasson BR, Eeg-Olofsson K, Gudbjönsdottir S. Trends in blood pressure control in patients with type 2 diabetes: data from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Blood Press. 2011;20:348-54.

 

Vad gäller Peter Nilssons kommentarer nedan ställer jag mig i stort bakom dessa men vill poängtera följande:

1. Epidemiologiska data, Real World Data, har visat att blodtryck över 115/75 mmvHg är associerat med en ökad risk för CVD händelser och mortalitet hos individer med diabetes. Vidare predikterar ett systoliskt blodtryck över 120 mm för långtidskomplikationer i form av allvarlig njurfunktionsnedsättning, end stage renal disease (ESRD)

2. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att systolisktblodtryck >140 mm Hg är skadligt vid diabetes.

3. Njurpåverkan vid diabetes progredierar även vid normalt blodtryck och man bör hos denna grupp sträva efter blodtryck <130/80 mmHg. 

4. Det vetenskapliga underlaget för vilket cut-off man skall ha för blodtryck hos individer med diabetes studerade med sk outcome studier och med prespecificerade kliniska enpoints är det sämre ställt med. 

5. Om man kan uppnå blodtryck <130/80 mmHg med få  blodtryckssänkande läkemedel och utan biverkningar bör man hos nyupptäckta patienter med diabetes sträva efter detta mål, och det gäller i synnerhet vid samtidig diabetesnefropati.

6. Ett målvärde bör sättas lite under det värde man vill uppnå

7. Förbättringsmöjligheter finns sannolikt för hur vi mäter blodtryck idag. Vi bör verkar för en mer standardiserad mätning med avrundning till närmaste jämna tal (5-tal bör ej förekomma), val av rätt manschettstorlek, rätt höjd i förhållande till hjärtat, vila inför undersökning och fler 24-timmarsmätningar vid t ex white coat hypertension.

MVH

Johan Jendle, vetenskaplig sekr svensk Förening för Diabetologi SFD

Prof, överläkare, Universitetssjukhuset i Örebro

 

Blodtrycksmål för Västra Götaland Rek lista 2016 vid diabetes

Generellt blodtrycksmål vid diabetes är under 140/85 mm Hg

Under 130/80 mm Hg vid diabetes typ 1 och 2 med njurpåverkan,

Och yngre patienter med typ 1 diabetes

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Personer med diabetes har ofta högt blodtryck och en ökad risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom.

Aktuell artikel, meta-analys, har fått mycket stort genomslag massmedialt, i Sverige, SvD, Expressen, etc och world wide. Den kan läsas i sin helhet genom att klicka på hypertext nederst.

Det är bra att författarna tar upp aktivt att underbehandling av blodtryck är ett betydligt större problem även i Sverige jämfört med eventuell överbehandling. De nämner också att deras studie kanske kan visa något,  "potential"  - behövs mer data innan vi gör ombalansering av våra aktuella blodtrycksmål för diabetes från 15/1 2015, Nationella riktlinjer för Diabetes, www.sos.se

Det är åtskilliga 10 000 tals diabetespatienter i Sverige som fortfarande 2016 ligger alldeles för högt i sitt blodtryck. Och senaste åren har medelblodtryck stigit i NDR. Detta ökar risken för stroke, kardiovaskulär sjukdom, och ett bra blodtryck enligt UKPDS 1998 har positiv effekt också på mikroangiopati, dvs ögon,njurar, nervsystem – och denna diskussion bör finnas med i en aktuell artikel och press release.

Diabetes pro som citeras allra sist läses av ett mycket stort antal läkare internationellt nämner enbart diabetes generellt, och missar att artikeln enbart har fokus på typ 2 diabetes. Samtidigt förtjänstfullt här diskuteras mer fokus risken vid behandling under 120 mm Hg systoliskt – och det är nog få kliniker i världen som vid diabetes eftersträvar extremt låga blodtryck, i modern tid, 2016.

  1. Det är skillnad på typ 1 och 2 diabetes, i press release och i massmedical referens upplevs det hela som det gäller ”all form av diabetes”, både typ 1 och 2 diabetes, också alla åldrar, även njursjuka, men författarna har alltför lite data på detta liksom typ 1 diabetes. Risk är att vi nu kommer se en drift uppåt i medelblodtryck i Sverige i Nationella Diabetes Registret NDR, en accelererad ökning från den drift uppåt som vi ser i årsrapporten nu i febr 2016 för 2015.
  2. Enskilda patienter med diabetes kan uppleva att de ska ha högre blodtryck än andra utan diabetes. Patienter kan tro, att de ska blodtryck över 150 mm Hg systoliskt. Patienter kan sluta med sin medicinering eller undvika att ta ordinerad medicinering. Läkare på vårdcentraler och diabetesmottagningar på sjukhus kommer att ställas inför dessa patientfrågor på måndag  och under våren.
  3. "Det kryllar av meta-analyser som i sig knappast tillför så mycket nytt, de är bländande men rätt ogenomträngliga för de flesta läsare, i synnerhet patienter." ”Lite av soppa på samma spik”. "Det behövs helt enkelt nya data, nya randomiserade studier". Lite av spridda synpunkter som kommit in till www redaktionen senaste 12 timmarna liksom nedan

"Ledaren till SPRINT är elegant och reflekterande när de lägger SPRINT och ACCORD i samma påse. Båda är randomiserade."

DiabetologNytt kommer med en mer omfattande och mer kritiskt granskande artikel i juni-numret.

Nedtill kommer press relase för Sverige och hur det citeras av internationell www. Allra överst BMJs öppna kommentarer initialt.

www red DiabetologNytt

 

BMJ har haft synpunkter på artikeln, i början

”Thank you for sending us your paper. We read it with interest but I regret to say that we have decided not to publish it in the BMJ.

Our consultant clinical epidemiology editor also looked at the paper, and he was concerned about the lack of individual data points and lack of analyses that allow to address imbalances of various source understanding the potential confounding role of HOW the BP was reduced becomes critical to judge the results of this study.

Many of the included trials were not designed to test different BP targets but rather the role of specific drugs in achieving these targets.

Thus, it is possible that some of the outcomes may be due to the drugs used rather than to BP lowering of cardiovascular risk, with, a very heterogeneous group of patients being lumped together based on their baseline BP levels and analysed according to attained BP reduction

- Another editor was supportive, but she wondered how there were only 2 authors on this paper given the amount of work involved. Well, we have been doing this for a long time. We started working with this project in 2011. Because of the early start we have had to update our literature search twice, but have also been able to learn from strengths and shortcomings of other reviews with similar research question that has been published during mean time.”

Ur författarnas press release

”Därför har de tidigare rekommenderats mer intensiv blodtrycksbehandling än icke-diabetiker. Men för patienter med diabetes som har ett systoliskt blodtrycksvärde under 140 kan ytterligare blodtryckssänkande läkemedel öka risken att dö i hjärt- och kärlsjukdom. Det visar en ny studie från Umeå Universitet som publicerats i the BMJ (British Medical Journal). 

– Vår studie visar att intensiv behandling med blodtryckssänkande läkemedel kan vara skadligt för personer med diabetes som har ett systoliskt blodtrycksvärde under 140, säger Mattias Brunström, som är läkare, doktorand vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin och huvudförfattare av artikeln.


– Men det är samtidigt viktigt att komma ihåg att blodtrycksbehandling kan vara livsviktigt för den majoritet av personer med diabetes som har ett blodtryck över 140.

I studien, som publicerats i tidskriften the BMJ (British Medical Journal), har Umeåforskarna Mattias Brunström och Bo Carlberg utfört en systematisk översikt och meta-analys av den medicinska litteraturen. Genom att analysera samtliga publicerade studier samt en mängd opublicerad patientdata har forskarna kunnat studera effekterna av blodtryckssänkande behandling hos patienter med diabetes. 

Studien visar att effekten av blodtryckssänkande behandling påverkas av vilket blodtryck patienten har innan behandlingen ges. Om systoliskt blodtryck innan behandlingsstart var högre än 140 mm Hg minskade risken att drabbas av död, stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt med behandling. Om systoliskt blodtryck innan behandlingsstart var lägre än 140 mm Hg ökade istället risken att dö i hjärt-kärlsjukdom.

Resultaten bygger nästan uteslutande på data från patienter med typ 2-diabetes och tidigare läkemedelsbehandling för högt blodtryck.

Det går därför inte att dra några säkra slutsatser om patienter med typ 1-diabetes, eller patienter med diabetes som har ett normalt blodtryck utan läkemedel. 

– Det är viktigt att komma ihåg att i praktiken så är underbehandling av högt blodtryck ett större problem än överbehandling, betonar Mattias Brunström.
– Många behandlingsriktlinjer, både svenska och internationella, kommer att skrivas om inom de närmsta åren. Man har diskuterat att rekommendera ännu lägre blodtrycksnivåer, kanske under 130, för patienter med diabetes. Vi hoppas att vår studie, som visar på hälsorisker med så aggressiv blodtrycksbehandling, kommer att påverka dessa riktlinjer.

Om studien:
I en omfattande studie analyserade Mattias Brunström och Bo Carlberg samtliga randomiserade kontrollerade studier som jämfört blodtryckssänkande läkemedel mot placebo, samt studier som jämfört olika blodtrycksnivåer. Förutom de publicerade studierna i den medicinska litteraturen lyckades forskarna få tag i en stor mängd tidigare opublicerad data. Resultaten sammanställdes i separata meta-analyser beroende på vilket blodtryck patienterna hade vid respektive studies början.

Läs en digital publicering av artikeln

Om artikeln:  
The BMJ, artikel: Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. Författare: Mattias Brunström and Bo Carlberg. DOI: 10.1136/bmj.i717

 

Blood pressure drugs may raise heart attack risk for diabetes patients

While patients with systolic pressure above 140 saw health benefits, those with pressure at or below 140 saw potential risks go up.

Previous studies have shown more aggressive treatment of blood pressure is beneficial for most patients, however a new study from Sweden shows diabetes patients face greater health risk with the tougher approach.

UMEA, Sweden, Feb. 25 (UPI) -- Although many with diabetes have high blood pressure, and it is important for these patients to keep blood pressure under control, a new study suggests aggressive treatment may increase risk for heart attack.

Researchers in Sweden found in a large study that diabetic patients with systolic blood pressure lower than 140 before treatment with antihypertensive drugs had a higher chance for heart attack.

More than 70 million people in the United States have high blood pressure, considered a systolic pressure above 140 and diastolic pressure above 90. Recommendations for controlling blood pressure have long aimed for 140, however recent research found more aggressive treatment -- setting a goal for systolic pressure of 120 -- can significantly lower the risk of cardiovascular events and death.

Health benefits have been seen when aiming for an even lower blood pressure, but diabetic patients face other health concerns that complicate such strong treatment goals.

"In practice, it is important to remember that undertreatment of high blood pressure is a bigger problem than overtreatment," Mattias Brunström, a doctoral student at Umeå University, said in a press release.

"Many treatment guidelines, both Swedish and international, will be redrawn in the next few years. It has been discussed to recommend even lower blood pressure levels for people with diabetes -- maybe as low as 130. We are hoping that our study, which shows potential risks of such aggressive blood pressure lowering treatment, will come to influence these guidelines."

For the study, published in the British Medical Journal, researchers reviewed 49 trials including 73,738 participants, most of whom had type 2 diabetes, to find the effects of varying levels of blood pressure treatment.

For patients with systolic pressure above 150, aggressive blood pressure treatment lowered the risk of any type of death, death from a cardiovascular event, heart attack, and kidney discharge. With a baseline systolic pressure between 140 and 150, treatment also was seen to reduce death, heart attack, and heart failure.

Patients with systolic pressure lower than 140, however, saw an increased risk of heart attack, a cardiovascular event leading to death, or any cause of death.

"Our study shows that intensive blood pressure lowering treatment using antihypertensive drugs may be harmful for people with diabetes and a systolic blood pressure less than 140 mm Hg," Brunström said. "At the same time, it is important to remember that blood pressure lowering treatment is crucial for the majority of people with diabetes whose blood pressure measures above 140."

From www.upl.com

 
 
 
 

Till riksdagen

Svar på fråga 2015/16:804 av Barbro Westerholm (L) Kvalitetsregistrens framtid

Barbro Westerholm har frågat mig om och hur jag avser att

säkra kvalitetsregistrens finansiering tills utvärderingen 2017 är genomförd och analyserad med avseende på rekommendationer om fortsättningen.

De nationella kvalitetsregistren är centrala för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet, men också för nationell uppföljning och jämförelser av hälso- och sjukvårdens resultat, och därmed för att kunna åstadkomma en jämlik vård för hela befolkningen. De nationella kvalitetsregistren utgör även en viktig förutsättning för en betydelsefull del av den registerbaserade forskning och innovation som sker inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Överenskommelsen mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och staten om utvecklingen och finansieringen av nationella kvalitetsregister för vård och omsorg har inneburit en positiv utveckling.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) halvtidsutvärdering lyfter bl.a. fram att kvalitetsregistren har utvecklats inom en rad områden, vilket bidrar till bättre förutsättningar för registren att användas för förbättringsarbete och forskning. Satsningen har lagt stort fokus på patientperspektivet och många register redovisar idag resultatdata direkt till patienterna.

Antalet forskningsprojekt med stöd av kvalitetsregisterdata har också ökat. Samtidigt är det långt ifrån alla kvalitetsregister som används för forskning och här finns utrymme för förbättring. Till de områden som kräver ytterligare insatser hör även att säkerställa att hälso- och sjukvårdens och kvalitetsregistrens it-system uppfyller de krav som måste ställas för att de ska bilda en fungerande helhet som inte avkräver hälso- och sjukvårdens personal upprepade registreringar i olika system. Vårdanalys framhåller också att registren inte har nått sin fulla potential i den verksamhetsnära förbättringen och utvecklingen, och rekommenderar därför landstingen att ge utökat stöd till och ställa krav på verksamheternas förbättringsarbete i hälso- och sjukvården.

Den nuvarande överenskommelsen löper ut 2016 och regeringen avser att även fortsättningsvis stödja finansieringen av de nationella kvalitetsregistren, och håller för närvarande på att se över formerna för detta i dialog med SKL och med företrädare för landstingen.

Stockholm den 24 februari 2016

Gabriel Wikström

Nedan patientfall är helt avidentifierat och fiktivt.

Pojke 8,5 år gammal, söker på barnakutmottagningen pga illamående och upprepade kräkningar sedan 8 tim, ser trött-taget ut, gråter. Har typ 1 diabetes sedan 3 års åldern. Båda föräldrar äter sedan 5 år extrem LCHF-kost. Senaste halvåret HbA1c 48.

I medhavd dagbok står att blodketon senaste dygnet varit mellan 2,8-5,2 mmol/l, föräldrarna tycker att blsr är bra, 5-6 mmol/L. Pappan för fram, att "blodketoner 2-3 mmol/l är helt naturligt med tanke på att barnet får LCHF-kost", och ”den allra bästa behandlingen vid typ 1 diabetes”. ”Detta mår ingen illa av, tvärtom, bra både för den växande hjärnan och kroppen, skyddar mot komplikationer av diabetes”. ”Blodketoner över 5 går ner till 4 mmol/l med 0,5-1 enheter snabbverkande insulin, men barnet måste då ha lite kolhydrater för att undvika insulinkoma”. Insulinkoma inträffade för 2 månader sedan - bekräftas också i journalanteckning.

Mamman är mer bekymrad, blodketoner har nu "stannat" på 5-6 mmol/l, ”får ej ner dem”, försökt med smådoser insulin. Pga kräkningar har barnet svårt att få i sig och behålla druvsocker. Mamman tog därför initiativ till att söka akut.

Du ser i journalen att behandlande kollega vid tre tidigare besök diskuterat faran med LCHF till barnet. Tillväxten har stannat upp och ingen tillväxt senaste halvåret.

Din kollega har enligt journalanteckningar också tagit upp att det är emot alla rekommendationer att utsätta barn för LCHF, en livsfara, både för hypoglykemi-insulinkoma och syrförgiftning, ketacidos. Föräldrarna har informerats om att barndiabetesläkarföreningen i Sverige avråder helt LCHF till barn med typ 1 diabetes liksom internationell barndiabetespraxis, ISPAD och ADA, American Diabetes Association. Orosanmälan till socialassistent övervägdes vid föregående besök.

Föräldrarna är högutbildade, födda i Sverige, och förstår vad doktorn tagit upp, men vill ändå fortsätta med LCHF. Mot läkarinrådan.

Taget pH är 7,18, BE -15, stdbik 9, blsr 5,1, blodketoner 6 mmol/l

 

VAD GÖR DU SOM DOKTOR?

Svar från barndiabeteskollega

  1. Behandlar akut normoglykemisk ketacidos
  2. Vid samtal efter 1 dygn med föräldrarna framkommer, att de, trots att de sett att barnet tagit skada, vill fortsätta med LCHF. 
  3. Du tar akut kontakt med socialkontoret. Jourhavande socialassistent kommer till avdelningen. Barnet omhändertages. Utredning påbörjas.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

Färre personer når HbA1c-målet

Färre personer med diabetes når ner till målvärdet 52 på HbA1c. Senare års förbättrade resultat verkar nu ha bromsats upp, skriver tidskriften Allt om Diabetes, i sitt senaste nummer på www.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

Sedan 2012 har andelen personer med diabetes, både typ 1 och typ 2, som nådde målvärdet för HbA1c under 52 förbättrats och ökat till 48,5 procent. Men för 2015 sjönk siffran tillbaka till 47,3 procent. Det visar statistik från Nationella Diabetes­registret, NDR.

En förklaring kan vara att sjuk­vården satsar mer på dem som ligger högt, med ett HbA1c över 70. Det tror Katarina Eeg­-Olofsson, specialistläkare inom diabetologi vid Sahlgrenska univer­sitetssjukhuset i Göteborg.

– Det gör stor nytta att satsa på dem som ligger högt, och jag tror att vården satsar mer på att få ner dem som ligger över 70 än att få ner några till under 52, säger Katarina Eeg-­Olofsson.

För 2015 är det sju landsting som har förbättrat sina resultat och ökat an­delen personer som ligger under 52 i HbA1c, medan elva har försämrat sina siffror.

– Det är lite oroande, eftersom siffrorna tidigare blivit bättre och bättre, men nu verkar försämras igen. Samtidigt är det inte alltid helt lätt att komma så långt ner utan risk för hypoglykemier, säger Katarina Eeg-­Olofsson.

Det går ännu inte att säga om det är en trend att färre personer når ner under 52, eftersom 2015 är första året på några år som andelen sjunker.

– Hos oss här i Västra Götalands­regionen ser det ut att just nu gå åt fel håll även om vi fortfarande ligger lägre än riket i övrigt. Vi får se hur det utvecklar sig kommande år, både här och i resten av landet, säger Katarina Eeg­-Olofsson.

Jämfört med typ 1-­diabetes kan ambitionen vara större vid typ 2-­dia­betes att nå ett specikt HbA1c­värde, menar Katarina Eeg-­Olofsson.

– Om personen är 45 år och klarar sig med metformin, då ska HbA1c lig­ga nedåt 45. Men om metformin inte räcker och man behöver insulin, då måste ambitionen ändras eftersom risken för hypoglykemier kommer in i bilden. Hos äldre personer, runt 80 och uppåt, är livskvaliteten  viktigare än exakta nivåer, säger Katarina Eeg-­Olofsson.

Detta kan du själv göra  

  • Känn till och följ dina värden på HbA1c, blodfetter och blodtryck.
  • Sluta röka.
  • Undersök vilket stöd du kan få på vårdcentralen eller diabetesmottagningen.
  • Ta reda på vilken roll det spelar på sikt att ha koll på dina värden.

Text: Fredrik Hed www.diabetes.se
Ur tidningen Allt om Diabetes nr. 1 2016

Svenska Diabetesförbundet gratuleras till uppgraderad version av sin medlemstidskrift.

I senaste numret av Allt om Diabetes diskuteras körkort utifrån Transportstyrelsen syn. Se mer nedtill

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Transportstyrelsen – varför bedömer ni inte körförmågan individuellt?

Människor som insjuknar i typ 1-diabetes förlorar automatiskt körkortet för buss, lastbil och taxi. Alla personer med diabetes är inte likadana och en individuell bedömning vore mer lämplig.

Vi frågade Lars Englund, chefsläkare vid Transportstyrelsen i Borlänge:

Varför gör ni inte individuella bedömningar av körförmåga?

– Just när man insjuknar i diabetes typ 1 är det svårt att säga något om risken för allvarliga hypoglykemier. Därför skulle det i så fall behövas en observationstid. Vi har en gräns som inte är så individuell utan mer allmän, men samtidigt är den transparent och förutsägbar så alla vet hur det är. Individuella bedömningar kan göras för den som söker dispens (undantag) från reglerna. Det är dock ovanligt att dispens kan medges för körkort med högre behörigheter och diabetes typ 1.

– Våra regler bygger på EU-regler, som säger att insulinbehandling ska vara hinder för grupp 2-körkort, alltså för buss, lastbil och taxi. Sen finns det undantag där vi trots det kan medge sådan behörighet.

– I Sverige har vi sagt att insulinbehandling i allmänhet är ok vid typ 2-diabetes, med krav att man kontrollerar sig ofta, och att man inte har allvarliga hypoglykemier.

Både läkemedlen och de tekniska hjälpmedlen vad gäller diabetes utvecklas ständigt. Idag finns det till exempel både blodsockermätare som varnar när blodsockret sjunker och insulinpumpar som stänger av insulintillförseln när blodsockret är för lågt. Skulle föreskrifterna kunna anpassas till de tekniska framstegen och därmed göra det möjligt för personer med diabetes typ-1 att ta eller fortsätta inneha C-körkort eller högre med kravet att särskild teknisk utrustning (insulinpump och CGM) används?

– Vi har ett ärende med en man som har sökt dispens för ny behörighet för lastbil med släp för att kunna arbeta. Han har redovisat en ganska lång observationstid med sådan utrustning, sex månader tror jag, där han för det mesta klarar sig väldigt bra. Mannen fick rätt i Förvaltningsrätten men vi överklagade till Kammarrätten för att få ett prejudikat, eftersom vi anser att det är bra och viktigt att det fastställs hur vår dispenspraxis ska se ut.

– Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, utvärderade det samlade kunskapsläget kring detta 2013 och det är faktiskt inte visat att sådan utrustning ger en minskad frekvens av allvarliga hypoglykemier.

– Problemet är att dessa mätare inte mäter i blodet utan i underhudsfettet, vilket innebär en viss fördröjning jämfört med vad hjärnan reagerar på, vilket är glukos i blodet. Men det kommer nya studier hela tiden och vi följer kunskapsläget.

Är det inte en gammal uppfattning om vad diabetes är och vilka hjälpmedel som står till buds som fortfarande styr möjligheten att inneha körkort med högre behörighet? 

– Nej, jag tycker att det är ganska modern kunskap som vi lutar oss på. Vi följer kunskapsläget så gott det går.

– I bakgrunden finns äldre studier, bland annat en brittisk som visar att förekomsten av allvarliga hypoglykemier är 20-30 gånger vanligare vid typ 1-diabetes jämfört med typ 2-diabetes.

– Som bussförare kan det vara stressigt, man hinner inte äta mellanmål och hinner inte mäta sitt blodsocker. På Transportstyrelsen har vi tredje mans perspektiv, vi vill vara säkra på att bussföraren inte får en allvarlig hypoglykemi och orsakar en olycka.

Varför ”räknas” nattliga hypoglykemier? Ingen person, oavsett om man har diabetes eller inte, kör när man sover. Hur kommer det sig då att detta är viktigt?

– Vi tycker väl inte riktigt det heller. Det är ett EU-direktiv som vi måste följa men det kan vara på gång att ändras för B-körkort. Förslaget är att inte titta på nattliga hypoglykemier och att korta ner tiden för indraget körkort från tolv till tre månader om man har haft upprepade allvarliga hypoglykemier. Om det beslutas kan det vara helt infört och klart i slutet av 2017, men vi kommer att kunna ge dispens tidigare.

Synfältsprövning med Esterman och HFA-II (Humphrey) ger information om skador i synfältet. Hur ser du på kritiken att dessa tester är utvecklade för att se försämringen av sjukdomen glaukom och att de inte tar hänsyn till körförmågan.

– Nej, det gör de inte, de tittar på förutsättningarna att vara en bra förare, att man i tid ska kunna upptäcka saker som händer. De flesta olyckorna hos de som har synfältsdefekter är med gångtrafikanter och cyklister. Vi bedömer inte körförmågan utan förutsättningarna för att ha förmåga att inte hamna i sådana olyckor.

En annan kritik testerna får är att gränsvärdena för synfältet är exakt satta, hur vet vi att gränsvärdena korresponderar med körförmåga i samband med bilkörning?

– I Sverige är vi bundna av EU-direktiv som bygger på en europeisk ögonläkargrupp som 2005 gjorde en sammanställning av kunskapsläget och vad de tyckte var rimligt. Normalt har man ett synfält som är 180 grader brett, och kravet vid körning med personbil är 120 grader och 20 grader uppåt och nedåt samt att man inte har några synfältsdefekter inom de centrala 20 graderna . Sedan har vi i samförstånd med ögonspecialister definierat vad som inom dessa områden ska räknas som avvikande och det har vi gjort för att det ska vara hanterbart, förutsägbart och transparent.

Är testerna enhetliga över hela landet?

– Ja det vill jag säga att de är. Vi rekommenderar dessutom att ögonläkarna ska vara frikostiga med att patienterna får göra om undersökningen om man är osäker på resultatens tillförlitlighet. Men vi ser att när vi gör upprepade undersökningar är de påfallande likartade.

Körsimulator har framförts som en möjlighet att testa körförmågan. DF vill att körförmågan ska testas i en körsimulator i de fall provsvaren ligger i gränslandet av gränsvärdena (till den enskildes nackdel) och Transportstyrelsen på grund av detta överväger att dra in körkortet. Simulator låter som en bättre metod för att mäta körförmåga?

– Transportstyrelsen har gett ett stort ekonomiskt stöd till Statens Väg- och Transportforskningsinstitut (VTI) för att utveckla en testsituation i en befintlig simulator. Den ska ge den som söker dispens från reglerna, möjligheten att testa om man trots allvarliga synfältsdefekter kan kompensera för dessa och i en bilkörningsliknande situation klara sig lika bra som friska kontrollpersoner. Till exempel genom att flytta blicken eller röra på huvudet extra ofta. Det är en väldigt avancerad bilsimulator där vi kan skapa det som inte går att göra i verklig trafik, det dyker plötsligt upp en cyklist, det kommer fram en person framför bussen och gångtrafikanter kommer från både höger och vänster och ställer till det. Och vi märker att folk kör på dem i simulatorn.

– Vi och VTI vet i förväg väldigt lite om vi har satt rätt nivå för att mäta vem som är tillräckligt trafiksäker. För att undersöka det hoppas vi kunna följa dem som får dispens, efter körsimulatortest, och titta på om de är inblandade i olyckor över tid. Det finns förstås en oro att testerna kan släppa ut personer som inte i tid upptäcker medtrafikanter och därmed orsakar olyckor.

Anser du att dagens processer, när körkort återkallas av medicinska skäl, är rättssäkra och fullt ut uppfyller enskildas behov av förutsebarhet och individuell prövning?

– Ja, det är generella regler, men det är transparent eftersom det finns detaljerade föreskrifter, det är rättssäkert och det finns möjlighet att överklaga.

Idag finns inget register över medicinska skäl till olyckor, vilket gör att det finns alltför lite kunskap kring vilka förare som är trafikfarliga. Finns det någon tanke om att inrätta det så att både sjukvården, Transportstyrelsen och handikapporganisationerna kan få kunskap om vilka förare som är trafikfarliga?

– I körkortsregistret får vi av juridiska skäl inte lagra medicinsk information. Varje år återkallas cirka 9000 körkort av medicinska skäl, men vi vet inte hur många som återkallas på grund av till exempel allvarliga hypoglykemier. Troligen inte så många av dessa 9000. Ett sådant register vore självklart när vi har så många andra bra register i Sverige. Det vore väldigt värdefullt och skulle ge möjlighet till bättre uppföljning.

I många fall är de svenska föreskrifterna hårdare än de krav som fastställs i EU-direktiven på området. Hur kommer det sig?

– På diabetesområdet tycker jag inte att det är så. Just vad gäller synfält har vi tydliga regler där läkaren inte kan tycka så mycket, vi har regler som bygger på siffervärden och tydlighet innebär kanske hårdhet. Så uppfattar de som drabbats av sjukdomar ofta saken. Men sjukdomar får konsekvenser i livet och körkortet är ingen mänsklig rättighet utan ett kompetensbevis.

Text: Fredrik Hed www.diabetes.se

Läs mer från tidningen på www.diabetes.se

From www.medscape.com
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt

Subcutaneous administration of long-acting C-peptide once a week for 52 weeks did not improve sural nerve conduction velocity or peripheral neuropathy, but it significantly improved vibration perception threshold in type 1 diabetes patients with peripheral neuropathy, when compared with placebo, according to data recently published in Diabetes Care.

Patients with type 1 diabetes who have a lack of C-peptide can develop additional microvascular complications. However, previous studies have shown that replacing C-peptide has improved peripheral nerve function in type 1 diabetes, prompting researchers to evaluate the safety and efficacy of a long-acting C-peptide in patients with type 1 diabetes with mild or moderate peripheral neuropathy.

Researchers enrolled 250 patients with type 1 diabetes and peripheral neuropathy in the study. The participants received pegylated C-peptide in weekly doses of 0.8 mg (n=71) or 2.4 mg (n=73) or placebo (n=106) for 52 weeks. They measured sural nerve conduction velocity and vibration perception threshold on the big toe at start of the study and at26 and 52 weeks, and used modified Toronto Neuropathy Score (mTCNS) to grade the peripheral neuropathy.

Plasma concentrations of C-peptide rose to 1.8 nmol/L to 2.2 nmol/L for the low-dose group and 5.6 nmol/L to 6.8 nmol/L for the high-dose group. After 52 weeks of treatment, sural nerve conduction velocity increased by 1.30 meters per second (P<.005) among the patients receiving C-peptide in the low-dose group, and by 0.64 meters per second (P<.025) in the high-dose group. However, a similar increase was also observed in the placebo group (1.19 meters per second). 

The authors note that the improvement in the placebo group could be due to extra care and attention given to the participants during the clinical trial, or due to changes in lifestyle inspired by the study. 

“Irrespective of the mechanism involved, the present and previous findings of a marked placebo response for [sural nerve conduction velocity] in clinical trials of diabetic neuropathy raises the question whether [nerve conduction velocity] is an optimal and biologically meaningful outcome variable in studies of this type,” they stated.

The mTCNS remained unchanged throughout the study. Levels of vibration perception threshold, however, lowered gradually for both the low-dose group (P<.003) and the high-dose group (P<.02) over the course of the study. The low-dose group had lowered their vibration perception threshold by an average of 31% and the high-dose group by 19%. Researchers observed very little change in vibration perception threshold in the placebo group.

“The marked [vibration perception threshold] improvement observed in the current study, although associated with nonsignificant changes in [sural nerve conduction velocity], other electrophysiological variables, or mTCNS, can be interpreted as targeted improvement in a key aspect of sensory function,” the authors noted.

“The longer duration of the current study and an improved technique of recording [vibration perception threshold] possibly contributed to the present distinctive improvement.”

Reference

  1. Wahren J, Foyt H, Daniels M, Arezzo JC. Long-Acting C-peptide and Neuropathy in Type 1 Diabetes—A 12-Month Clinical Trial. Diabetes Care. 2016;39. doi: 10.2337/dc15-2068.
 

REPLACE (Randomised Controlled Study to Evaluate the Impact of Novel Glucose Sensing Technology on HbA1c in T2DM). Heak T et al, Oral presentation session 3 at the ATTD

Conclusions

  • Use of FreeStyle Libre by subjects with T2DM was associated with reduced SMBG frequency of finger pricks by more than 92% and increased treatment satisfaction, suggesting a high level of confidence using sensor glucose data to support self-management of diabetes.
  • Statistically significant 43,1% reduction in time spent in hypoglycemia <3,9 mmol/l.
  • Test frequency decreased immediately on unmasked use of FreeStyle Libre by 92%, less need of conventional blood glucose test strips.
  • 100% of  study participants choose to continue using FreeStyle Libre after completion of the 6 month study period.

Device safety

  • No device related serious AEs were reported
  • 91% of sensor insertion site signs and symtoms (SISS) were mild/moderate and all resolved without treatment.
  • 50 subjects were reporting erythema, pain, itching, rash, bleeding, local edema, induration and bruising

PROM Patient reported outcome measures

  • Diabetes Quality of Life (DQoL) questtionaire showed increased satisfaction for intervention versus vs control at the end of intervention
  • -0,2 vs 0,00 p=0,0259
  • Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire DTSQ showed increased overall treatment satisfaction for intervention versus control (13,1 +-0,5 vs 9,0 +-0,72, p<0,001)

Study design

6 mån RCT T2DM with additional 6 month open access phase – initial 6 month data reported, 26 sites across France, Germany and the UK, HbA1c DCCT 7,5-12%, on intensive insulin therapy or CSII, regular blood glucose test users 10 tests or more per week

Intention to treat (ITT) set with 75 patients randomised to control group, 149 randomised to intervention group.

Study objective

Primary objective to evaluate effectiveness of the FreeStyle Libre device in T2DM

Secondary endpoints included

SMBG test frequency, quality of life, device safety 

FreeStyle Libre Glucose Monitoring system

On body factory calibrated, 14 day wear disposable sensor, providing on demand glucose data, measuring interstitial fluid glucose, designed to replace SMBG except

  1. / during times of rapidly changing glucose
  2. / when hypoglycemia or impending hypoglycemia is reported by the system
  3. / when symptoms do not match the system readings

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt 

From HealthDay News

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

-- Participants who were taught intensive therapy for type 1 diabetes during the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) experienced clinically beneficial effects on cardiovascular outcomes at 30 years of follow-up, according to research published online Feb. 9 in Diabetes Care.

The DCCT/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group assessed whether intensive therapy compared with conventional therapy during the DCCT (mean, 6.5 years) had an effect on the incidence of cardiovascular disease (CVD) over 30 years of follow-up.

The researchers found that at 30 years of follow-up in the DCCT and EDIC, 149 CVD events had occurred in 82 former participants from the intensive treatment group versus 217 CVD events in 102 of those from the conventional treatment group.

For those in the intensive therapy group, the incidence of any cardiovascular disease was reduced by 30 percent (95 percent confidence interval, 7 to 48 percent; P = 0.016), and the incidence of major cardiovascular events (nonfatal myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death) was reduced by 32 percent (95 percent confidence interval, −3 to 56 percent; P = 0.07).

"Intensive diabetes therapy during the DCCT (6.5 years) has long-term beneficial effects on the incidence of cardiovascular disease in type 1 diabetes that persist for up to 30 years," the authors write.

Abstract
Full Text (subscription or payment may be required)

Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study 30-Year Follow-up

  1. The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group*
  1. Corresponding author: Rose Gubitosi-Klug, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den..

Abstract

OBJECTIVE Early initiation of intensive diabetes therapy aimed at achieving near-normal glycemia reduces the early development of vascular complications in type 1 diabetes. We now assess whether intensive therapy compared with conventional therapy during the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) affected the incidence of cardiovascular disease over 30 years of follow-up.

RESEARCH DESIGN AND METHODS The DCCT randomly assigned 1,441 patients with type 1 diabetes to intensive versus conventional therapy for a mean of 6.5 years, after which 93% were subsequently monitored during the observational Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. Cardiovascular disease (nonfatal myocardial infarction and stroke, cardiovascular death, confirmed angina, congestive heart failure, and coronary artery revascularization) was adjudicated using standardized measures.

RESULTS During 30 years of follow-up in DCCT and EDIC, 149 cardiovascular disease events occurred in 82 former intensive treatment group subjects versus 217 events in 102 former conventional treatment group subjects. Intensive therapy reduced the incidence of any cardiovascular disease by 30% (95% CI 7, 48; P = 0.016), and the incidence of major cardiovascular events (nonfatal myocardial infarction; stroke or cardiovascular death) by 32% (95% CI −3, 56; P = 0.07). The lower HbA1clevels during the DCCT/EDIC statistically account for all of the observed treatment effect on cardiovascular disease risk. Increased albuminuria was also independently associated with cardiovascular disease risk.

CONCLUSIONS Intensive diabetes therapy during the DCCT (6.5 years) has long-term beneficial effects on the incidence of cardiovascular disease in type 1 diabetes that persist for up to 30 years.

Föräldrar till barn med diabetes får ingen ersättning

 
Föräldrar till diabetiker får inte vabba för att lära upp skolpersonal eller själva vårda sina barn hemma när diabeteskunnig personal inte finns på plats. Det framgår av en ny regeltolkning, skriver flera dagstidningar.
– Det är en konstant oro, och det är väldigt jobbigt för både barn och föräldrar, säger föräldern Maria Albertsson till Borås Nyheter.

En ny, strängare, tolkning av vab-reglerna innebär att föräldrar till barn med diabetes inte längre får ersättning för att lära upp skolpersonal eller för att själva vårda sina barn hemma när diabeteskunnig personal saknas.

Orsaken är Försäkringskassans ställningstagande kring vab för föräldrar med kroniskt sjuka barn.

Myndigheten anser inte att barnets sjukdom är den direkta orsaken till att föräldrarna uteblir från jobbet utan menar i stället på att föräldrarna får ta ut semester eller tjänstledigt på egen bekostnad, enligt Borås Nyheter.

Tidningen rapporterar vidare att ett stort antal besvikna och oroliga föräldrar har hört av sig till personal inom diabetesvården och till Svenska Diabetesförbundet.

– Det här innebär att barn med diabetes inte får samma förutsättningar som andra att klara sin skolgång.

Regelverket säger tydligt att det är samhällets ansvar att se till att barnen får rätt förutsättningar när det går i förskola och skola, men så fort det kommer till pengar spretar alla emot. Det är barnen som blir förlorarna, säger Fredrik Löndahl, ordförande i Svenska Diabetesförbundet till Borås Nyheter.

GP har tidigare rapporterat om ett liknande fall där mamman till en hjärtsjuk fyraåring inte fick vabba i förebyggande syfte.

Från MONIR LOUDIYI www.gp.se
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt

A new consensus statement provides guidance on self-monitoring of blood glucose for patients with diabetes.

Högst läsvärd, innehåller på 32 sidor en mycket bra up-to-date genomgång av litteraturen, omfattande accuracy analys, etc

From www.medscape.com

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

The statement, developed by a panel cochaired by Timothy S Bailey, MD, director of the AMCR Institute, Escondido, California, and AACE president George Grunberger, MD, chair of the Grunberger Diabetes Institute, Bloomfield Hills, Michigan, was published online February 10 in Endocrine Practice. 

As it notes, it reflects "the official position of the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology."

A main theme of the statement is "meaningful monitoring," the idea that monitoring should be used in a way that informs management decisions.

"Glucose monitoring by itself makes no sense. It has to be done in the context of therapy, [with] specific goals. Monitoring for monitoring's sake will never accomplish anything," Dr Grunberger told Medscape Medical News in an interview.

The document also outlines the history of blood glucose monitoring and covers current recommendations for use of conventional meters and strips, as well as continuous glucose monitoring (CGM). It also provides detailed guidance on assessment of meter accuracy and interpretation of glucose data.

More Than "Monitoring for Monitoring's Sake"

The following recommendations are made for outpatient self-monitoring frequency and use of CGM in different patient groups:

  • Adults with type 1 diabetes: At least twice per day, up to six to 10 times per day, including before meals, occasionally postprandial, before exercise or driving, and at bedtime. Continuous glucose monitoring is recommended, particularly for those with history of severe hypoglycemia or hypoglycemic unawareness

  • Children with type 1 diabetes: At least four, up to 10  times per day, including before eating and at bedtime. Testing 1 to 2 hours after eating, overnight, and before/after exercise may be helpful. Recommendation for CGM is the same as in adults.

  • Type 2 diabetes patients using insulin, sulfonylureas, or glinides: Structured blood glucose monitoring is recommended, depending on how the medications are used. Those on intensive insulin should monitor fasting, premeal, bedtime, and periodically in the middle of the night, while those on less intensive regimens can monitor less often. Data on CGM in these patients are limited.

  • Type 2 patients at low risk for hypoglycemia: Daily blood glucose monitoring is not recommended, although initial measurements taken at meals and bedtime may help patients understand how food and exercise affect their blood glucose levels. There is no CGM recommendation.

  • Gestational diabetes: For those not treated with insulin, fasting and 1-hour postprandial tests are recommended. Those treated with insulin should measure fasting, preprandial, and 1-hour postprandial. Data on CGM benefits in women with preexisting diabetes are unclear, but it may be helpful for those using insulin.

In general, Dr Grunberger said, both finger-stick monitoring and CGM can be helpful in determining where the patient may be having problems — overnight, after meals, or after eating certain foods, for example. That information, he said, can be used to titrate treatment. After that, the results can be used to dictate the need for further monitoring. For patients at low risk for hypoglycemia who don't adjust medication doses based on the readings, it may mean monitoring only rarely or not at all.

Overall, he said, it's important that monitoring "involves the patient in understanding why they're doing it and what to do with the results."

Meter Accuracy an Issue

The document also provides detailed information about glucose-meter accuracy and interpretation of patient glucose data. Explanations are given for concepts such as bias, precision, arithmetic deviation, and "mean absolute relative difference" (MARD), which has often been reported in studies of both meter and CGM accuracy in comparison with reference measures.

There is also an explanation of standards from the International Organization for Standardization (ISO) used by the Food and Drug Administration to approve glucose meters used in the United States. 

This provoked strong opposition by some in the diabetes community and by manufacturers of brand-name meters, which sponsored studies showing significantly lower accuracy in the generic meters. Although all meters and strips sold in the United States must meet FDA standards for accuracy at the time of approval, data for some of the brands suggest that they haven't maintained adequate performance over time. In response, the AACE was among several organizations that have called for more rigorous postmarket surveillance of glucose testing products

Endocr Pract . Published online February 10, 2016. Article

New evidence-based clinical-practice guidelines on diabetic foot management cover five areas: ulcer prevention, off-loading, osteomyelitis diagnosis, wound care, and peripheral arterial disease.

From www.medscape.com 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

This is the first diabetic foot guideline developed by a multidisciplinary panel, which conducted separate systematic literature reviews for each of the five topics.

The document, from jointly by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine, was published as a supplement to the February issue of the Journal of Vascular Surgery by Anil Hingorani, MD, of New York University Lutheran Medical Center, Brooklyn, and colleagues.

"The reality is there's not a lot of really good level 1 evidence for treating these ulcers. That's why we had three different specialties who are all involved in caring for these patients to put their heads together and [determine] what's the best evidence we have to take care of this very difficult problem," Dr Hingorani told Medscape Medical News.

Asked to comment, endocrinologist and diabetic foot expert Jan S Ulbrecht, MD, of Pennsylvania State University, State College, told Medscape Medical News, "I think it's a hugely ambitious and comprehensive document, from a very distinguished group of authors."

Dr Ulbrecht added that although he takes issue with a few specific points, "There can be no doubt that if all care followed these guidelines, diabetic foot disease would be markedly diminished."

Five Recommendations: Examine Feet at Every Visit 

The panel issued five recommendations for the care of the diabetic foot.

1. For prevention of foot ulceration, the panel advises adequate glycemic control, periodic foot inspection, and patient and family education. For high-risk patients, including those with significant neuropathy, foot deformities, or previous amputation, custom therapeutic footwear is recommended.

Patients with diabetes should have their feet examined at every visit, Dr Hingorani said, "because it's such a devastating problem. If you can get it when it's small, it's a much smaller problem."

Use of the old standby Semmes-Weinstein monofilament is still considered standard as a screening tool, he noted.

However, Dr Ulbrecht cautioned against spending time on patient education for those in whom no problems are detected with the monofilament, noting that there is no evidence that such efforts provide benefit and may instead cause unnecessary worry.

"In fact, I tell patients with good sensation and not obviously very poor circulation to do as anyone else would. They do not need to add the burden of paying special attention to their feet to all the other burdens of diabetes."

2. In patients with plantar diabetic foot ulcer, the panel recommends off-loading with a total contact cast or irremovable fixed-ankle walking boot. For those with nonplantar wounds or healed ulcers, specific types of pressure-relieving footwear are recommended.

"The evidence for total contact casting for diabetic foot wounds is very, very strong. One of the most important recommendations is off-loading and it's one of the least utilized," Dr Hingorani noted.

Dr Ulbrecht, who has done research on off-loading, wholeheartedly agrees.

3. In patients with a new diabetic foot ulcer, the recommendation is a probe-to-bone test and plain films, followed by MRI if a soft-tissue abscess or osteomyelitis is still suspected following the probe-to-bone test.

Dr Hingorani said that there has been too much reliance on bone scans and that after probing the bone, examining the wound, and simple X ray, "the MRI is the most sensitive, specific, and accurate test.…It is more expensive, but if you're spending a lot of money on tests that aren't accurate you're not getting the diagnosis."

4. Debridement is recommended for all infected ulcers, with treatment of those infections based on the 2012 guidelinespublished by the Infectious Diseases Society of America. The current document provides detailed recommendations on comprehensive wound care and various debridement methods.

For ulcers that don't improve by more than 50% after 4 weeks of standard wound therapy, adjunctive options are advised. The document lists several, including negative pressure therapy, various biologics, and hyperbaric oxygen therapy.

Dr Hingorani said, "There are hundreds of agents out there. We tried to establish some guidelines but couldn't go over everything. There are no head-to-head comparisons.…But the bottom line is if the wound's not responding, you need to try a different treatment."

5. The panel recommends measurement of ankle-brachial index (ABI) in all patients with diabetes starting at age 50. Those at high risk by virtue of foot ulcer history, prior abnormal vascular exam, or intervention for vascular disease or known cardiovascular disease should have an annual vascular examination of the lower extremities and feet.

In patients with foot ulcer who have peripheral arterial disease, the panel recommends revascularization by either surgical bypass or endovascular therapy.

Dr Ulbrecht took issue with the universal ABI recommendation, noting that, while inexpensive, it does take time and doesn't change management.

"I would argue there's very little you do differently. Some experts say that once you diagnose vascular disease you should be more aggressive about telling patients not to smoke, to lower their cholesterol and blood pressure, etc. But you're doing that anyway."

But despite the small areas of disagreement, Dr Ulbrecht emphasized that he found "nothing egregious" in the guidelines. "This is a consensus of a bunch of people, and mine is a single opinion….Basically, it's a very impressive document, and I fundamentally think it's a big contribution."

Indeed, Dr Hingorani said, "Diabetic foot ulcer is a multidisciplinary problem, and these guidelines really do highlight that.

"It's the first time bringing multiple disciplines together to look at this problem and tackle it," he noted, adding that the panel expects to revise and update it as new information becomes available.

Dr Hingorani and the other panel members have no relevant financial relationships. Dr Ulbrecht is a part owner of DIApedia, an R&D company that has developed off-loading orthoses for at-risk diabetes patients. 

J Vasc Surg. 2016;63(suppl):3S–21S. Article

 

Läkemedelsverket uppmanar användare av medicinska appar att kontrollera att dessa är CE-märkta. En app som har ett medicinskt syfte är en medicinteknisk produkt som ska vara CE-märkt enligt den medicintekniska lagstiftningen.

Läkemedelsverket har uppmärksammats på att vissa medicinska appar marknadsförs och säljs utan CE-märke trots att deras avsedda användningsområde verkar falla inom det medicintekniska produktområdet.

En del av apparna kan anses vara medicintekniska produkter som måste vara CE-märkta enligt den medicintekniska lagstiftningen.

Detta gäller medicinska appar som enligt tillverkarens beskrivning är avsedda för diagnos eller behandling av en sjukdom eller skada eller som är avsedda att undersöka en fysiologisk process. 

Det kan även röra sig om appar som är avsedda att användas för kontroll av befruktning  eller som hjälpmedel vid funktionsnedsättning. Exakt definition av en medicinteknisk produkt finns i lagen om medicintekniska produkter. 

Myndigheten får också frågor om gränsdragningen mellan olika typer av appar och Läkemedelsverkets medicintekniska enhet arbetar aktivt med dessa frågeställningar, dels via det löpande tillsynsarbetet, men även via internationell samverkan med andra myndigheter.

Begreppet hälsoappar kan omfatta många olika typer av hälso-, livsstils- och medicinska appar. Om en app har ett medicinskt syfte klassas den som en medicinteknisk produkt.

De flesta hälso- och livsstilsapparna, till exempel appar för motion och träning, är inte medicintekniska produkter. 

Mer information om regelverket för medicintekniska produkter kan hittas via länken i höger marginal.

Nyhetsinfo

www red Diabetolognytt

 

 

 

"Vi menar allvar!"

skriver ordf för Sveriges största patientorganisation Svenska Diabetesförbundet och Storstockholms diabetesförening - snart en organisation                                                                                                            

Nyhetsinfo                                                                                                                                                                           www red DiabetologNytt

Sedan en tid tillbaka förs nya samtal i frågan att åter bli en enad och starkare diabetesrörelse i Sverige. Vi, som är ordförande i Svenska Diabetesförbundet och Diabetesorganisationen i Sverige, menar allvar när vi vill samla alla landets personer med diabetes och andra intresserade under ett gemensamt paraply, oavsett tidigare organisationstillhörighet. Våra samtal handlar om att skapa en gemensam organisation.

Alla som lever med diabetes, deras nära och kära och andra intresserade förtjänar och behöver det. En enad rörelse stärker vår röst och position som företrädare för människor med diabetes. Det sätter fokus på vår uppgift att sprida kunskap, inspirera, påverka och stödja forskning kring diabetessjukdomarna. Vi anser att det gör vår rörelse intressantare som medlemsorganisation och på så sätt stimulerar att fler vill engagera sig i verksamheten.

Våra samtal är lösningsfokuserade, förtroendeskapande och framtidsinriktade. Vi tror på det vi gör, och har som mål att under 2016 kunna presentera ett konkret förslag för hur våra organisationer kan bilda en ny gemensam diabetesorganisation.

Fredrik Löndahl
Förbundsordförande Svenska Diabetesförbundet

Thomas Magnusson
Förbundsordförande Diabetesorganisationen i Sverige

Fredrik Löndahl Thomas Magnusson
Samuelsson U, et al. J Diabetes Complications. 2016;doi:10.1016/j.jdiacomp.2016.02.007.

Adolescent girls with type 1 diabetes have worse glycemic control than adolescent boys, have a higher HbA1c at diagnosis and are more likely to experience complications, such as retinopathy, in adulthood, according to recent findings.

In summary, Worse glycaemic control was found in adolescent females, and they had a higher frequency of microvascular complications. Improved paediatric diabetes care is of great importance for increasing the likelihood of lower mortality and morbidity later in life.

From www.healio.com

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

Ulf Samuelsson, MD, PhD, of the department of clinical and experimental medicine at Linköping University in Sweden, and colleagues analyzed data from 4,239 adolescents and young adults with type 1 diabetes using data from the Swedish pediatric diabetes quality registry (SWE) and the Swedish National Diabetes Registry (NDR; 2,279 girls and women; mean age in SWE, 15 years; mean age in NDR, 25 years). Participants were divided by HbA1c into three groups: less than 7.4%; 7.4% to 9.3%; and more than 9.3%.

Researchers found a higher proportion of female patients in the highest HbA1c group during adolescence (P < .001), but not as young adults. In the group with the highest HbA1c values during adolescence and as adults, 51.7% were girls and women, in the group with low HbA1c values in both registries, 34.2% were girls and women (P < .001).

Women also had a higher mean HbA1c value at diagnosis than men (11.2% vs. 10.9%; P < .03) and a higher HbA1c during adolescence (8.5% vs. 8.2%; P < .03). Researchers observed no between-sex differences during adulthood (8.4% for both).

As adults, more women had retinopathy than men (57.7% vs. 53.4%; P < .05). There were no significant between-sex differences for microalbuminuria and macroalbuminuria.

“More focus on glycemic control in female patients is necessary, both in clinical practice and in research,” the researchers wrote. “There is also a need to improve early identification of patients at risk of poor metabolic control and consequently at risk of complications in early adulthood, as poor metabolic control during adolescence continues into adulthood.” – by Regina Schaffer

Disclosure: The researchers report no relevant financial disclosures.                                  

 

Abstract

Aims

To compare metabolic control between males and females with type 1 diabetes during adolescence and as young adults, and relate it to microvascular complications.

Methods

Data concerning 4000 adolescents with type 1 diabetes registered in the Swedish paediatric diabetes quality registry, and above the age of 18 years in the Swedish National Diabetes Registry was used.

Results

When dividing HbA1c values in three groups; < 7.4% (57 mmol/mol), 7.4 – 9.3% (57-78 mmol/mol) and >9.3% (78 mmol/mol), there was a higher proportion of females in the highest group during adolescence. In the group with the highest HbA1c values during adolescence and as adults, 51.7% were females, expected value 46.2%; in the group with low HbA1c values in both registries, 34.2% were females, p<0.001. As adults, more females had retinopathy, p<0.05. Females had higher mean HbA1c values at diagnosis, 11.2 vs 10.9 % (99 vs. 96 mmol/mol), p<0.03, during adolescence, 8.5 vs. 8.2% (69 vs. 66 mmol/mol) p<0.01, but not as young adults.

Conclusions

Worse glycaemic control was found in adolescent females, and they had a higher frequency of microvascular complications. Improved paediatric diabetes care is of great importance for increasing the likelihood of lower mortality and morbidity later in life.

 
 

 

Detta tillstånd kallas ofta också euglykemisk ketoacidos (KA) och definieras som förhöjda blodketoner samtidigt med ett blodsocker under 11.1 mmol/L.

Tabell över olika orsaker till normoglykemisk KA

Som resultat av minskad mängd cirkulerande glukos

  1. Svält pga brist på föda eller extrem LCHF
  2. Kräkningar pga gastropares eller sekundärt till ketoacidos
  3. Avsiktligt uppehåll i födointag
  4. Depression eller djup melankoli med ointresse av att äta, ibland som uttryck för utdraget passivt suicidalt beteende eller som anorexi-ekvivalent
  5. Graviditet med illamående och kräkningar
  6. Glykogen lagringssjukdomar
  7. Levercirrhos
  8. SGLT-2-hämmare behandling vid typ 2 diabetes

Exogena orsaker

  1. Salicylat-överdos
  2. Metanol- eller etanolintoxikation

Endogena orsaker

  1. Laktacidos
  2. Pancreatit
  3. Sepsis
  4. Renal tubulär acidos

Bakgrund

Vid både typ 1 och typ 2 diabetes kan man vid relativ eller absolut brist  på cirkulerande insulin få hyperglykemiskt diabetetiskt ketoacidos. Detta är en allvarlig komplikation till diabetes och ofta finns utlösande faktorer som annan samtidig sjukdom eller uteblivna insulininjektioner. Vanligen är blodsockret över 13,9 mmol/L men detta är inte obligat.

Normoglykemisk DKA är än mer ovanligt men desto mer lätt att fel-diagnosticera med risk för fördröjd diagnos och behandling. Patienter med typ 1 diabetes som har illamående och kräkning med ett normalt blodsocker kan ändå ha en livshotande ketoacidos. Det är därför viktigt att mäta blodketoner och/eller syra-bas-status. Hos patienter med normoglykemisk DKA föreligger ofta svält eller försämrat nutritionellt tillstånd orsakat av olika orsaker som bidragit till utveckling av tillståndet.

  • Redan 1973 beskrev Munro et al 211 fall av DKA, varav 37 var normoglykemiska. Orsaker till det relativt normala eller låga blodsockret i dessa fall är lågt intag av kalorier, kolhydrater, med samtidigt relativ svält och ofta utlöst av fortsatt svält och fortsatt samtidig kräkning, oftast tillsammans med för lite insulin-tillförsel. Ofta är det patienter med T1DM som sällan mäter blodsocker, engång varannan dag eller var-varannan vecka 
  •  I en del fall kan tillståndet förekomma som anorexi-ekvivalent, att patienten undanhåller sig själv tillräcklig mängd insulin för att gå ner i vikt genom förlust av stora glukosmängder i urinen. HbA1c ligger ofta på 85-195 mmol/mol och ibland high, dvs omätbart högt. Ofta kan diagnosen vara svår att ställa – ibland krävs objektiv anamnes från anhörig vid inneliggande vård.
  •  LCHF (Low Carbohydrate High Fat) innebär kost med hög mängd fett och en liten mängd kolhydrater. Hjärnan måste ha glukos, kolhydrater, som en obligat energi-källa – på samma sätt som hjärnan måste ha syrgas för att förhindra hjärnskada. Kroppen i övrigt måste också ha tillgång till kolhydrater. 

Hjärnan har  obligat behov av kolhydrater för att kunna fungera

En vuxen persons hjärna anses behöva 120 gram glukos per dag, dvs 60% av kroppens totala glukosbehov. Vid intag av mindre än 120 g glukos tillverkar kroppen själv glukos i levern, då bryts fettväv och muskler ner genom glukoneogenes i levern från bland annat glycerol i fettväv och alanin från muskler. Nordiska näringsrekommendationerna från 2012 ger en mer flexibel rekommendation 45-60% energiprocent från kolhydrater.

Det anses enligt Ragnar Hanås i sin lärobok vara direkt farligt för barn med en LCHF-kost med intag av kolhydrater mindre än 50 g per dag.

Det finns individer med T1DM som frågar sin doktor eller diabetessköterska om de kan dra ner på sitt insulin, när de vill minska sina kolhydrater något och kan tycka att deras diabetes blir mer lättstyrd med lätt minskning av mängden kolhydrater per dag – men inte till extrema LCHF-nivåer. Om individ med T1DM äter för lite kolhydrater, så tillverkar kroppen kolhydrater av fett och protein, dvs man måste ta insulin även till en måltid utan kolhydrater. Det behövs samma insulinmängd till 100 kcal av fett och protein som till 10 g kolhydrater.

• Ragnar Hanås rapporterar i sin bok om LCHF-kost-patienter. 18-åring kvinna med LCHF på egen hand, åt bara 20-30 g kolhydrater per dag, dvs en ketogen kost och hade blodketoner på 4.2 mmol/L med blodsocker under 10. En annan ung kvinna åt LCHF med 20 g kolhydrater per dag, bea HbA1c 51, hade under flera besök blodketoner upp till 3.3. Vid sedan en allvarlig sjukhuskrävande ketoacidos. Marginalen mellan kroniskt förhöjda blodketoner och ketonförgiftning är väldigt liten. Det är lätt att balansen tippar åt fel håll. 13 åring med LCHF-kost under halvt år sänkte sina insulindoser rejält, också i HbA1c-reduktion, men stod helt stilla i längd-tillväxt pga brist på insulin, det viktigaste hormonet för att bygga upp kroppen anabolt. Dessa individer normaliserades vid ökat kolhydrat-intaget. Blodketoner under längre tid över 1.0 mmol/L ät potentiellt farligt.

Individer med typ 1 diabetes med en självvald kost med mycket få kolhydrater som anorexiekvivalent eller vid LCHF (Low Carbohydrate High Fat), intar 10-30 g kolhydrater per dag, har ofta samtidigt för lite kalorier totalt. De som då tar tillräcklig mängd insulin för att bibehålla normoglykemi har ändå oförmåga att förhindra blodketonbildningen och kan ha normoglykemi eller i extrema tillfällen till och med samtidig akut eller prolongerad hypoglykemi.

Vid tillstånd med prolongerad fasta bidrar nästan total avsaknad av glykogen i levern och detta kan bidra till normoglykemi såväl som metabol acidos.

Lipolys kan vara accelererad med ökning av fria fettsyror under fasta. Insulin är mindre effektivt att hålla undan lipolys under fasta. Detta accelererar utveckling av acidos.

Graviditet

Under graviditet vid typ 1 diabetes kan relativ svält förekomma med ökad lipolys och blodketonproduktion med samtidigt ökad insulinkänslighet. Förhöjda blodketoner hos mamman är direkt skadligt för fostret.

Ketocidos av samma orsaker som individer utan diabetes

Patienter med diabetes kan också få normoglykemisk ketoacidos av samma orsaker som individer utan diabetes. Se tabellen.

SGLT-2-hämmare

Det föreligger 100-tal fallrapporter av normoglykemisk ketoacidos vid behandling med SGLT-2-hämmare, vilket uppmärksammats av både FDA, EMA och Läkemedelsverket (LMV). I en del fall har patienter varit betraktade som typ 2 diabetes men i själva verket har de varit individer med typ 1 diabetes som felaktigt behandlats med SGLT-2 hämmare och haft en relativ insulinbrist, som orsak till utveckling av ketoacidos. Sällsynta fall har förekommit med livshotande tillstånd krävande IVA-vård under några dagars tid.

I 90 procent finns utlösande riskfaktorer för ketoacidos som nedsatt mängd insulinproducerande celler, tillstånd som hämmar födointaget eller kan leda till plötslig allvarlig vätskebrist, plötslig reducering av insulindos samt ett ökat behov av insulin till följd av sjukdom, operationer eller alkoholmissbruk. LMV rekommenderar att tillfälligt avbryta behandling med SGLT2-hämmare hos patienter inlagda på sjukhus för stora kirurgiska ingrepp eller vid allvarlig sjukdom.

Läkemedelsverket har 160212 gjort en sammanfattning och säger att nyttan överväger riskerna vid behandling av typ 2 diabetes med SGLT-2-hämmare.

Följande SGLT2-hämmare är för närvarande godkända i Sverige: Forxiga (dapagliflozin), Invokana (kanagliflozin), Jardiance (empagliflozin), Synjardy (empagliflozin/metformin), Vokanamet (kanagliflozin/metformin) och Xigduo (dapagliflozin/metformin).

Region Skåne rekommenderar att före insättning av SGLT-2-hämmare tas C-peptid för att se att patienten har tillräckligt med endogen insulin-produktion – för att förhindra utveckling av normoglykemisk ketoacidos.

Symptom vid normoglyemisk ketoacidos

Dessa stämmer väl med dem som Läkemedelsverket diskuterar 160212 i information kring SGLT-2-hämmare, dvs snabb viktminskning, illamående eller kräkningar, magont, kraftig törst, andningssvårigheter, förvirring, sömnighet eller trötthet, sötaktig andedräkt pga hög ketonproduktion, söt eller metallisk smak i munnen eller annorlunda odör från urin eller svett pga blodketoner. Dessa symtom gör att individen ska uppmanas akut att söka sjukvårdshjälp på akutmottagning.

Akut behandling inneliggande på sjukhus

  1. Oftast behövs 10 eller 20 procentig glukos i infusion, i vissa fall krävs upprepad injektion av 10-30 ml 30 procentig glukos.
  2. Samtidigt ges intravenöst snabbverkande insulin infusion
  3. Blodketoner och syrabas monitoreras
  4. Korrigera vätske- och elektrolytförluster
  5. Viktigt att vid diabetes årskontroller göra en psykosocial värdering för att tidigt upptäcka tyst depression eller avvikande personlighet för att kunna ge stöd och support antidepressiv behandling i tidigt skede

 

Referenser

Joseph F, Anderson L,  Goenka N and Vora J. Starvation-induced True Diabetic Euglycemic Ketoacidosis in Severe Depression. Gen Intern Med 2009;24:129-31.

Läkemedelsverket 160212 granskning av SGLT-2-hämmare, www.mpa.se 

Palmer BF and Clegg, DJ. Electrolyte and Acid–Bas Disturbances

in Patients with Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2015;373:548-59.

Peters AL, Buschur EO,  Buse JB,  Cohan P, Diner JC and Hirsch IB. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis a potential complication of treatment with Sodium-Glucose Cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care. 2015;38:1687-93.

Hanås R. Hur du blir expert på din egen diabetes. Betamed, 2014 227-31.

Trachtenberg DE. Diabetic Ketoacidosis. Am Fam Physician. 2005; 71:1705-14.  

Johan Jendle, prof, överläkare, Diabetes, Medicinkliniken, Regionsjukhuset i Örebro

Stig Attvall, docent, överläkare, Diabetescentrum, SU Sahlgrenska Göteborg

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

Du kommer till en smidig iPhone eller android app.

Klicka nedtill på Download Now eller Activate your FREE Standards of Care Account

American Diabetes Association´s Standard of Care in Diabete, har bra digital översikt med index, också kapitel typ 1 och 2 diabetes.

Om du vill, när du laddar ner, kan du också utan kostnad få också "på köpet" Drug Guide, Merck Manual, Calculators, Interaction Analyzer, Symtom Checker, Pill ID, ICG-10, Labs, MedWatch, Omnio quick reference guide - eller bara välj ADA

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 
 

The American Diabetes Association® announces the app update of the 2016 Standards of Medical Care in Diabetes. Use this priority link to download the latest version to your mobile device: 

Download Now

Activate your FREE Standards of Care account on your mobile device today at
professional.diabetes.org/content/standards-care-app

The application is available for iOS and Android operating systems.

The American Diabetes Association is working with Aptus Health’s Omnio to deliver this valuable, mobile resource.

U.K.'s NICE recommends Medtronic MiniMed auto-insulin shutoff for hypoglycemic Type 1 diabetics

From www.fiercemedicaldevices.com

Nyhetsinfo www

red DiabetologNytt

The notoriously tight-fisted National Institute for Health and Care Excellence (NICE), which makes healthcare product payment decisions for the U.K. on what can be used in the country's National Health Service (NHS), has come out with a recommendation in support of the use of the MiniMed Paradigm Veo system from Medtronic ($MDT). It's specifically for adults and children with Type 1 diabetes who have had disabling episodes of hypoglycemia even with continuous subcutaneous insulin infusion.

The MiniMed Paradigm Veo sensor system includes an automatic insulin shut-off feature as part of the MiniMed 640G CGM and insulin pump system, which was CE-marked more than a year ago in January 2015. Still, NICE cautioned that all of its physician commentators involved in compiling the report that the recommendation was based on had "difficulties in adopting and using the MiniMed 640G system." The system isn't yet approved in the U.S.

Specifically, the report noted concerns that the continuous glucose sensors used in the MiniMed 640G are not as accurate at those in a combination, competitive system made of a CGM from Dexcom ($DXCM) when used with an Animas Vibe insulin pump from Johnson & Johnson ($JNJ). But that Dexcom/J&J combo system lacks the insulin autoshutoff feature that Medtronic's MiniMed Paradigm Veo system offers.

As part of its recommendation, NICE specifically required that Medtronic collect, analyze and publish data on the use of the MiniMed Paradigm Veo including demonstrating that it improves patient outcomes, raises quality of life for patients and caregivers, reduces the number of hypoglycemic episodes, offers health economic benefits and can safely be used by young children and pregnant women.

The agency also advised that patients discontinue use of the MiniMed 640G system if they did not find that it reduced their number of hypoglycemic episodes. It also specifically declined to recommend the latest DexCom system due to "insufficient evidence to support its routine adoption."

All this came despite a steep price tag for a MiniMed 640G insulin pump: £2,995 ($4,330). Its reusable accompaniments are quite pricey as well: £525 for a 10-pack of Enlite glucose sensors, £109.50 for a 10-pack of Mio infusion sets, and £29.50 for a 10-pack of insulin reservoirs.

Medtronic countered with its own figures intended to justify the costs.

It said that MiniMed 640G saves £1,500 per year in ongoing costs as compared to a standalone CGM/insulin pump used together and that each time a hospital admission for hypoglycemic disorders was avoided that resulted in a series of savings including £300 to £1,600 for the admission, £300 to £1,600 for emergency care, and £180 to £230 per ambulance call.

While the system does have this insulin autoshutoff feature, it does not venture into the fully automated territory of an artificial pancreas--the user must restart the insulin delivery manually or it will automatically restart after 120 minutes. Although, Medtronic is conducting clinical testing that includes a fully automated insulin restart feature.

"This guidance is a great step forward for ensuring that people with Type 1 diabetes have easier access to the latest technology, which will help those that meet the criteria manage their condition better," said Lesley Jordan, pump user and chief executive of UK Patient Advocacy Group Input, in a statement released by Medtronic.  

Integrated sensor-augmented pump therapy systems for managing blood glucose levels in type 1 diabetes (the MiniMed Paradigm Veo system and the Vibe and G4 PLATINUM CGM system)

NICE diagnostics guidance [DG21] Published date: 

Guidance 

1 Recommendations

1.1 The MiniMed Paradigm Veo system is recommended as an option for managing blood glucose levels in people with type 1 diabetes only if:

  • they have episodes of disabling hypoglycaemia despite optimal management with continuous subcutaneous insulin infusion and

  • the company arranges to collect, analyse and publish data on the use of the MiniMed Paradigm Veo system (see section 7.1).

1.2 The MiniMed Paradigm Veo system should be used under the supervision of a trained multidisciplinary team who are experienced in continuous subcutaneous insulin infusion and continuous glucose monitoring for managing type 1 diabetes only if the person or their carer:

  • agrees to use the sensors for at least 70% of the time

  • understands how to use it and is physically able to use the system and

  • agrees to use the system while having a structured education programme on diet and lifestyle, and counselling.

1.3 People who start to use the MiniMed Paradigm Veo system should only continue to use it if they have a decrease in the number of hypoglycaemic episodes that is sustained. Appropriate targets for such improvements should be set.

1.4 The Vibe and G4 PLATINUM CGM system shows promise but there is currently insufficient evidence to support its routine adoption in the NHS for managing blood glucose levels in people with type 1 diabetes. Robust evidence is needed to show the clinical effectiveness of using the technology in practice.

1.5 People with type 1 diabetes who are currently provided with the MiniMed Paradigm Veo system or the Vibe and G4 PLATINUM CGM system by the NHS for clinical indications that are not recommended in this NICE guidance should be able to continue using them until they and their NHS clinician consider it appropriate to stop.

2 The technologies

2.1 Two integrated sensor‑augmented pump therapy systems were identified during scoping as relevant to the assessment (see section 4 for additional details).

2.2 The integrated sensor‑augmented pump therapy systems, which combine continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion, are intended to help people with type 1 diabetes manage their blood glucose levels. The systems are designed to continuously measure interstitial glucose levels (every few minutes) and allow immediate real‑time adjustment of insulin therapy. The systems produce alerts if the glucose levels become too high or too low. The MiniMed Paradigm Veo system can also automatically suspend insulin delivery if there is no response to a low‑glucose warning.

The problem addressed

3.1 The purpose of this assessment is to evaluate the clinical and cost effectiveness of the MiniMed Paradigm Veo system and the Vibe and G4 PLATINUM CGM system for managing blood glucose levels in people with type 1 diabetes.

3.2 Using these integrated sensor‑augmented pump therapy systems may improve glucose control and consequently may reduce the number of diabetes‑related complications and improve the quality of life for people with type 1 diabetes. They may also make it easier for people to adhere to treatment. The ability of the MiniMed Paradigm Veo system to automatically suspend insulin delivery may help to reduce the incidence of severe and nocturnal hypoglycaemia, and its associated anxiety. Both systems may also offer benefits to the NHS through cost and resource savings by reducing the number of hospital admissions and consultations for diabetes‑related complications, and by achieving optimum blood glucose control more quickly.

The condition

3.3 Type 1 diabetes is a chronic metabolic disorder caused by the destruction of insulin‑producing cells in the pancreas that leads to an absolute lack of the hormone and subsequent loss of blood glucose control. As a result, blood glucose levels become too high and lifelong treatment with insulin is needed. Type 1 diabetes typically develops in children and young adults. It is estimated that about 370,000 adults and 24,000 children and young people in the UK have type 1 diabetes.

3.4 Achieving good control of blood glucose levels with insulin can reduce the risk of developing both short‑ and long‑term diabetes‑related complications. Short‑term complications of diabetes include diabetic ketoacidosis, a life‑threatening acute metabolic emergency caused by high blood glucose levels (hyperglycaemia), and hypoglycaemia, which happens when blood sugar levels become too low as a result of insulin therapy. 

3.5 Hypoglycaemia can be mild, which is corrected by eating or drinking sugar, or severe, which is defined by the need for help from another person for recovery. The main symptoms of hypoglycaemia are blurred vision, dizziness, fatigue, hunger and sweating. More severe symptoms include confusion, convulsions, coma and death. Severe symptoms may be associated with disabling hypoglycaemia, which can happen often and without warning for some people with type 1 diabetes. In children, especially those younger than 5 years, severe hypoglycaemia can cause long‑term cognitive impairment. Hypoglycaemia can also occur during sleep (nocturnal hypoglycaemia) and is particularly serious because the person cannot detect its symptoms while sleeping and may not awake during an episode. Although death from nocturnal hypoglycaemia is rare, it can occur in extreme cases. Repeated hypoglycaemia can also lead to an impaired awareness of hypoglycaemia, in which people with type 1 diabetes are often less able to notice when they have hypoglycaemia. Fear of recurrent hypoglycaemia not only decreases quality of life in the short‑term but can also hinder treatment adherence and good glycaemic control.

3.6 Long‑term complications of chronically elevated blood glucose levels include retinopathy and blindness, peripheral and autonomic nephropathy, renal failure, ischaemic heart disease, stroke, neuropathy, and foot ulceration.

3.7 Diabetes that complicates pregnancy is also becoming more common, and it is estimated that up to 5% of about 700,000 women who give birth in England and Wales each year have pre‑existing or gestational diabetes. Maternal risks of pre‑existing diabetes include recurrent hypoglycaemia, progression of retinopathy, nephropathy, and increased incidence of pre‑eclampsia (especially in women with microvascular disease) and operative delivery. Fetal risks of pre‑existing maternal diabetes include structural congenital abnormality and intrauterine death. Neonatal complications include excessive birth weight (macrosomia), premature delivery and associated complications, birth trauma resulting from conditions such as shoulder dystocia, hypoglycaemia, and neonatal death.

The diagnostic and care pathways

3.8 Treatment of type 1 diabetes is by insulin therapy to achieve blood glucose control. Blood glucose levels are monitored to determine the type and amount of insulin needed to regulate blood glucose levels. These interventions are described in more detail in sections 3.9, 3.10 and 3.11.

Insulin therapy

3.9 There are various types of insulin, distinguished by their rate of onset and duration of action, that can be combined into different regimens depending on a person's individual needs. Insulin therapy can be delivered by multiple daily insulin injections or by continuous subcutaneous insulin infusion using an insulin pump. The care pathways for insulin therapy for adults and children are outlined in NICE's guidelines on type 1 diabetes in adultsdiabetes in children and young people, and diabetes in pregnancyand in NICE's technology appraisal guidance on continuous subcutaneous insulin infusion

Monitoring blood glucose

3.10 Blood glucose concentrations vary widely during a 24‑hour period and from day to day in diabetes. Blood glucose measurements are taken after several hours of fasting, usually in the morning before breakfast (fasting blood glucose level), and before and after each meal to measure the change in glucose concentration (postprandial blood glucose level). Levels of blood glucose can be measured by testing a drop of blood using a glucose meter (capillary blood testing), or by a continuous glucose monitor that does frequent automated testing of interstitial tissue glucose and is calibrated to reflect blood glucose. The care pathways for measuring blood glucose for children and adults are outlined in NICE's guideline on type 1 diabetes in adultsdiabetes in children and young people, and diabetes in pregnancy.

3.11 Long‑term monitoring of blood glucose control is achieved by measuring glycated haemoglobin (HbA1c levels), which reflect average blood glucose levels over the preceding 3 months. People with type 1 diabetes should aim for a target HbA1c level of 48 mmol/mol (6.5%) or lower, as recommended in NICE guidelines on type 1 diabetes in adults and diabetes (type 1 and type 2) in children and young people. The assessment for this guidance was based on a target HbA1c value of 58.5 mmol/mol (7.5%) or less. This was informed by the NICE guideline on diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults, which was current at the time of the assessment. For people with diabetes, the higher the HbA1c value, the greater the risk of developing diabetes‑related complications. The care pathways for monitoring HbA1c levels for adults and children are outlined in NICE's guidelines on type 1 diabetes in adultsdiabetes in children and young people, and diabetes in pregnancy.

4 The diagnostic tests

The interventions

MiniMed Paradigm Veo system

4.1 The MiniMed Paradigm Veo system (Medtronic) is an integrated sensor‑augmented pump therapy system that has 3 components:

  • An Enlite glucose sensor that is placed under the skin to continuously measure the glucose levels in interstitial fluid (the thin layer of fluid between blood capillaries and the body's cells).

  • An insulin pump that delivers insulin continuously to the subcutaneous tissue through an infusion set.

  • A MiniLink non‑implanted transmitter that sends glucose‑level readings wirelessly from the sensor to the pump.

4.2 The system produces an alarm sound if glucose levels become too high or low, if levels are rapidly changing, or if the system predicts that levels will be too high or too low in the near future. It has an automated low‑glucose suspend function that works independently of user action and stops insulin delivery for 2 hours if there is no response to the alert.

4.3 The system is intended to be used with standard capillary blood glucose tests because the sensor measures interstitial glucose levels rather than capillary blood glucose levels. Because glucose moves from the capillaries to tissues, there is a lag between blood and interstitial glucose levels of at least 15 minutes and so a minimum of 2 capillary blood glucose tests per day are needed for calibration. The lag increases when blood glucose levels are changing rapidly, so although trends in interstitial glucose are representative of blood glucose changes, absolute interstitial glucose values do not always match blood glucose levels. Further capillary blood glucose tests may be needed to confirm the value displayed on the pump by the continuous glucose monitor, before making any adjustments to diabetes therapy.

4.4 The insulin pump in the system continuously delivers insulin from a storage reservoir through an infusion set, consisting of thin plastic tubing and a cannula that is placed under the skin. The pump can be programmed to deliver a basal rate of insulin throughout the day, with higher infusion rates triggered by pushing a button on the pump at meal times. The higher infusion rate may be a bolus dose (that is a dose taken specifically at meal times to keep glucose levels under control after a meal) or periodic doses over a period of time. It can also deliver different basal rates of insulin at different times of the day and night. The company's instructions for use state that the infusion set and reservoir should be replaced every 2 to 3 days.

4.5 The MiniMed Paradigm Veo system is compatible with the CareLink software platform (Medtronic), which is designed to allow users to upload their data from the MiniMed Paradigm Veo system so that clinicians can evaluate the person's glycaemic control, notice any trends and adjust their therapy as appropriate.

Vibe and G4 PLATINUM CGM system

4.6 The Vibe and G4 PLATINUM CGM system is an integrated sensor‑augmented pump system that has 3 components:

  • The Vibe CGM‑enabled insulin pump (Animas) that delivers insulin continuously.

  • The G4 PLATINUM sensor (Dexcom) that continuously monitors interstitial glucose levels.

  • A non‑implanted transmitter (Dexcom) that sends glucose‑level readings wirelessly from the sensor to the pump.

4.7 The sensor is placed under the skin and measures interstitial glucose levels. It is approved for up to 7 days of use. The system produces glucose‑level readings in real‑time and glucose trend information. There is an alarm that alerts the user if the glucose levels become too high or too low, or if the levels are rapidly changing. The system also has a default low‑glucose alarm that cannot be altered by the user. It does not have an automated low‑glucose suspend function. There is a lag between blood and interstitial glucose levels of at least 15 minutes and so at least 2 capillary blood glucose tests per day are needed to calibrate the system, before making any adjustments to diabetes therapy.

4.8 The insulin pump in the Vibe and G4 PLATINUM CGM system delivers insulin continuously from a storage reservoir through a cannula placed under the skin. The pump can be programmed to deliver a basal rate of insulin throughout the day, with the option of triggering higher infusion rates at meal times, either as a bolus dose or over a period of time. The pump can also be programmed for different basal rates of insulin at different times of the day and night.

4.9 The Vibe and G4 PLATINUM CGM system is compatible with Diasend, a software platform that allows users to upload data from their pump for interpretation, to adjust settings and to keep a food database. Users can share their data with healthcare professionals, who can then use it to assess glucose trends and inform changes in therapy.

The comparators

4.10 To reflect the combinations of technologies that may be used by people with type 1 diabetes to monitor blood glucose levels and administer insulin therapy in current practice, 4 comparators are included:

  • capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion

  • capillary blood testing with multiple daily insulin injections

  • continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion (non‑integrated devices)

The Diagnostics Advisory Committee (section 10) considered evidence from a number of sources (section 11). Full details of all the evidence are in the committee papers.

How outcomes were assessed

5.1 The assessment consisted of a systematic review of the clinical‑effectiveness data for the MiniMed Paradigm Veo system, the Vibe and G4 PLATINUM CGM system and comparator technologies.

5.2 In total, 54 publications reporting the results of 19 studies met the inclusion criteria. These studies included either the intervention or comparator technologies in a treatment arm. Two studies included data for the MiniMed Paradigm Veo system, 1 of which compared the system with an integrated sensor‑augmented pump therapy system without a low‑glucose suspend function (included as a clinical proxy for the Vibe and G4 PLATINUM CGM system in the absence of any data for this technology), and a further 7 studies included data for the integrated sensor‑augmented pump therapy system without a low‑glucose suspend function. The remainder of the studies reported data for capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin and capillary blood testing with multiple daily insulin injections. No studies reported data for either continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion (non‑integrated devices) or continuous glucose monitoring with multiple daily insulin injections. Of the 19 included studies:

  • 10 included adults only

  • 2 included children only

  • 3 included a mixed population (adults and children) but did not report data for each group separately

  • 2 included a mixed population and reported data for adults and children separately

  • 1 included pregnant women only.

5.3 The 1 study that included pregnant women only reported data for capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion and capillary blood testing with multiple daily insulin injections. Because no comparative data were found to assess the clinical effectiveness of the integrated sensor‑augmented pump therapy systems in pregnant women, this study was not included in the analyses.

5.4 All the studies were randomised controlled trials. The methodological quality of each study was appraised using the Cochrane risk of bias tool. Eleven of the 19 studies were rated as a high risk of bias, primarily because the patients, clinicians and assessors were not blinded to the allocation of interventions and glycated haemoglobin (HbA1c) results were interpreted with knowledge of the treatment allocation. Of the remaining 8 studies, 4 were rated as unclear risk of bias and 4 were rated as low risk of bias.

5.5 There was substantial heterogeneity in the populations included in the studies. Nine studies included people who had not used an insulin pump before, and only 4 studies reported including people who had experienced hypoglycaemia before the trial.

5.6 The results of the studies were presented as a narrative synthesis and combined into network meta‑analyses where possible. Direct head‑to‑head meta‑analyses were done using a fixed‑effect model unless significant heterogeneity was observed. Indirect meta‑analyses were done according to the method devised by Bucher et al. (1997).

Clinical effectiveness in adults

5.7 Twelve studies reported data for adults: 10 studies done solely in adults and 2 studies reported subgroup data for adults.

MiniMed Paradigm Veo system

5.8 One study (ASPIRE in‑home) compared the MiniMed Paradigm Veo system with an integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend) at 3‑month follow‑up in adults with type 1 diabetes. This study included people who had experienced 2 or more nocturnal hypoglycaemic events during the study run‑in phase, but excluded people who had experienced more than 1 episode of severe hypoglycaemia in the 6 months before study recruitment. The study reported that hypoglycaemic events occurred less often in the MiniMed Paradigm Veo system group (3.3±2.0 weekly events per patient compared with 4.7±2.7 weekly events per patient; p<0.001), and this effect was consistent when the results were restricted to nocturnal hypoglycaemic events (1.5±1.0 weekly events per patient compared with 2.2±1.3 weekly events per patient; p<0.001). The study also reported that, for the MiniMed Paradigm Veo system, the mean hypoglycaemic area under the curve (AUC; derived from the magnitude and severity of the sensor‑measured glucose level) was significantly lower (less severe) for all hypoglycaemic events combined (p<0.001) and for nocturnal hypoglycaemia (p<0.001). There were no statistically significant differences in change in HbA1c, capillary blood glucose values, insulin use, diabetic ketoacidosis, quality of life, device‑related serious adverse events, or death.

5.9 Data from the ASPIRE in‑home study were used in a network analysis to compare the MiniMed Paradigm Veo system with:

  • the integrated sensor‑augmented pump therapy system with no low‑glucose suspend 

  • capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion 

  • capillary blood testing with multiple daily insulin injections.

    None of the 3 additional studies incorporated into the network analysis reported whether they included people who had experienced hypoglycaemia. The network analysis included change in HbA1c and diabetic ketoacidosis at 3‑month follow‑up as outcomes. No statistically significant differences were seen in any of the comparisons.

Integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend)

5.10 Five further studies included integrated sensor‑augmented pump therapy in a treatment arm. One study (Hirsch et al. 2008) compared an integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend) with capillary blood testing and continuous subcutaneous insulin infusion. This study did not exclude people with hypoglycaemia unawareness. The study reported no statistically significant difference in change in HbA1c (%) between the groups at 6‑month follow‑up (−0.0364%; standard error 0.1412; p=0.80).

5.11 The remaining 4 studies (Hermanides et al. 2011; Lee et al. 2007; Peyrot et al. 2009; Bergenstal et al. 2010) compared the integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend) with capillary blood testing combined with multiple daily insulin injections. Inclusion or exclusion criteria for hypoglycaemia were not stated in 3 of these studies. Bergenstal et al. (2010) excluded people with hypoglycaemia unawareness. The studies reported multiple outcomes at various follow‑up points.

5.12 Three‑month follow‑up (2 studies): 1 study (Lee et al. 2007) reported a statistically significant difference in the change in HbA1c (%) in favour of the integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend; −0.97; p=0.02). This difference was not statistically significant in Peyrot et al. (2009; −0.69; p=0.071). No statistically significant differences were found for hypoglycaemic events, diabetic ketoacidosis or serious adverse events in either study.

5.13 Six‑month follow‑up (1 study): Hermanides et al. (2011) reported no statistically significant difference for hypo‑ or hyperglycaemic events. Statistically significant differences in favour of the integrated sensor‑augmented pump therapy system were found for the following outcomes:

  • change in HbA1c % (−1.1; 95% confidence interval [CI] −1.47 to −0.73)

  • number of people with HbA1c ≤7% (53 mmol/mol; 14/41 compared with 0/36; p<0.001)

  • daily insulin use (difference of −11.0 units per day; 95% CI −16.1 to −5.9; p<0.001)

  • quality of life measured by the SF‑36 (difference of 7.9; 95% CI 0.5 to 15.3; p=0.04).

5.14 Twelve‑month follow‑up (1 study, excluded people with hypoglycaemia unawareness): Bergenstal et al. (2010) reported no statistically significant differences for hypoglycaemic AUC, severe hypoglycaemia or diabetic ketoacidosis. Statistically significant differences in favour of the integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend) were seen for the following outcomes:

  • change in HbA1c % (−0.6; 95% CI −0.8 to −0.4; p<0.001)

  • number of people with HbA1c <7% (53 mmol/mol; 57/166 compared with 19/163; p<0.001)

  • hyperglycaemic AUC (3.74 compared with 7.38; p<0.001)

  • improved quality of life measured by the SF‑36 (difference of 3; 95% CI 1.36 to 4.64)

  • fear of hypoglycaemia measured by the Hypoglycaemia Fear Survey (difference of −6.5; 95% CI −9.76 to −3.27).

5.15 All 5 studies were incorporated into several network analyses that were done to calculate effect estimates for the integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend). The results of the analyses suggested that there was a statistically significant reduction in HbA1c % (weighted mean difference −1.10; 95% CI −1.46 to −0.74), and a statistically significant difference in the proportion of people with HbA1c <7% (53 mmol/mol; relative risk 25.55; 95% CI 1.58 to 413.59) in favour of the integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend) when compared with capillary blood testing with multiple daily insulin injections. Quality of life (measured by the Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire) associated with integrated sensor‑augmented pump therapy was also significantly improved when compared with both capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion (weighted mean difference 5.90; 95% CI 2.22 to 9.58) and capillary blood testing with multiple daily insulin injections (weighted mean difference 8.60; 95% CI 6.28 to 10.92).

Supplementary data

5.16 In addition to the studies incorporated into the network analyses, 2 observational studies and 1 randomised cross‑over study were included in a supplementary narrative analysis carried out by the External Assessment Group. The SWITCH study reported a randomised cross‑over study to assess the clinical effectiveness of an integrated sensor‑augmented pump therapy system. The study included 81 adults and 72 children, from 8 European sites, who used continuous subcutaneous insulin infusion. All patients had an integrated sensor‑augmented pump therapy system with an activated sensor, and were randomised to alternate sequences of sensor use over a 12‑month period. The study concluded that using the sensor was associated with a reduction in HbA1c (−0.43%; 95% CI −0.32 to −0.55) and a decrease in the time spent in hypoglycaemia.

5.17 Choudhary et al. (2011) reported a study designed to assess the low‑glucose suspend function of the MiniMed Paradigm Veo system over a 3‑week period in 28 adults from 6 UK centres. The study had a 2‑week run‑in period with the low‑glucose suspend function deactivated, after which patients were divided into 4 groups according to their duration of hypoglycaemic events. The study concluded that using low‑glucose suspend was associated with a significant reduction in duration of nocturnal hypoglycaemia in the group with the highest duration of hypoglycaemia during the run‑in period (mean 75.1±54 compared with 10.2±18 minutes per day; p=0.02).

5.18 Choudhary et al. (2013) reported a retrospective audit of 35 adults attending a specialist clinic, with established problematic hypoglycaemia or impaired awareness of hypoglycaemia while on optimal medical therapy. The patients were given a continuous glucose monitor in addition to either continuous subcutaneous insulin infusion or multiple daily injections. Outcomes were audited after 12 months. Of the 35 patients, 23 used the MiniMed Paradigm Veo system and 3 used the Vibe and G4 PLATINUM CGM system. The audit reported that the median rate of severe hypoglycaemia was reduced from 4.0 (interquartile range 0.75 to 7.25) episodes per patient‑year at baseline to 0.0 (interquartile range 0.0 to 1.25) episodes per patient‑year at 12 months (p<0.001). HbA1c levels were also reduced from 8.1±1.2% to 7.8±1.0% at 12 months (p=0.007). The final mean HbA1c level and median severe hypoglycaemia rate did not differ between patients who used the system with low‑glucose suspend and those who did not. 

Clinical effectiveness in children

5.19 Six studies reported data for children, including 1 study (Ly et al. 2013) that reported data for the MiniMed Paradigm Veo system. Of the remaining 5 studies, 2 reported data for an integrated sensor‑augmented pump therapy system without low‑glucose suspend (used as a proxy for the Vibe and G4 PLATINUM CGM system), and 3 reported data for comparator technologies only (capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion and capillary blood testing with multiple daily insulin injections).

5.20 One study (Ly et al. 2013) reported results for the MiniMed Paradigm Veo system compared with capillary blood testing and continuous subcutaneous insulin infusion at 6‑month follow‑up in a mixed population aged 4–50 years. Seventy per cent of the patients were aged under 18 years, and people with an impaired awareness of hypoglycaemia were included. The study reported a statistically significant difference in the rate of hypoglycaemic events, with a lower rate of events in the MiniMed Paradigm Veo system group (incidence rate ratio 3.6; 95% CI 1.7 to 7.5; p<0.001). No statistically significant differences were reported for change in HbA1c, the number of people experiencing hypoglycaemic events or the hypoglycaemia unawareness score.

5.21 One study (Hirsch et al. 2008) compared an integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend) with capillary blood testing and continuous subcutaneous insulin infusion. The study included data for the change in HbA1c (%) at 6 months and found no statistically significant difference between the technologies.

5.22 One study (Bergenstal et al. 2010) compared an integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend) with capillary blood testing and multiple daily insulin injections, and reported multiple outcomes at 12‑month follow‑up. There was a statistically significant change in HbA1c % (−0.5; 95% CI −0.8 to −0.2; p<0.001) and a statistically significant lower hyperglycaemic AUC (>250 mg/dl; 9.2 compared with 17.64; p<0.001) in favour of the integrated sensor‑augmented insulin pump therapy. No statistically significant differences were seen for the following outcomes:

  • proportion with HbA1c ≤7% (53 mmol/mol)

  • the number of people having severe hypoglycaemic events

  • the rate of severe hypoglycaemic events

  • hypoglycaemia AUC (defined as <70 mg/dl)

  • number of patients with diabetic ketoacidosis

  • quality of life (measured by the Paediatric Quality of Life Inventory and Hypoglycaemia Fear Survey).

5.23 In a network analysis, the MiniMed Paradigm Veo system was compared with an integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend) and with capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion. Data from Ly et al. (2013) and Hirsch et al. (2008) were included in the analysis. The network analysis included 1 outcome, change in HbA1c at 6 months, and showed no statistically significant difference between the technologies.

Additional clinical‑effectiveness analyses for the economic model

5.24 A full network analysis of 14 studies was done to calculate estimates of change in HbA1c and severe hypoglycaemic event rates in adults for each of the interventions and for 2 of the comparators (capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion and capillary blood testing with multiple daily injections). This analysis included 10 studies that reported data for adults only, 2 studies that reported subgroup data for adults and 2 studies that reported data for a mixed population (adults and children).

5.25 The results of the network analysis suggested that there were statistically significant changes in HbA1c in favour of both the MiniMed Paradigm Veo system (weighted mean difference −0.66; 95% CI −1.05 to −0.27) and the integrated sensor‑augmented pump therapy system without the low‑glucose suspend (weighted mean difference −0.70; 95% CI −1.05 to −0.30) when compared with capillary blood testing with multiple daily insulin injections. The results also suggested that there was a statistically significant difference in the severe hypoglycaemic event rate in favour of capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion when compared with the integrated sensor‑augmented pump therapy system without the low‑glucose suspend (weighted mean difference 3.23; 95% CI 1.10 to 9.49). This network analysis was subject to bias because data from different populations and studies with different lengths of follow‑up were pooled, which resulted in substantial heterogeneity across the studies.

Costs and cost effectiveness

Systematic review of cost‑effectiveness evidence 

5.26 The External Assessment Group did a search to identify studies investigating the cost effectiveness of the MiniMed Paradigm Veo system and the Vibe and G4 PLATINUM CGM system. Two studies were included and were appraised using the Drummond et al. (1996) checklist.

5.27 Kamble et al. (2012) reported the results of a cost‑effectiveness analysis that compared an integrated sensor‑augmented pump therapy system (no low‑glucose suspend) with capillary blood testing and multiple daily insulin injections from the perspective of the US healthcare system. The study used the IMS CORE Diabetes Model with a time horizon of 60 years and included a population with an average age of 41.3 years and with inadequately controlled type 1 diabetes. The study reported that, when all health effects included in the IMS CORE Diabetes Model were taken into account, the Vibe and G4 PLATINUM CGM system was not cost effective, with incremental cost‑effectiveness ratios (ICERs) of $229,675 and $168,104 per quality‑adjusted life year (QALY) gained assuming a sensor life of 3 or 6 days respectively.

5.28 Ly et al. (2014) reported the results of a cost‑effectiveness analysis that compared the MiniMed Paradigm Veo system with capillary blood testing and continuous subcutaneous insulin from the perspective of an Australian healthcare system. The study used a de novo decision analytic model that included a population with type 1 diabetes and an impaired awareness of hypoglycaemia. The model had a time horizon of 6 months and incorporated severe hypoglycaemic events only. The study reported that the MiniMed Paradigm Veo system was cost effective, with an ICER of AU$40,803 for people aged 12 years or over.

5.29 A manuscript by Roze et al. (2015), which was unpublished and non‑peer reviewed at the time of guidance development, reported the results of a cost‑effectiveness analysis that compared the MiniMed Paradigm Veo system with capillary blood testing and continuous subcutaneous insulin infusion. The study used the IMS CORE Diabetes Model to model an adult population with inadequately controlled type 1 diabetes over a lifetime time horizon. The analysis took the perspective of the NHS and had a discount rate of 3.5% for costs and 1.5% for effects. The study reported that the MiniMed Paradigm Veo system was cost effective, with an ICER of £12,233 per QALY gained.

Economic analysis

5.30 The External Assessment Group used the IMS CORE Diabetes Model to assess the cost effectiveness of the MiniMed Paradigm Veo system and the Vibe and G4 PLATINUM CGM system in adults with type 1 diabetes who are eligible to receive an insulin pump, in accordance with NICE's technology appraisal guidance on continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus.

Model structure

5.31 The structure of the IMS CORE Diabetes Model is a simulation model designed to predict the long‑term health outcomes and costs associated with the management of both type 1 and type 2 diabetes. The model structure comprises 17 interdependent Markov sub‑models that represent the most common diabetes‑related complications. This includes stroke, peripheral vascular disease, diabetic retinopathy, hypoglycaemia and ketoacidosis.

5.32 The model was adapted to reflect the NHS and personal social services perspective, the population and interventions included in the assessment, and parameters were inflated to 2015 values where necessary. The model was run as a cohort simulation with a time horizon of 80 years.

Model inputs

5.33 The model was populated with data from the clinical‑effectiveness review, published literature and routine sources of cost and prevalence data. Where appropriate, parameter estimates were taken from the draft NICE guideline on type 1 diabetes. If published data were unavailable, the External Assessment Group used expert opinion to derive estimates to populate the model. A discount rate of 3.5% was applied to both costs and effects.

5.34 One of the comparators listed in the final scope, continuous glucose monitoring with multiple daily insulin injections, was excluded from the analysis because no data were found for this comparator in the clinical‑effectiveness review. In addition, the clinical effectiveness of the comparator, non‑integrated continuous glucose monitoring and continuous subcutaneous insulin therapy, was assumed to be equivalent to that of the Vibe and G4 PLATINUM CGM system (as derived from data for an integrated sensor‑augmented pump therapy system with no low‑glucose suspend function) because no data were found for this comparator.

5.35 The clinical‑effectiveness outcomes included in the model were reduction in HbA1c from baseline and number of severe hypoglycaemic events. A baseline HbA1c value of 7.26% was applied and estimates of mean HbA1c change from baseline were derived from the clinical‑effectiveness review. The values showed that HbA1c increased from baseline for capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion (0.05) and capillary blood testing with multiple daily insulin injections (0.64), but decreased for the MiniMed Paradigm Veo system (−0.02), Vibe and G4 PLATINUM CGM system (−0.06) and non‑integrated continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion (−0.06).

5.36 In the IMS CORE Diabetes Model, the change in HbA1c level was assumed to happen within the first 12 months, thereafter annual progression occurred (that is, a 0.045% increase in HbA1c each year). The value for annual progression was chosen to correspond with the assumptions made in the economic model for the draft NICE guideline on type 1 diabetes, and was taken from the Diabetes Control and Complications Trial.

5.37 Severe hypoglycaemic event rates for the interventions and the comparators were estimated from the clinical‑effectiveness review. The rate of severe hypoglycaemic events was lowest for the MiniMed Paradigm Veo system (1.9584 per 100 patient‑years) and highest for capillary blood testing with multiple daily insulin injections (19.584 per 100 patient‑years). No baseline event rates were needed for this parameter because the model assumed that these values were treatment specific.

Costs

5.38 Costs included in the model were associated with the primary prevention of diabetes‑related complications, managing diabetes‑related complications, treating diabetes (including the costs of the interventions), and related hospital costs. NHS costs were taken from routinely available data and from related NICE clinical guidelines. The costs of the MiniMed Paradigm Veo system and the Vibe and G4 PLATINUM CGM system were £2961.62 and £3195.48 respectively. A total cost per year for the technologies was calculated assuming a 4‑year lifespan for the insulin pumps, which takes into account the need to replace consumables such as insulin cannulas and reservoirs, glucose monitoring sensors and transmitters, and batteries. The total cost per year for the MiniMed Paradigm Veo system was £4862.10 and for the Vibe and G4 PLATINUM CGM system was £5298.65. The costs of comparator technologies were taken from the draft NICE guideline on type 1 diabetes and from the published literature. In the base‑case analysis, comparator technology costs were weighted by UK market share.

Health‑related quality of life

5.39 The utility values applied to each health state were derived from the published literature. A disutility of −0.012 was applied to a severe hypoglycaemic event, which also incorporated the disutility associated with fear of hypoglycaemia.

Base‑case analysis

5.40 For the purposes of decision‑making, the ICERs per QALY gained or lost were considered. The following key assumptions were applied in the base‑case analysis:

  • The population has a mean age of 41.6 years, has had diabetes for a mean duration of 27.1 years, and has a mean HbA1c of 7.26%.

  • The insulin pumps used in the integrated systems and as stand‑alone devices have a lifetime of 4 years.

  • Four capillary blood tests are needed each day for monitoring blood glucose with either continuous glucose monitoring or capillary blood testing.

  • Forty‑eight units of short‑acting insulin are used each day for continuous subcutaneous insulin infusion.

  • Forty‑eight units of insulin are used each day for multiple daily insulin injections, with twice‑daily insulin detemir (long‑acting; 24 units in total) and 3 boluses of short‑acting insulin at meal times (24 units in total). 

  • Three HbA1c tests are needed each year.

  • Treatment effects (HbA1c) are estimated as the mean reduction from the baseline value derived from the clinical‑effectiveness review. This reduction occurs over the first year, then annual progression (0.045%) occurs.

  • The clinical effectiveness of the Vibe and G4 PLATINUM CGM system and the continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion (non‑integrated) system are equivalent. The clinical‑effectiveness data for these technologies were derived from the integrated sensor‑augmented pump therapy system with no low‑glucose suspend function.

  • The probability of death from a severe hypoglycaemic event is 0%.

5.41 The results of the probabilistic base‑case analysis suggested that the MiniMed Paradigm Veo system was not cost effective when compared with capillary blood testing with multiple daily insulin injections (£123,375 per QALY gained) and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion (£730,501 per QALY gained). The Vibe and G4 PLATINUM CGM system was not cost effective when compared with capillary blood testing with multiple daily insulin injections (£133,323 per QALY gained) and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion (£668,789 per QALY gained).

5.42 When the MiniMed Paradigm Veo system was compared with continuous glucose monitoring with subcutaneous insulin infusion (non‑integrated), it was associated with an incremental QALY loss (−0.0192) and had an ICER of £422,849 saved per QALY lost. This was driven by the non‑integrated system having the highest decrease in HbA1c from baseline in the clinical‑effectiveness review. This decrease in HbA1c led to a decrease in the number of lifetime diabetes‑related complications, which compensated for the higher number of hypoglycaemic events observed with the non‑integrated system, despite the MiniMed Paradigm Veo system having the lowest number of lifetime hypoglycaemic events (0.622 severe hypoglycaemic events per person). Compared with the non‑integrated continuous glucose monitoring and continuous subcutaneous insulin infusion, the cost effectiveness of the Vibe and G4 PLATINUM CGM system was driven by the cost of the comparator, which resulted in the Vibe and G4 PLATINUM CGM system having an incremental cost of £674.

5.43 The cost‑effectiveness plane for the base‑case probabilistic sensitivity analysis showed a positive correlation between costs and QALYs, with the treatments that included continuous glucose monitoring associated with both increased cost and increased QALYs. The results of the probabilistic sensitivity analysis were also plotted on a cost‑effectiveness acceptability curve, which showed that the probability of technologies that contain continuous glucose monitoring being cost effective was 0% for all maximum acceptable ICERs included in the analysis. This was because the cost of the technologies was too large to be offset by the additional QALYs gained when compared with capillary blood testing.

5.44 Two alternative base‑case scenarios were also run. The first scenario excluded multiple daily insulin injections and assumed all insulin therapy was delivered by continuous subcutaneous insulin infusion. This was intended to reflect the recommendation made in NICE's technology appraisal guidance on continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus, which supports using continuous subcutaneous insulin infusion as an option when multiple daily insulin injections are not considered appropriate. The results of this full incremental analysis showed that when capillary blood testing with multiple daily insulin injections was excluded from the analysis, the MiniMed Paradigm Veo system and Vibe and G4 Platinum CGM system were extendedly dominated (that is, dominated by a combination of 2 alternatives) and dominated (has higher costs and worst outcomes) respectively, by the non‑integrated system. The cost‑effectiveness acceptability curve for this analysis showed that capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion was the strategy with the greatest probability of being cost effective.

5.45 The second scenario excluded comparators that included capillary blood testing and assumed all glucose monitoring was done using continuous glucose monitoring. This was intended to show the impact of the low‑glucose suspend function of the MiniMed Paradigm Veo system. The results of this full incremental analysis showed that the MiniMed Paradigm Veo system was the least expensive strategy. The Vibe and G4 PLATINUM CGM system remained dominated by the non‑integrated system, largely because the technologies were assumed to be equally effective but the Vibe and G4 PLATINUM CGM system was more expensive. The cost‑effectiveness acceptability curve for this analysis showed that the MiniMed Paradigm Veo system was the strategy with the highest probability of being cost effective at maximum acceptable ICERs of £20,000 and £30,000 per QALY gained.

Analysis of alternative scenarios

5.46 Several scenario analyses were done to assess the impact of the assumptions made in the base‑case analysis. The following assumptions were assessed:

  • applying the baseline population characteristics from the draft NICE guideline on type 1 diabetes

  • frequency of daily capillary blood tests

  • amount of insulin used a day

  • no progression of HbA1c after 1 year

  • no HbA1c change in year 1

  • rates of severe hypoglycaemic events

  • mortality of 4.9% for severe hypoglycaemia

  • method of estimating QALYs

  • 4‑year time horizon

  • addition of a utility increment for fear of hypoglycaemia

  • average annual cost for non‑integrated systems without market share weighting.

5.47 The ICERs changed substantially under the following assumptions:

  • no change in HbA1c in year 1

  • mortality rate of 4.9% for severe hypoglycaemia

  • utility increment of 0.0329 for fear of hypoglycaemia.

5.48 The ICERs did not change substantially in the remaining scenarios modelled, including when a relative risk for severe hypoglycaemic events of 0.125 was applied to the MiniMed Paradigm Veo system.

5.49 The ICERs changed substantially when it was assumed that there was no change in HbA1c in the first year. In this scenario, the Vibe and G4 PLATINUM CGM system was dominated when compared with all 3 comparators included in the analysis, the MiniMed Paradigm Veo system dominated in the comparison with the non‑integrated system and had ICERs of £3,344,672 and £4,871,356 per QALY gained when compared with capillary blood testing with multiple daily insulin injections and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion respectively.

5.50 The ICERs changed substantially when it was assumed that severe hypoglycaemia had a mortality rate of 4.9%. In this scenario, the Vibe and G4 PLATINUM CGM system was dominated when compared with capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion, had an ICER of £126,689 per QALY gained when compared with capillary blood testing with multiple daily insulin injection and an incremental cost of £657 when compared with the non‑integrated system. The MiniMed Paradigm Veo system dominated in comparison with the non‑integrated system and had ICERs of £87,818 and £374,626 per QALY gained when compared with capillary blood testing and multiple daily insulin injections and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion respectively.

5.51 The ICERs also changed substantially when a utility increment of 0.0329 was applied to represent a reduction in fear of hypoglycaemia. This utility increment was applied only to the MiniMed Paradigm Veo system and the Vibe and G4 PLATINUM CGM system. In this scenario, the MiniMed Paradigm Veo system dominated in comparison with the non‑integrated system and had ICERs of £64,012 and £74,088 per QALY gained when compared with capillary blood testing with multiple daily insulin injections and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion respectively. The Vibe and G4 PLATINUM CGM system had ICERs of £70,103 and £74,089 per QALY gained when compared with capillary blood testing with multiple daily insulin injections and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion respectively. When compared with the non‑integrated system, the addition of the utility increments resulted in the Vibe and G4 PLATINUM CGM system having 0.5824 incremental QALYs and an ICER of £1157 per QALY gained.

Analysis of population subgroups

5.52 The External Assessment Group also produced supplementary analyses for 2 population subgroups, adults who have difficulty maintaining target HbA1c and adults who often have hypoglycaemic events. Supplementary literature searches were done to inform the analyses and additional evidence networks were constructed to calculate treatment effects. These analyses included a utility decrement of −0.064 and a mortality rate of 0.01596 for severe hypoglycaemic events.

5.53 For the first population subgroup, adults who had difficulty maintaining target HbA1c, the clinical evidence was restricted to studies that included patients with a baseline HbA1c of 8.5% or more and supplementary evidence was included to complete the network. HbA1c treatment effects were taken from Pickup et al. (2011) and the Eurythmics study. Treatment effects were assumed to be equivalent for the MiniMed Paradigm Veo system, the Vibe and G4 PLATINUM CGM system and non‑integrated continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion (mean reduction of −0.23 from baseline). In the base‑case analysis for this population, it was assumed that the baseline HbA1c was 8.6% and the rate of hypoglycaemia was 0.

5.54 The results of the base‑case analysis for adults who had difficulty maintaining target HbA1c suggested that the MiniMed Paradigm Veo system was not cost effective compared with capillary blood testing with multiple daily injections and capillary blood testing with subcutaneous insulin infusion, which had ICERs of £86,334 and £79,281 per QALY gained respectively. Similarly, the Vibe and G4 PLATINUM CGM system was not cost effective compared with capillary blood testing with multiple daily injections and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion, which had ICERs of £95,017 and £92,674 per QALY gained respectively. In the comparison with the non‑integrated continuous glucose monitoring and continuous subcutaneous insulin infusion system, the MiniMed Paradigm Veo system dominated and the Vibe and G4 PLATINUM CGM system was dominated, although these comparisons were driven solely by cost.

5.55 The assumptions around treatment effects, incidence of severe hypoglycaemia and the impact of reduced duration of sensor use were investigated in 4 scenario analyses, which largely resulted in less favourable ICERs than those reported for the base case. Lower ICERs were obtained for the MiniMed Paradigm Veo system when it was assumed that the low‑glucose suspend function resulted in a lower incidence of hypoglycaemia when compared with capillary blood testing with multiple daily injections (£81,255 per QALY gained) and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion (£62,025 per QALY gained).

5.56 For the second population subgroup, adults who experienced frequent hypoglycaemic events, the clinical evidence was restricted to studies that included patients with a baseline HbA1c of 8.5% or less and supplementary evidence was included to complete the network. It was assumed that the population had HbA1c (7.26%) that remained stable, but they had frequent hypoglycaemic events. Rates of severe hypoglycaemia were calculated using incidence rate ratios reported in the ASPIRE and STAR‑3 studies, and pooled estimates from Hirsch et al. (2008), the SWITCH study and Battelino et al. (2011). Incidence rates for severe hypoglycaemia ranged from 4.33 per 100 patient‑years for the MiniMed Paradigm Veo system to 38.36 per 100 patient‑years for capillary blood testing with multiple daily insulin injections. An incidence rate of 33.33 per 100 patient‑years was applied to both the Vibe and G4 PLATINUM CGM system and non‑integrated continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion.

5.57 The results of the base‑case analysis for adults who had frequent hypoglycaemic events suggested that the MiniMed Paradigm Veo system was not cost effective compared with capillary blood testing with multiple daily injections and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion, which had ICERs of £188,124 and £189,326 per QALY gained respectively. When compared with non‑integrated continuous glucose monitoring and continuous subcutaneous insulin infusion, the MiniMed Paradigm Veo system dominated. The Vibe and G4 PLATINUM CGM system was dominated when compared with both capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion and non‑integrated continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion. When compared with capillary blood testing with multiple daily injections, the Vibe and G4 PLATINUM CGM system had an ICER of £1,538,493 per QALY gained.

5.58 The assumptions around HbA1c treatment effects and impact of fear of hypoglycaemia were investigated in 3 scenario analyses, which resulted in more favourable ICERs than those reported for the base case. The lowest ICERs were produced when a utility increment of 0.0329 associated with a reduced fear of hypoglycaemia was applied to both the MiniMed Paradigm Veo system and the Vibe and G4 PLATINUM CGM system. This resulted in the MiniMed Paradigm Veo system dominating non‑integrated continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion and having ICERs of £80,692 and £57,857 per QALY gained when compared with capillary blood testing with multiple daily injections and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion respectively. The Vibe and G4 PLATINUM CGM system had an ICER of £1161 per QALY gained compared with non‑integrated continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion, but ICERs of £141,953 and £124,144 per QALY gained when compared with capillary blood testing with multiple daily injections and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion respectively.

 

Current practice

6.1 The Committee discussed the current care pathway for people with type 1 diabetes in the NHS. It heard from clinical specialists that care for people with type 1 diabetes is usually offered in stages, depending on whether target HbA1c is maintained or if they have had disabling hypoglycaemia. The Committee heard that standard practice is for people to self‑monitor their blood glucose levels with a glucose meter (capillary blood glucose testing) and to have insulin therapy with multiple insulin injections throughout the day (multiple daily insulin injections). It was aware that people who have difficulty maintaining target HbA1c or who have disabling hypoglycaemia with multiple daily insulin injections are eligible for continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump therapy) in accordance with NICE's technology appraisal guidance on continuous subcutaneous insulin infusion for the treatment of diabetes mellitus. The Committee noted that people who continue to have difficulty despite using continuous subcutaneous insulin infusion may sometimes be offered continuous glucose monitoring through individual funding requests, but if they have extreme difficulty they may be considered for an allogeneic pancreatic islet cell transplantation. The Committee concluded that based on current clinical practice, the integrated sensor‑augmented pump therapy systems were most likely to have benefit in people who are being considered for continuous glucose monitoring.

6.2 The Committee discussed the impact of type 1 diabetes and the perceived benefits of the integrated sensor‑augmented pump therapy systems with patient and carer experts. The Committee heard that one of the greatest fears for people with type 1 diabetes and their carers is severe hypoglycaemia. The Committee heard from clinical specialists that around 30% of people with type 1 diabetes have problematic hypoglycaemia, which can affect many aspects of daily life and result in substantial anxiety. The Committee heard that using the integrated sensor‑augmented pump therapy systems could provide greater independence for children and young adults with type 1 diabetes by enabling participation in sports and giving reassurance when they stay away from home. It also acknowledged that the technologies could offer similar advantages to adults. The Committee noted that using the MiniMed Paradigm Veo system with the low‑glucose suspend function could reduce anxiety substantially, particularly in carers of children and young adults who may experience disrupted sleep for many years because of fear of the risk of nocturnal hypoglycaemia. The Committee recognised that the integrated sensor‑augmented pump therapy systems have the potential to offer substantial benefits to people with type 1 diabetes and their carers, particularly for those who have had disabling hypoglycaemia.

Clinical evidence

6.3 The Committee reviewed the evidence available on the clinical effectiveness of the MiniMed Paradigm Veo system, and the Vibe and G4 PLATINUM CGM system. It noted that there was substantial heterogeneity in the characteristics of the included populations, particularly for baseline HbA1c levels, exclusions relating to severe hypoglycaemia, age of patients and previous use of continuous subcutaneous insulin infusion. It also noted that there was heterogeneity in the primary clinical endpoints and length of follow‑up. The Committee concluded that the substantial heterogeneity in the studies limited the number of comparisons that could be drawn from the available data.

6.4 The Committee considered the validity of HbA1c as a primary endpoint in the studies included in the meta‑analyses. The Committee heard from clinical specialists that HbA1c was an established and accepted surrogate outcome measure that has been shown to be associated with clinical outcomes. The Committee concluded that using HbA1c in the analyses was reasonable and provided a link to long‑term outcomes. 

6.5 The Committee noted that no published studies reported comparative data for the Vibe and G4 PLATINUM CGM system and so the External Assessment Group had included data from an integrated sensor‑augmented pump therapy system without low‑glucose suspend as a clinical proxy. The Committee acknowledged that there were no data to suggest that the effectiveness of the Vibe and G4 PLATINUM CGM system was equivalent to the proxy system and concluded that in the absence of comparative data, the clinical effectiveness of the Vibe and G4 PLATINUM CGM system was unknown.

6.6 The Committee considered the validity of the network meta‑analyses. It noted that 3 sets of network meta‑analyses were available: 1 for adults, 1 for children and 1 for the economic modelling, which included estimates derived from mixed populations over multiple follow‑up time points. The Committee considered that most of the effect estimates were based on indirect comparisons that were drawn from studies with less than 12 months follow‑up. It also noted that no clinical data were available for 2 of the comparators included in the final scope: continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion (non‑integrated) and continuous glucose monitoring with multiple daily insulin injections. The Committee concluded that the effect estimates derived from the network meta‑analyses, particularly those constructed for the economic model, were limited because they were most likely confounded by indirect comparisons, small sample sizes and heterogeneity in both the included populations and duration of follow‑up.

6.7 The Committee considered the results of the network meta‑analyses for adults. It noted that direct evidence from the ASPIRE in‑home study showed that at 3 months follow‑up, the MiniMed Paradigm Veo system significantly reduced both daytime and nocturnal hypoglycaemic event rates compared with an integrated subcutaneous insulin infusion and continuous glucose monitoring system. It also noted that no impact on HbA1c was seen in the ASPIRE in‑home study, although the study was not powered to detect changes in HbA1c. Also, no impact on HbA1c was seen in indirect comparisons with capillary blood testing and continuous subcutaneous insulin infusion and capillary blood testing with multiple daily injections. The Committee concluded that it was plausible that the MiniMed Paradigm Veo system may have clinical benefit for adults with type 1 diabetes who experience frequent episodes of severe hypoglycaemia.

6.8 In addition to the meta‑analyses for adults, the Committee also considered data from 1 randomised cross‑over study (the SWITCH study) and 2 observational studies (Choudhary et al. 2011; Choudhary et al. 2013) that were included in a narrative analysis of supplementary evidence. The Committee noted that although the SWITCH study included a mixed population, it supported using continuous glucose monitoring sensors to decrease the amount of time spent in hypoglycaemia. In addition, the Committee considered that although the 2 observational studies contained small numbers of patients, they provided evidence that in highly selected populations it was plausible that using integrated sensor‑augmented pump therapy systems could have benefit for people with frequent episodes of hypoglycaemia. Further, the Committee noted that Choudhary et al. (2011) provided proof‑of‑concept data for the low‑glucose suspend function of the MiniMed Paradigm Veo system, which appeared to reduce the duration of nocturnal hypoglycaemia in a high‑risk group, and heard from clinical specialists that the study population appeared to be representative of the population in which the MiniMed Paradigm Veo system would be used in practice. The Committee concluded that the supplementary data from these 3 studies supported the conclusions drawn from the network meta‑analyses.

6.9 The Committee considered the results of the network meta‑analyses for children. It noted that direct evidence from Ly et al. (2013) showed that the MiniMed Paradigm Veo system significantly reduced the rate of moderate and severe hypoglycaemic events when compared with capillary blood testing and continuous subcutaneous insulin infusion at 6‑month follow‑up. It also noted that the MiniMed Paradigm Veo system did not have a significant impact on HbA1c at 6 months. The Committee considered that although Ly et al. (2013) included a mixed population, most of the patients (≈70%) were aged less than 18 years and it was the only evidence available to provide an indication of the likely clinical impact of the system in children. The Committee concluded that it was plausible that the MiniMed Paradigm Veo system may have clinical benefit for children with type 1 diabetes who experience frequent episodes of severe hypoglycaemia.

6.10 The Committee discussed the overall strength of the evidence base for the integrated sensor‑augmented pump therapy systems. It considered that, despite limited evidence to suggest that the MiniMed Paradigm Veo system may have benefit in reducing rates of severe hypoglycaemia, the overall evidence base to support using the integrated sensor‑augmented pump therapy systems was weak. The Committee heard from clinical specialists and patient experts that companies often provide online software for people to upload data from their sensor‑augmented pump therapy system to a company‑maintained database. It was also suggested that that these data are rarely analysed and published. The Committee concluded that these technologies and their successive versions could offer substantial benefits to patients and that robust data need to be generated to support the claimed benefits of these technologies and their reimbursement value.

Cost effectiveness

6.11 The Committee considered the cost‑effectiveness analyses for the MiniMed Paradigm Veo system. It noted that 3 base cases were available, but that none included a comparison with continuous glucose monitoring and multiple daily injections because of a lack of clinical‑effectiveness data. The Committee noted that the cost‑effectiveness analyses were done using the IMS CORE Diabetes Model. It discussed the advantages and disadvantages of the model, and heard from experts that although the model was well validated its structure and underlying clinical data were likely to favour interventions that are aimed at reducing HbA1c and associated long‑term complications. The Committee heard from the External Assessment Group that the impacts of short‑term outcomes associated with hypoglycaemic events are more difficult to capture in the model because, unlike change in HbA1c, the rate of hypoglycaemia cannot be changed over time. The Committee also heard from clinical specialists that the risk equations included in the model were dated and may underestimate the risk of long‑term complications for people with type 1 diabetes. The Committee concluded that despite its extensive validation, the IMS CORE Diabetes Model may not be suitable for investigating the impact of interventions on short‑term clinical outcomes, and that it was likely that this impact could have been undervalued in the analyses.

6.12 The Committee considered the treatment‑effect estimates that had been used in the economic modelling. It noted that these treatment effects were limited by the heterogeneity in the meta‑analyses constructed for the economic model. It heard from clinical specialists that in the mixed population base case, it was implausible that HbA1c increases from baseline with continuous subcutaneous insulin infusion because this is an intervention that is intended to reduce HbA1c. Further, it also heard that for the population who experience hypoglycaemia, the assumption that the hypoglycaemic event rate is equivalent for capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion and continuous glucose monitoring with continuous subcutaneous insulin infusion was likely to be implausible because the addition of continuous glucose monitoring is intended to reduce the occurrence of hypoglycaemia. The Committee concluded that, in general, the cost‑effectiveness analyses could not be considered robust because the insufficient evidence base for clinical effectiveness leads to a large amount of uncertainty in the incremental clinical‑effect estimates.

6.13 The Committee heard from clinical specialists that the analysis most relevant to using the MiniMed Paradigm Veo system in clinical practice is the base case that includes people who are assumed to have frequent hypoglycaemic events. However, the Committee heard that there may also be a small but clinically significant group of people who have both frequent hypoglycaemia and uncontrolled HbA1c, which may be as a result of brittle diabetes. The Committee also acknowledged that people who have frequent hypoglycaemic events may have increased HbA1c because they try to avoid hypoglycaemia and considered that in practice it was likely that there would be an overlap in the populations modelled for this assessment. However, the Committee concluded that despite the limitations of the clinical‑evidence base, the analysis for people who have frequent hypoglycaemic events should be considered further because of the plausible clinical benefit in this subgroup.

6.14 The Committee considered the cost‑effectiveness analyses for the MiniMed Paradigm Veo system in the severe hypoglycaemia population. The Committee noted that the technology was not cost effective when compared with capillary blood testing with multiple daily injections (£188,100 per quality‑adjusted life year [QALY] gained) and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion (£189,300 per QALY gained), but considered that the incremental cost‑effectiveness ratios (ICERs) for these comparisons were likely to reduce to between £57,900 to £85,300 per QALY gained when treatment effects for HbA1c and an additional utility increment for fear of hypoglycaemia were included. The Committee also noted that the MiniMed Paradigm Veo system dominated when compared with continuous glucose monitoring and continuous subcutaneous insulin infusion (non‑integrated), but acknowledged that this comparison was mainly driven by cost. The Committee concluded that at face value, the analyses suggested that the MiniMed Paradigm Veo system could not be considered cost effective when compared with capillary blood testing with multiple daily injections and capillary blood testing with continuous subcutaneous insulin infusion because of the high incremental cost of the technology.

6.15 The Committee considered the impact of hypoglycaemia and heard from patient and carer experts that fear of severe hypoglycaemic events was associated with a substantial impact on quality of life. Fear of hypoglycaemia may lead to people restricting their daily activities and can cause significant anxiety for carers, particularly parents who may have to wake several times a night to check on their child. The Committee also heard that severe hypoglycaemic events could have a substantial impact on quality of life that extends beyond the perspective of the NHS and personal social services. For example, children may miss school because of a hypoglycaemic event, and adults may need to be absent from work to recover. The Committee concluded that severe hypoglycaemia has a sustained impact on quality of life and can limit usual daily activities for people with type 1 diabetes and their carers.

6.16 The Committee questioned the extent to which the ICERs produced for the severe hypoglycaemia population reflected the benefits associated with a reduction in hypoglycaemic events. The Committee heard from the External Assessment Group that although additional utility increments for fear of hypoglycaemia had been included in scenario analyses, it is possible that the studies from which the utility values were derived had not captured the persistent fear of catastrophic events. Additionally, the Committee heard from clinical specialists that severe hypoglycaemic events may have a substantial impact on ambulance services. The Committee agreed that it was likely that the full impact of hypoglycaemia had not been captured in the model. Further, it considered that persistent fear of hypoglycaemia could be fully captured in the model if published evidence was available. The Committee concluded that although the analysis for people with frequent hypoglycaemia was highly uncertain, it was likely that the benefits of the technologies were not fully captured in the ICER and that it was plausible that the MiniMed Paradigm Veo system with low‑glucose suspend would have benefit in a highly selected population.

6.17 The Committee questioned the extent to which the cost‑effectiveness analyses are applicable to children and young people. The Committee heard from the External Assessment Group that the CORE Diabetes Model could not be adapted for use in children because of the underlying risk equations that were incorporated in the model. The Committee considered that, in general, the ICERs would most likely be lower for children than those available for adults because of the increased risk of adverse outcomes over a longer duration of disease. The Committee also heard from clinical specialists and patient and carer experts that the low‑glucose suspend function of the MiniMed Paradigm Veo system could be of greater benefit in younger children who may have an unpredictable response to insulin and rapid onset of hypoglycaemia. The Committee concluded that it was plausible that the ICERs for the MiniMed Paradigm Veo system would be lower if they were extrapolated to children, particularly those who experience frequent hypoglycaemic events.

6.18 The Committee discussed Roze et al. (2015), which was submitted to the Committee as a pre‑publication manuscript. The Committee noted that the ICERs included in the manuscript were substantially different to those produced by the External Assessment Group's analyses. The Committee heard from the External Assessment Group that the treatment effects used in the different analyses were the primary driver of the differences in the ICERs. The Committee concluded that the more conservative combination of HbA1c changes and hypoglycaemic event rates applied in the analyses by the External Assessment Group provided a fairer assessment of the incremental benefits associated with using integrated sensor‑augmented pump therapy.

Additional considerations

6.19 The Committee heard from a clinical specialist that young children are often considered to have greater sensitivity to insulin than adults, which can make the management of type 1 diabetes more unpredictable in this population. The Committee noted that the use of the MiniMed Paradigm Veo system should be considered for younger children, particularly those of pre‑school age who may be at risk of rapid onset of severe hypoglycaemia.

6.20 The Committee noted that no clinical‑effectiveness data were available for using integrated sensor‑augmented pump therapy systems in pregnant women. The Committee agreed that this was an important subgroup and wished to encourage further research in this area.

6.21 The Committee considered the rapid pace of development of new technologies designed to help with monitoring blood glucose levels in people with type 1 diabetes, and noted the importance of the progress in developing closed‑loop systems and the artificial pancreas. The Committee acknowledged that new versions of the integrated sensor‑augmented pump therapy systems were becoming available to the NHS and wished to encourage evidence generation on the clinical effectiveness of these new technologies.

7 Recommendations for further research 

7.1 The Committee recommended that the company collect data on people using the MiniMed Paradigm Veo system and successor technologies with low‑glucose suspend function, which should be analysed and published to show the system's impact on improving control of disabling hypoglycaemia. Key outcomes that could be presented include frequency and duration of hypoglycaemic events, time spent in hypoglycaemia, and number and duration of low‑glucose suspend events.

7.2 The Committee recommended further research to quantify the impact of hypoglycaemia on quality of life for people with type 1 diabetes and their carers. Future research should include adults and children and should capture the impact of persistent anxiety associated with the fear of catastrophic events related to severe hypoglycaemic events.

7.3 The Committee recommended further data collection to assess the impact of episodes of hypoglycaemia on healthcare resource use. The Committee noted that sources of routinely collected data, such as hospital episode statistics, the national diabetes audit and ambulance service call‑out data, could be combined to meet this objective.

7.4 The Committee recommended further research to investigate the clinical effectiveness of the integrated sensor‑augmented insulin pump therapy systems in younger children and pregnant women. No data are currently available for these subgroups and their inclusion in future studies is encouraged.

7.5 The Committee recommended that health economic models are developed to capture the impact of interventions on short‑term outcomes such as hypoglycaemia. In addition, the feasibility of incorporating more recently developed risk prediction models for cardiovascular disease such as QRisk2 and observational data from registries such as the Swedish National Diabetes Register into health economic models for type 1 diabetes should be explored.

8 Implementation

NICE has developed tools, in association with relevant stakeholders, to help organisations put this guidance into practice. In addition NICE will support this guidance through a range of activities to promote the recommendations for further research. The research proposed will be considered by the NICE Medical Technologies Evaluation Programme research facilitation team for the development of specific research study protocols as appropriate. NICE will also incorporate the research recommendations in section 7 into its guidance research recommendations database (available on the NICE website) and highlight these recommendations to public research bodies.

9 Review

NICE reviews the evidence at least every 3 years to ensure that relevant new evidence is identified. NICE will contact product sponsors and other stakeholders about new information relating to the diagnostic technology. NICE may review and update the guidance at any time if significant new evidence becomes available.

Andrew Dillon 
Chief Executive 
February 2016

10 Diagnostics Advisory Committee members and NICE project team

Diagnostics Advisory Committee

The Diagnostics Advisory Committee is an independent committee consisting of 22 standing members and additional specialist members. A list of the Committee members who participated in this assessment appears below.

Standing Committee members

Professor Adrian Newland 
Chair, Diagnostics Advisory Committee

Dr Mark Kroese 
Vice Chair, Diagnostics Advisory Committee and Consultant in Public Health Medicine, PHG Foundation, Cambridge and UK Genetic Testing Network

Dr Phil Chambers 
Research Fellow, Leeds Institute of Cancer and Pathology, University of Leeds

Dr Sue Crawford 
GP Principal, Chillington Health Centre

Professor Erika Denton 
National Clinical Director for Diagnostics, NHS England, Honorary Professor of Radiology, University of East Anglia and Norfolk and Norwich University Hospital

Dr Steve Edwards 
Head of Health Technology Assessment, BMJ Evidence Centre

Mr David Evans 
Lay member

Dr Simon Fleming 
Consultant in Clinical Biochemistry and Metabolic Medicine, Royal Cornwall Hospital

Mr John Hitchman 
Lay member

Professor Chris Hyde 
Professor of Public Health and Clinical Epidemiology, Peninsula Technology Assessment Group (PenTAG)

Mr Matthew Lowry 
Director of Finance and Infrastructure, Doncaster and Bassetlaw Hospitals NHS Foundation Trust

Dr Michael Messenger 
Deputy Director and Scientific Manager, NIHR Diagnostic Evidence Co‑operative, Leeds

Dr Peter Naylor 
GP, Chair Wirral Clinical Commissioning Group

Dr Dermot Neely 
Consultant in Clinical Biochemistry and Metabolic Medicine, Newcastle upon Tyne NHS Trust

Ms Gail Norbury 
Consultant Clinical Scientist, Guy's Hospital

Dr Simon Richards 
Vice President Regulatory Affairs, EME, Alere Inc

Dr Deirdre Ryan 
Consultant Cellular Pathologist, Royal London Hospital

Dr Steve Thomas 
Consultant Vascular and Cardiac Radiologist, Sheffield Teaching Hospitals Foundation Trust

Mr Paul Weinberger 
Chief Executive Officer, DiaSolve Ltd, London

Professor Anthony Wierzbicki 
Consultant in Metabolic Medicine/Chemical Pathology, St Thomas' Hospital

Specialist Committee members

Dr Karen Anthony 
Consultant in Diabetes and Endocrinology, The Whittington Hospital NHS Trust

Dr Andrew Day 
Consultant Medical Biochemist, University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust

Dr Bobby Huda 
Consultant Physician in Diabetes/Metabolic Medicine and General Internal Medicine, Barts Health NHS Trust

Ms Alexandria Moseley 
Lay member

Mr David Sowerby 
Lay member

Ms Jane Walsh 
Lay member

NICE project team

Each diagnostics assessment is assigned to a team consisting of a Technical Analyst (who acts as the topic lead), a Technical Adviser and a Project Manager.

Rebecca Albrow 
Topic Lead

Sarah Byron 
Technical Adviser

Robert Fernley 
Project Manager

11 Sources of evidence considered by the Committee

 

The diagnostics assessment report was prepared by Kleijnen Systematic Reviews Ltd:

  • Riemsma R, Corro Ramos I, Birnie R et al. Type 1 diabetes: Integrated sensor‑augmented pump therapy systems for managing blood glucose levels (The MiniMed Paradigm Veo system and Vibe and G4 PLATINUM CGM system), a systematic review and economic evaluation. February 2015.

Registered stakeholders

The following organisations accepted the invitation to participate in this assessment as registered stakeholders. They were invited to attend the scoping workshop and to comment on the diagnostics assessment report and the diagnostics consultation document.

Manufacturers of technologies included in the final scope:

  • Medtronic Limited

  • Dexcom

  • Johnson & Johnson/Animas

Other commercial organisations:

  • Cellnovo Ltd

  • OmniPod

  • Roche Diagnostics

Professional groups and patient/carer groups:

  • Royal College of Physicians

  • Royal College of Pathologists

  • Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE)

  • Diabetes Inpatient Specialist Nurse UK Group

  • Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF)

  • INPUT Patient Advocacy 

  • Diabetes UK

Research groups:

  • University of Southampton 

  • Institute of Metabolic Science, University of Cambridge

Associated guideline groups:

None

Others:

  • Department of Health

  • Healthcare Improvement Scotland

  • NHS England

  • Welsh Government

  • BIVDA

Advanced Therapeutics UK Limited

 

Disabling hypoglycaemia

People with type 1 diabetes may experience 'disabling hypoglycaemia', which is when hypoglycaemic episodes occur frequently or without warning so that the person is constantly anxious about having more episodes. This can have a negative effect on quality of life.

About this guidance

 

NICE diagnostics technologies guidance is designed to help the NHS adopt efficient and cost‑effective medical diagnostic technologies more rapidly and consistently.

The programme concentrates on pathological tests, imaging, endoscopy and physiological measurement, since these represent most of the investigations performed on patients. The types of products that might be included are medical diagnostic technologies that give greater independence to patients, and diagnostic devices or tests used to detect or monitor medical conditions. Diagnostic technologies may be used for various purposes: diagnosis, clinical monitoring, screening, treatment triage, assessing stages of disease progression, and risk stratification.

This guidance was developed using the NICE diagnostic technologies guidance process. 

We have produced a summary for patients and carersTools to help you put the guidance into practice and information about the evidence it is based on are also available.

Your responsibility 
This guidance represents the view of NICE, which was arrived at after careful consideration of the evidence available. Healthcare professionals are expected to take it fully into account when exercising their clinical judgement. However, the guidance does not override the individual responsibility of healthcare professionals to make decisions appropriate to the circumstances of the individual patient, in consultation with the patient and/or guardian or carer.

Implementation of this guidance is the responsibility of local commissioners and/or providers. Commissioners and providers are reminded that it is their responsibility to implement the guidance, in their local context, in light of their duties to have due regard to the need to eliminate unlawful discrimination, advance equality of opportunity, and foster good relations. Nothing in this guidance should be interpreted in a way which would be inconsistent with compliance with those duties.​​​

During the development of this guidance, NICE became aware that a new integrated sensor‑augmented pump therapy system, the MiniMed 640G system (Medtronic), has become available. The evidence for the MiniMed 640G system has not been assessed in the guidance, and the recommendations, therefore, do not relate to its routine use in the NHS. For further information on the MiniMed 640G system please see the related NICE Medtech innovation briefing.

here is the NICE recommendation

and here is the Medtronic announcement

"Patienter som använder något av dessa läkemedel ska vara uppmärksam på symptom på diabetesketoacidos såsom snabb viktminskning, illamående eller kräkningar, magont, kraftig törst, andningssvårigheter, förvirring, sömnighet eller trötthet, sötaktig andedräkt, söt eller metallisk smak i munnen eller annorlunda odör från urin eller svett.

Patienter som utvecklar något av dessa symptom ska uppmanas kontakta sjukvården."

I sig lite märkvärdigt att LMV tycker att det är viktigare att vid DKA sätta ut beh med SGLT-2 hämnare än att akut behandla DKA, något som nog för alla kliniskt verksamma är det mest angelägna - nog en skrivbugg.

I 90% av alla dokumenterade fall m DKA vid SGLT-2 hämmar beh har det funnits precipiterande faktorer. Viktigt att patienter och vårdgivare uppmärksammas på dessa faktorer.
 
"Nyttan överväger trots detta riskerna vid behandling av typ 2-diabetes med SGLT2-hämmare".
EMPA-studien vid EASD visade på en SGLT2-höämmare Jardiance 38% mindre dödlighet och i en senare  publicerad studie 36% mindre risk för inneliggande hjärtsvikt.
 
Texten nedtill är från gårdagens Läkemedelsverkets www
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 

Nytt från Läkemedelsverket.

HÄLSO- & SJUKVÅRD

den 12 februari 2016

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs säkerhetskommitté (PRAC) har slutfört en granskning av SGLT2-hämmare (en viss klass av läkemedel mot typ 2-diabetes) och har gett rekommendationer för att minimera risken för diabetesketoacidos vid behandling med dessa läkemedel. Hälso- och sjukvårdspersonal bör vara uppmärksam på möjliga atypiska fall.

Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs säkerhetskommitté (PRAC) har slutfört en granskning av SGLT2-hämmare (en viss klass av läkemedel mot typ 2-diabetes) och har gett rekommendationer för att minimera risken för diabetesketoacidos vid behandling med dessa läkemedel. Hälso- och sjukvårdspersonal bör vara uppmärksam på möjliga atypiska fall.

Diabetesketoacidos är en allvarlig komplikation vid diabetes, orsakad av låga insulinnivåer. Sällsynta fall av detta tillstånd, inkluderande livshotande fall, har uppkommit hos patienter som använder SGLT2-hämmare mot typ 2-diabetes och ett antal av dessa fall har varit atypiska så till vida att patienterna haft lägre blodsockernivåer än förväntat.

En atypisk symtombild vid diabetesketoacidos kan försena diagnos och behandling. Sjukvårdspersonal bör därför överväga diagnosen diabetesketoacidos hos patienter med symptom förenliga med detta tillstånd även om blodsockernivåerna inte är höga.

Följande SGLT2-hämmare är för närvarande godkända i Sverige: Forxiga (dapagliflozin), Invokana (kanagliflozin), Jardiance (empagliflozin), Synjardy (empagliflozin/metformin), Vokanamet (kanagliflozin/metformin) och Xigduo (dapagliflozin/metformin).

Patienter som använder något av dessa läkemedel ska vara uppmärksam på symptom på diabetesketoacidos såsom snabb viktminskning, illamående eller kräkningar, magont, kraftig törst, andningssvårigheter, förvirring, sömnighet eller trötthet, sötaktig andedräkt, söt eller metallisk smak i munnen eller annorlunda odör från urin eller svett.

Patienter som utvecklar något av dessa symptom ska uppmanas kontakta sjukvården.

Om diabetesketoacidos misstänks eller bekräftas ska behandlingen med SGLT2-hämmare sättas ut omedelbart och den ska inte återupptas om inte en annan tydlig utlösande faktor till diabetesketoacidosen kunnat identifieras och har åtgärdats.

Innan behandling med SGLT2-hämmare inleds bör patientens riskfaktorer för ketoacidos värderas. Patienten bör också informeras om riskfaktorer för ketoacidos vilket inkluderar nedsatt mängd insulinproducerande celler, tillstånd som hämmar födointaget eller kan leda till allvarlig vätskebrist, plötslig reducering av insulindos samt ett ökat behov av insulin till följd av sjukdom, operationer, eller alkoholmissbruk.

En ytterligare rekommendation från PRAC är att tillfälligt avbryta behandling med SGLT2-hämmare hos patienter inlagda på sjukhus för stora kirurgiska ingrepp eller allvarlig sjukdom.

Nyttan överväger trots detta riskerna vid behandling av typ 2-diabetes med SGLT2-hämmare.

Några av ketoacidosfallen har inträffat vid behandling av patienter med typ 1-diabetes. PRAC konstaterar att SGLT2-hämmare inte är godkända för behandling av typ 1-diabetes.

PRACs rekommendation överlämnas nu till den europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs vetenskapliga kommitté, CHMP, som kommer att ge ett slutgiltigt utlåtande.

 

 

Uppenbarligen ger LCHF-kosten ett snabbt välbefinnande, speciellt hos personer med T2D. Människan vill snabbt uppnå resultat. Det saknas studier som på ett djupare sätt beskriver orsaken till att vuxna personer väljer denna kost. Här behövs det studier som belyser patientperspektivet på ett systematiskt och tydligt sätt.
 
Det måste anses speciellt bekymmersamt att föräldrar till barn med T1D ger barnet LCHF kost. I den samlade kunskapsgenomgången ovan är det odiskutabelt fel.
 
Det saknas studier som på ett systematiskt sätt beskriver hur patienter och anhöriga med diabetes resonerar när det väljer att påbörja LCHF kost. Icke för ty finns några studier, som refereras längre ned. 
 
För det första krävs det fysiologiska kunskaper till varför LCHF inte är ett bra alternativ för personer som behandlas med insulin.
 
Begreppet "Health literacy" har under senare år lanserats för att beskriva att patienter med T1D och andra med livslånga sjukdomar som behandlar sig själva saknar fysiologis kunskap av betydelse för att förstå och hantera sjukdomen.
 
Begreppet innebär helt enkelt en läsokunnighet inom hälsa. Diabetessjuksköterskor, diabetologer, läkare och annan vårdpersonal måste medvetandegöras om innebörden av begreppet vid pedagogiska möten med patienten. Det är givetvis en utmaning för professionen att förklara på ett begripligt sätt hur och varför patientens, i det här fallet, val av diet är direkt livsfarligt.
 
I en kvalitativ studie publicerad för ett halvår sedan visade det sig att patienter med T1D som valde LCHF kost utvecklade en negativ inställning till kosten, det beskrivs i artikeln som "from pleasure to chemistry", dvs från att mat var ett nöje till att mat blev en fråga om kemi. 
 
Vad gäller kunskapen om ketoacidos vid ett normalt blodsocker är givetvis svårt att på ett enkelt sätt förklara för patienten med T1D och dess anhöriga. Ännu svårare är det att förklara varför det vid ett normalt blodsocker är fullt möjligt att utveckla ketoacidos.
 
Även här saknas studier som beskriver patientens perspektiv på hur ketoacidos erfars och upplevs. Det finns dock en studie från december 2015 som ger svar på hur föräldrar till barn med TD1 resonerar gällande metabolisk acidos i allmänhet. I studien framkommer det att utvecklande av metabolisk acidos är stressande och ett trauma speciellt om inte barnet samtidigt har högt blodsocker. "So it was part my fault the first time because I didn't understand". 
 
Vidare påtalar föräldrarna att när barnet diagnostiserats med diabetes ges mycket information varför betydelse av repetition är viktigt. Inte minst är metabolisk acidos svär att särskilja från andra sjukdomstillstånd som till exempel magsjuka. Ungdomstiden liksom när barnet börjar skolan är andra perioder i föräldrarnas liv som upplevs stressande och svårt att hantera. Kunskapsnivån gällande ketoacidos är så gott som obefintlig i skolan säger föräldrarna. Deltagarna i studien efterlyser utbildningsmateriel på nätet och att ketoacidos diskuteras kontinuerligt i samband med återbesök på diabetesmottagningen.
 
Referenser
 
Alcohol health literacy in young adults with type 1 diabetes and its impact on diabetes management. Diabet Med. 2014 Dec;31(12):1625-30. doi: 10.1111/dme.12491. Epub 2014 Jun 7.
Chafe RAlbrechtsons DHagerty DNewhook LA.. Reducing episodes of diabetic ketoacidosis within a youth population: a focus group study with patients and families. BMC Res Notes. 2015 Sep 1;8:395. doi: 10.1186/s13104-015-1358-7.
Cresswell PKrebs JGilmour JHanna AParry-Strong A. From 'pleasure to chemistry': the experience of carbohydrate counting with and without carbohydrate restriction for people with Type 1 diabetes. J Prim Health Care. 2015 Dec 1;7(4):291-8
 
Janeth Leksell, Docent, Assoc Prof, RN, vetenskaplig sekr

Svensk förening för sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD)

www.swenurse.se/diabetesnurse/
Högskolan Dalarna/ Uppsala University
 
För DiabetologNytt
Nyhetsinfo
www red DiabetiologNytt

Uppföljningsvillkoret för Ezetrol är uppfyllt, skriver TLV på sin www idag

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt


Ezetrol (ezetimib) ingår i högkostnadsskyddet sedan 2003. När det ursprungliga beslutet om Ezetrol fattades var det förenat med ett uppföljningsvillkor enligt vilket data avseende Ezetrols långtidseffekter på sjuklighet och död skulle redovisas. Företaget har nu uppfyllt detta villkor.

Ezetrol (ezetimib) ingår i högkostnadsskyddet sedan 2003. När det ursprungliga beslutet om Ezetrol fattades var det förenat med ett uppföljningsvillkor enligt vilket data avseende Ezetrols långtidseffekter på sjuklighet och död skulle redovisas. Företaget har nu uppfyllt detta villkor.

Hjärt-kärlsjukdomar utgör den främsta orsaken till död i Sverige. Årligen drabbas 28.000 personer av akut hjärtinfarkt och ungefär lika många personer drabbas av stroke. En viktig riskfaktor för hjärt-kärlhändelser är förhöjda nivåer av blodfetter (högt LDL-kolesterol). Motion och bra kosthållning är grundläggande vid den förebyggande behandlingen. Förstahandsbehandling vid högt LDL-kolesterol är statiner. Högt LDL-kolesterol kan orsakas av livsstilsfaktorer eller ärftliga faktorer eller en kombination av dessa.

Ezetrol är bland annat avsett för behandling av patienter med förhöjda nivåer av blodfetter som inte får tillräcklig effekt av statiner eller som inte kan ta statiner. Ezetrol tas vanligen i kombination med statiner vilket ökar effekten av statinbehandlingen.

Företaget har inkommit med uppföljningsdata från en studie (IMPROVE-IT). Den ingivna studien visar resultatet av Ezetrols långtidseffekter, som tillägg till basbehandling med statiner, på kolesterolsänkning (sänkning av blodfetter), hjärt-kärlhändelser och död.

TLV kan konstatera att uppföljningsstudien styrker de antaganden som gjordes i den hälsoekonomiska analysen i subventionsansökan.

TLV bedömer att nyttan av Ezetrol står i rimlig proportion till kostnaden för behandlingen.

Mot denna bakgrund ska Ezetrol även fortsättningsvis vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.

Ezetrol (ezetimib) ingår i högkostnadsskyddet sedan 2003. När det ursprungliga beslutet om Ezetrol fattades var det förenat med ett uppföljningsvillkor enligt vilket data avseende Ezetrols långtidseffekter på sjuklighet och död skulle redovisas. Företaget har nu uppfyllt detta villkor.

Hjärt-kärlsjukdomar utgör den främsta orsaken till död i Sverige. Årligen drabbas 28.000 personer av akut hjärtinfarkt och ungefär lika många personer drabbas av stroke. En viktig riskfaktor för hjärt-kärlhändelser är förhöjda nivåer av blodfetter (högt LDL-kolesterol). Motion och bra kosthållning är grundläggande vid den förebyggande behandlingen. Förstahandsbehandling vid högt LDL-kolesterol är statiner. Högt LDL-kolesterol kan orsakas av livsstilsfaktorer eller ärftliga faktorer eller en kombination av dessa.

Ezetrol är bland annat avsett för behandling av patienter med förhöjda nivåer av blodfetter som inte får tillräcklig effekt av statiner eller som inte kan ta statiner. Ezetrol tas vanligen i kombination med statiner vilket ökar effekten av statinbehandlingen.

Företaget har inkommit med uppföljningsdata från en studie (IMPROVE-IT). Den ingivna studien visar resultatet av Ezetrols långtidseffekter, som tillägg till basbehandling med statiner, på kolesterolsänkning (sänkning av blodfetter), hjärt-kärlhändelser och död.

TLV kan konstatera att uppföljningsstudien styrker de antaganden som gjordes i den hälsoekonomiska analysen i subventionsansökan.

TLV bedömer att nyttan av Ezetrol står i rimlig proportion till kostnaden för behandlingen.

Mot denna bakgrund ska Ezetrol även fortsättningsvis vara subventionerat och ingå i högkostnadsskyddet.

 

Referat från ATTD kongressen 2016 i Milano

Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD2016) hade sitt 9:e möte i Milano i februari 2016

Referat från mötet på uppdrag av DiabetologNytt

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt 

ATTD´s första möte hölls 2008 när teknik för CGM just hade lanserats. Sedan dess har den tekniska utvecklingen gått starkt framåt och ATTD mötena har varje gång samlat alltfler deltagare. Det året var det uppskattningsvis 2500 deltagare från hela världen. Symposier och föreläsningar från industri och akademi blandades på ett sätt som vi är ovana vid från våra andra diabeteskongresser där man strikt skiljer ut industrisponsrade symposier. 

Det fanns ingen riktig kioskvältare detta år utan mest handlade det om ytterligare utveckling och fördjupning av av befintlig teknik, framför allt om automatisk sammankoppling av insulinpumpar och glukosmätare. Mycket handlade också om hur och för vem befintlig teknik kan användas för att ge bäst nytta. 

CL och AP

Closed loop (CL) och artificial pancreas (AP) fungerar i studier och man redovisade från UK (Roman Hovorka) 12 veckors studier med 140 patienter som använde Dana pump och CGM i closed loop med övervakning av utfallet via en kopplad laptop. Kontrollgruppen hade samma utrustning men som open loop (manuellt doserad). Glukoskontrollen blev bättre i closed loop gruppen. 

Liknande studier har gjorts i USA (Boris Kovatchev) med 30 patienter på olika centra med closed loop under sex månader med Dexcom G4, UVA´s Dia´s (algoritmen) och Roche Accu Check pump.

Det nya är att patienterna med Typ 1 diabetes som deltar i studierna är ”freeliving” dvs ute i sitt vanliga liv och får äta och röra sig som de vill. Jämförde man med SAP (sensoraugmented pumps) som stänger av vid låga värden så var den automatiska insulindoseringen bättre.

Det kunde dock noteras att blodsockret låg konstant kring 10 och över och man vågade inte pressa det mera pga rädsla för hypoglykemier. Värdena var således för höga för att vi svenskar kunde tycka att det var bra. 

Ett ytterligare problem är postprandiala hyperglykemier eftersom pumpen ger insulin för sent vid måltid. I hybrid closed-loop (HCL) ger man manuellt en liten insulindos just före måltid. 

Medtronic har nyligen skickat in en ansökan till FDA för sitt closed loop system och man hoppas att systemet blir godkänt i USA under året. 

I vissa studier användes ”bionic pump” vilket innebär att man har två parallella pumpsystem med insulin i det ena och glukagon i det andra för att häva hypoglykemier. 

Flera föredrag handlade om hur man tekniskt gör för att sammankoppla till ett artificial pancreas devicesystem (APDS). Det behövs många komponenter såsom hårdvara (CGM, pump etc), mjukvara (algoritm, kommunikation, protokoll, moln service, kontrollfunktioner) och lämpliga patienter. 

Pumpar

Insulinbehandling med pump förkortas SCII (Subcutaneous Continuous Insulin Infusion). Animas nya framtida pump pump lanserades som svarar på låga glukosnivåer med att minska insulintillförseln men ej stänga av densamma. Detta verkar att ge jämnare blodsocker på sikt än avstängning.  Studier av CSII till patienter med Typ 2 diabetes visade goda resultat och är inget som är medicinskt kontraindicerat utan hindret är fr a av ekonomisk art. 

Man har i UK försökt att göra cost-effectiveness beräkningar för pumpanvändning vilket är svårt. Man refererade vår svenska studie som visade att mortaliteten var lägre bland patienter som använde pump jämfört med MDI (multiple daily injections). Insulinpump-behandling är enligt Yearbook kostnadseffektiv i alla länder. Det är dock omöjligt att göra en randomiserad studie med eller utan insulinpump 2016 för detta, av etiska skäl och också pga stora kostnader då flera års RCT med stort antal patienter. 

Glukosmätning med CGM

Sensonics lilla par mm stor stav ”EverSense” som inopereras i armen och mäter glukos i tre eller kanske upp till sex månader tilldrog sig stort intresse. Denna tingest finns ännu inte tillgänglig, ännu ej CE-märkt, men kommer i klinisk prövning under året. Det ska bli spännande att se hur Eversense står sig i konkurrensen med Free Style Libre som blivit en stor succé. Det är i alla fall glädjande att det äntligen händer saker på glukosmätningsområdet.

Många studier visades där man i olika patientgrupper hade använt CGM och hur resultaten blivit. Hos ungdomar går HbA1c ofta ner om de använder CGM men i många andra grupper sker ingenting. Kontentan var att man inte bara kan ge patienten teknik för CGM och sedan tro att blodsockret blir bättre utan det kräver utbildning av patienten och aktiv uppföljning av diabetolog eller diabetessköterska annars händer oftast ingenting med blodsockret. 

HbA1c är ett helt annat sätt att mäta glukosreglering än CGM. Man ser hos patienter med lika HbA1c att vissa är mera komplikationsbenägna än andra och gravida får större barn trots samma HbA1c. Detta har man i flera fall kunnat härleda till att svängningarna i blodsocker varit större hos de som fått komplikationer resp stora barn och att svängningarskulle ha större implikation för komplikationsutveckling än ett konstant förhöjt blodsocker. 

SMBG

SMBG som är förkortningen av Self Monitored Blood Glucose har fn inte något större nyhetsvärde. I en studie hade man undersökt om man i gingival blod kunde testa blodsocker vilket visade sig fungera. Förslaget var att tandläkare skulle kolla blodsocker om patienten började blöda från tandköttet eftersom peridontit är mycket vanligare vid diabetes. Fler skulle kunna screenas på detta viset och fler individer med okänd diabetes kunna hittas. 

Insulinutveckling

Nya insuliner är på gång som är ännu snabbare. Insulin aspart med nicotinamid för speed och argininför stabilitet ger bättre post-prandiell glukoskontroll. 

Koncentrerade insuliner på 300 E/ml som t ex Glargin i Toujeo 300 U/ml får ett annorlunda eliminationsmönster med längre duration. 

Biosimilars som Abasaglar från Lilly och BoeringerIngelheim, används alltmera pga det lägre priset. Det är dock värt att notera att biosimilars inte är testade prekliniskt och kliniskt på samma sätt som orginalsubstanserna vilket kan föra med sig problem. 

Immunointervention vid Typ 1 diabetes

Man redogjorde för tidigare och pågående studier och menar att Typ 1 diabetes är en mera heterogen sjukdom än man tidigare trott. Små barn har oftast ingen egen insulinproduktion kvar vid diagnos medan vuxna har mycket i synnerhet om de klassificeras som LADA.

Immunoterapin har hos individer med bevarade betaceller en effekt som ger ett tillfälligt stopp för vidare betacellsdestruktion men efter ca 3 månader så går kurvorna parallellt nedåt jämfört med utan immunoterapi. Med tanke på biverkningarna av immunomodulering så är denna interventionsbehandling ytterligt tveksam. 

I Trialnet studien identifierar man individer med hög risk att insjukna i diabetes och i detta consortiumpågår en hel del olika interventionsförsök. Insulin per os är ett exempel som ges till individer med prediabetes. Insulindoserna är höga och ligger mellan 67,5 - 2000 mg insulin dagligen. Eftersom insulinet degraderas i tarmen uteblir den biologiska effekten och teorin är att insulinexponeringen i tarmen ska medföra immunologisk tolerans eller -modifikation. Man använder också monoklonala antikroppar som antiCD39 och anti CD80/86 (abatacept) den senarehindrar T-celler att aktiveras. Användning av GLP-1 vid Typ 1 finns i några studier. 

På grund av avsaknad av egentlig effekt i dessa studier vill man föreslå  kombinationsbehandling och tidigare behandling i stadiet friska riskindivider, vilket får ses som en chanstagning. 

Mark Sperling från USA framförde evidens för att Typ 1 diabetes kanske inte är en autoimmun sjukdom utan är något annat från början innan immunsystemet aktiveras. Han avslutade med rådet att man ska inte bara leta där ljuset är bäst utan istället där man har chans att hitta vad man söker.  

Transplantation av ö-celler

Resultaten av ö-cellstransplantation är betydligt sämre jämfört med transplantation av andra organ. För hälften av patienterna minskar eller upphör insulinbehovet men hållbarheten är inte så lång. 

Autolog hematopoetisk transplantation av anrikade mesenkymala celler hämtade från patientens egen benmärg och givna tillbaka till patienten har i en studie från Uppsala nyligen visats kunna minska insulinbehovet. 

Embryonala celler kan i teorin utvecklas till vilken cell som helst, men att få dem att utvecklas till betaceller kräver vidare forskning. 

Psykisk e-hälsa vid diabetes

Depression är vanligt vid diabetes och i USA har man testat digital behandlingsintervention. Patienten fyller i validerade depressionsenkäter på nätet och de som uppfyller depressionsdiagnos får coaching via nätet både i automatiska program och genom kontakt med en person som ger råd inom 48 timmar. Behandlade patienter blev bättre i sina depressions-score efteråt jämfört med kontrollgruppen. Det svåra är bara att hitta de patienter som verkligen behöver vård och få dem att hålla ut framför datorn. 

Teknologi och den humana faktorn

För patienten är tekniska lösningar inte alltid av godo. De barriärer som finns är många; apparater ska laddas, de ska kalibreras och skötas, man ska ta ställning till en massa information och agera på denna, de ständiga larmen är störande och kommer dag som natt och ofta när man minst önskar det, ger alarmerande fatigue, man orkar till slut inte bry sig. Vid problem ska man ladda ner information, skicka information, kontakta sitt diabetes team eller annat team via telefon eller mail, vänta i telefonkö eller vänta på mail eller läsa i manualer. Det gäller därför att hitta enkla användarvänliga lösningar för att patienterna ska orka med. 

Gestationell diabetes (GDM)

Från UK visades dåliga resultat av GDM utfall. Flertalet kvinnor når inte ner till acceptabla HbA1c vid tiden för partus, och blodsockervärdena når målvärden endast i 50%, sectiofrekvensen är 60%, 27% av barnen föds för tidigt  och nästan 50% av barnen är LGA och 75% behöver vårdas på neonatalintensivvårdsavdelning postpartum. Vid CGM användning hos kvinnor med GDM kan nattliga höga blodsocker avslöjas vilket kan orsaka LGA (large for gestational age).

Hos dåligt inställda gravida kvinnor är det också av vikt att undersöka sömnmönster. Dålig sömn är associerat till metabola syndromet och sämre glukoskontroll. Kort och dålig sömn driver dålig glukoskontroll och inte tvärtom. 

                                                                                                                                                                                                                          Typ 1 diabetes och graviditet 

AP har provats till kvinnor med typ 1 diabetes och graviditet. Kvinnorna var då intagna på sjukhus under strikt övervakning. Studien utföll väl med bra blodsockervärden. 

Sammantaget är teknologin på frammarsch och diabetes mellitus som i grunden är ett reglertekniskt problem lämpar sig utmärkt för sådana lösningar. Enbart teknologi kommer dock inte att lösa vården vid diabetes utan tvärtom så krävs ännu mer engagemang av diabetesteamen för utbildning av patienterna, monitorering av glukos och korrigering av behandlingen.

Mona Landin-Olsson, Dag Ursing och Per Katzman

Endokrinologiska kliniken i Lund, Skånes Universitetssjukhus, SUS

This million-dollar clinical study will utilize Type Zero's inControl AP diabetes management platform (which we first told you about in June 2015) as the core analytic and control technology. Originally known as the DiAs (Diabetes Assistant system) and developed from a prototype licensed from the University of Virginia (UVA) in 2013, the startup changed the name last year to inControl. 

Slated to kick off in the first half of 2016 and managed by Dr. Boris Kovatchev at the Center for Diabetes Technology at UVA, the study is called International Diabetes Closed Loop Trial (IDCL). It will include multiple sites -- two in the United States and three internationally in France, Italy, and the Netherlands. It will test InControl with 240 people during a six-month at-home study, setting the stage with data for a final regulatory submission in 2017; even though the trial's is set to last 2.5 years, the first six months of data gathered will likely be used to make an FDA filing.

The full system being studied uses insulin only and runs a control algorithm on an Android smartphone that communicates with a Roche or Tandem insulin pump as well as a Dexcom CGM. We're told the system is "pump agnostic" so they will test two or three other pump models in the mix as well. Study participants will "treat-to-range," meaning they will only be responsible for setting meal boluses, while the system will work to keep the patient's glucose levels within a designated range by tweaking insulin basals automatically. Overnight, it will be programmed to keep BGs between 110-120 mg/dL (nice!).

This is the system that some may remember in its prototype phase as looking a bit like a stoplight. A new mobile smartphone app that communicates with the pump and CGM has replaced that original UI, with a design that is "more commercially appealing."

Announced during the week of ATTD, TypeZero is collaborating with Cellnovo Group that creates an insulin patch pump to use during this upcoming ICL trial.

While this study hasn't yet begun, nor is info posted yet on ClinicalTrials.gov, you can learn more or sign up by contacting the research group directly at Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den..

Bigfoot Biomedical

Finally, we're able to get a view of the exciting system being developed by Bigfoot Biomedical, that startup launched in late 2014 that's headed by former JDRF CEO Jeffrey Brewer, dubbed "the father of the Artificial Pancreas." Bigfoot, which now has 35 employees, was co-founded by four D-Dads: Brewer; Bryan Mazlish, the legendary “Bigfoot” himself, who invented a working AP prototype for his wife and son; former Medtronic chief engineer Lane Desborough, and former WellDoc CFO Jon Brilliant.

For the past year our D-Community has been abuzz with talk of Bigfoot, especially after the small startup acquired the former Asante Snap tech after that company went under last year -- and then Bigfoot announced it was relocating from the East Coast to take over Asante's abandoned Silicon Valley headquarters.

Bigfoot's been busy this January presenting at key health and technology conferences, unveiling what it's future tech will look like. The first 200 prototypes were rolling off the production line for clinical trial even as we talked with Jeffrey Brewer the other day by phone. 

He tells us the system will have three main components:

The idea of a "closed-loop" system for diabetes management that would automate insulin delivery once looked like a pipedream. But today, it's a major focus of active development, with experts racing to achieve this “holy grail” faster than we’ve ever imagined.

2016 actually marks a decade since the launch of the JDRF Artificial Pancreas Project, which charted a roadmap for industry and academia. And it's been incredible to see the explosion in do-it-yourself efforts on this front -- core of the #WeAreNotWaiting grassroots initiative that has taken diabetes tech and healthcare by storm.

About two dozen Artificial Pancreas projects exist worldwide, but many of them are specialized research efforts that don't capture headlines as much as the established insulin pump companies and hot startups: Bigfoot Biomedical on the West Coast (utilizing former Asante Snap insulin pump tech); TypeZero Technologies that spun out of Virginia academic research; and the iLET Bionic Pancreas based in Boston that uses dual hormones in its system.

Here's a look at where these top projects currently stand: 

TypeZero Technologies

With the start of the year came the big news that the National Institutes of Health (NIH) -- you know, the U.S. government -- is providing $12.7 million (!) in federal funding for closed-loop research involving Virignia-based TypeZero Technologies. Wow, that's quite the investment!

  • "Bigfoot Brain" - containing the pre-filled insulin cartridge and tubing (this is the part based on former Asante Snap tech that Bigfoot acquired in mid-2015)
  • Mobile App - acts as the controller and user interface 
  • Dexcom G5 - and eventually, future CGM generations

Jeffrey tells us they're utilizing the disposable Snap insulin pump body, maintaining use of a pre-filled pen cartridge and the auto-priming function that Asante users liked so well. 

"What goes away is the durable controller part that had the antiquated interface with the buttons and Atari screen," he says. "That goes into the museum with the Medtronic products."Bigfoot Brain

Instead, the "Bigfoot Brain" will have a slick cover, with a microprocessor housed inside that contains all the smarts for controlling and calculating insulin dosing and other diabetes decision-making. A Bluetooth chip will allow it to talk to the smartphone, BG monitor, and Dexcom CGM.

"The device itself won’t have a screen or any buttons, as that will all be done on the phone that becomes the interface. That’s where you’ll enter meals, or keep track of how the system is doing, or where you'll see announcements for glucose warnings, infusion set and CGM changes, calibrations, etc.," he says.

OK, but what if you forget your phone? No worries, Jeffrey tells us, the system will keep working even without the phone nearby -- it simply means you wouldn't have access to your "window" for a while. (Think of it like using the OmniPod tubeless pump and forgetting your PDM at home; the system keeps working with pre-programmed settings, but you just can't see the data or give more insulin boluses if you don't have the PDM with you).

The Bigfoot app will display your current CGM value and also a projected CGM reading for the next half hour. 

During setup, it will ask the user: "What's your basal rate?" and "How afraid are you of hypos?" Both are designed to set the parameters and tell the system how aggressive you want to be in dosing insulin. Text notifications are also being weaved in, we're told.

Jeffrey says Bigfoot plans to use a monthly subscription model for this tech service.

"The subscription will cost less than everything costs today when you add up pump, CGM, and BGM plus supplies... considering that a $6,000 pump needs to be amortized over its four-year life," he says. "Bottom line is that paying by the month is better for consumers and insurance companies. You also have the benefit of getting the latest version of everything immediately, including software and hardware, rather than having to wait for authorization to get an upgrade."

Bigfoot will start user research in the second quarter of 2016, in a selected Clinical Research Center (CRC) study that happens in-clinic and involves a lot of patient supervision. By the end of this year, Bigfoot plans an off-site study in which patients will stay in a hotel, but will have ready access to help with the system if needed.

If all goes according to plan, Bigfoot plans to start its pivotal trial (leading into FDA submission) in the first half of 2017 and it could be looking at a launch in 2018!

OMG...Only two years out -- that's freakin' close!

iLET Bionic Pancreas

There are also new developments on the iLET Bionic Pancreas, led by the now famous D-Dad Dr. Ed Damiano and his team in Boston.

The very cool iLET system was unveiled at the Children With Diabetes Friends For Life conference last summer, and we took a deeper look at this closed-loop tech in October. Now, we’re told that the next-gen iLET will be ready by June!

We talked to Ed by phone this past week, just as he was wrapping up a very small clinical study at Stanford testing the device’s insulin-only capabilities. That new data is being presented at the big ATTD (Advanced Technologies & Treatments for Diabetes) conference taking place in Italy this week by also-famous Stanford endocrinologist Dr. Bruce Buckingham.

Ed tells us that since July, his team has been hard at work developing the iLET 3 (to replace the iLET 2 shown at FFL). The iLET 3 version is smaller and more compact, he says.

“That device you held at FFL was much larger with a 4.1-inch display, and as a result it was power-hungry and burned through AAA batteries,” Ed says. “This newest one will be thinner and lower power, closer to what we plan to eventually launch, and it will have a 3.2-inch screen with higher resolution, black and white LED display.

Of course, it will have the Dexcom G5 integrated inside.

Team iLET is also working on a proprietary infusion set, which will have a single needle and dual tubing for both glucagon and insulin to be administered. Ed says they have an application pending now before the FDA, to have the infusion set tested in a human study. They should know by the end of February when that small, targeted study can begin. It will include 10 people wearing the infusion set and using the iLET for 8 hours around Boston.

The team is also finishing up a clinical “set-point” study by mid-year in which people can designate their own BG ranges using the iLET, and by year’s end, they'll begin their first human home-based “bridging study” that’s being funded by NIH and will include both kids and adults at four clinical sites across the U.S. – Massachusetts General Hospital in Boston (where this "Team Bionic" is based); Stanford University in Palo Alto, CA; Nemours in Jacksonville, FL; and the Barbara Davis Center in Southern California.

The insulin-only component that they've just finished studying is also an important clinical focus, because it provides the core functionality to keep patients safe, Ed says.  

“You could have an occlusion in the glucagon path, or if you’re out and don't have access to it right away... iLET would need to fall back to an insulin delivery mode without glucagon. In these studies, it's looking for glucagon every 5 minutes but not seeing any, so this is baked right into our algorithm.”

In fact, FDA specifically requested to see study results on the insulin-only delivery aspect, compared to "regular treatment" with this dual-chamber system, so that will be built into the big pivotal trial planned for 2017. Instead of two study arms with people using iLET and those not, they’ll also have a third arm including patients using iLET’s insulin-only delivery. That pivotal trial will tentatively include 640 people -- 40 people at each clinical site, with 20 on the dual hormone protocol, 10 on insulin-only, and 10 using traditional non-iLET treatment.

Ed says the insulin-only component of iLET actually opens up a channel for quicker commercialization, as they could release an insulin-only system first and then later launch the dual-hormone version once it gets FDA approval.

Nice progressive thinking there!

Established D-Industry

IBM Watson Medtronic appMedtronic: We've reported on the remarkable progress MedT is making on the closed-loop front, as recently as our coverage from the big Consumer Electronics Show at the start of the year, where the IBM Watson-powered mobile app with glucose predictive capabilities was on display. This super computer apparently has potential to predict hypos three hours before they happen -- and MedT expects to launch the app with that capability this summer. Meanwhile, the company tells us they plan for an FDA filing soon of their next-generation Minimed 640G system that can predict hypos 30 minutes in advance. 

We're told the smarts in that system are key to the Minimed 670G hybrid closed loop tech, anticipated by mid-2017. That will include the Israel-based DreaMed tech acquired last year, and the GlucoSitter software that uses a proprietary MD Logic Artificial Pancreas algorithm, now being built into the MedT closed-loop system.

We haven't seen any images of the 670G floating around yet, but would have to guess that it will resemble the Minimed 640G predictive system that's already launched outside the U.S. and is expected to hit the States within the next year.

 

Animas: The company is presumably still working on their Hypo-Hyper Minimizer (HHM), although we haven't heard much -- nor seen any images -- since they last talked openly about this predictive system three years ago. 

We reached out to Bridget Kimmel, Animas' senior manager of communications and public affairs, and were told:

“Animas’ partnership with JDRF has enabled development of best-in-class predictive algorithms for closed-loop insulin delivery. Three feasibility clinical studies have been completed and results have been published. The Animas team is driving this technology aggressively to pivotal clinical studies and remain committed to continued innovation that addresses the needs of all our patients."

While a new HHM research article was just published in the January 2016 issue of the Journal of Diabetes Science and Technology, and Animas is also scheduled for an oral presentation at ATTD in Italy this week, there's very little new information being circulated.

The study published involved 12 adults with type 1 diabetes using a closed-loop system with HHM in a clinical research center for approximately 24 hours, and the Minimizer definitely succeeded in "taking preemptive action to prevent hypoglycemia based on predicted changes in CGM glucose levels." Good! 

Now show us a little more of what's in the works, Animas, if you want to stay in the closed-loop race.

Tandem: Maker of the touchscreen t:slim insulin pump is moving in the closed-loop direction with their recently released t:slim G4 CGM integrated product. As far as pipeline, company execs stay pretty mum, other than comments in investor earnings calls that hinted they'd either pursue a combo system with low-glucose suspend feature or a full closed loop basal algorithm.

In an earnings call last October, Tandem indicated it had planned to submit the "first AP generation" for investigational purposes to the FDA in late 2015. We asked late last week for an update, but Tandem declined to answer based on regulatory rules that prohibit them from commenting until their next earnings call, sheduled for Feb. 24.

Insulet: The OmniPod tubeless insulin pump company has been equally mum on detail about what it has in the works, but continues to say how closed loop tech is "on the radar" with a yet-to-be-named development partner. We hear that Insulet is once again working towards closer integration with the Dexcom CGM, presumably aiming to bringing it all together with a smartphone app for system control and data sharing. At least, that's what we have to think they're doing...

Others: We remain curious whether Roche Diagnostics or Abbott will move into this closed loop universe, but so far nothing we've heard indicates they'd be serious contenders. 

That said, during a recent earnings call, Roche did finally make mention of its interest in CGM tech, and possibly something that could lead to a closed loop system; they presented a slide about launching the new Accu-Chek Insight CGM in Europe during this year, but of course left the details to our imagination. We can only assume (hope?!) the company's got a plan to weave everything together with its Accu-Chek Insight pump system and eventually bring that to the States...

So as always, TBD.

Artificial Pancreas Progress: Key Takeaways

As mentioned, many more AP projects are happening across the globe, and we are rooting for every single one of them.

Agreeing with that is Dr. Aaron Kowalski, a longtime type 1 who is Chief Mission Officer and closed loop champion at the JDRF.

Aaron Kowalski"We are obviously excited about AP-everything,” Aaron says. “The way the JDRF thinks about this is, everyone agrees that no matter which system you’re talking about, you can pretty much walk away and diabetes is handled for you. It is the definition of holy grail in that while it’s not a cure, it’s as close as tech can bring us without getting there!”

Aaron concurs that no commercial AP system is going to become available within the next year, but he’s excited to see them moving beyond academic research and heading into priority company development pipelines, regulatory trials and ever closer to FDA approval.

We are 100% on that same page, and can’t wait to see more updates – including what comes out of the big @ATTD2016 conference in Italy this week, where word is that "closed loop" will be at the forefront.                                                                

See more on www.healthline.com

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Dagens diabetesvård kommer nu så sakta ikapp det digitala samhället i övrigt. Framtiden är här nu, 2016.

Bilföretagen arbetar sedan flera år med en noll-vision, att inget avvikande ska hända. Volvo var tidigt ute med banbrytande teknologi som räddar liv, först ut med säkerhetsbältet, och trepunktsbältet som anses vara bland de ”viktigaste uppfinningarna i mänsklighetens historia”. Företaget siktar nu högre än så. En vision att skapa bilar som inte krockar. ”Ingen ska dö eller bli allvarligt skadad i en ny Volvo, från och med år 2020. För att uppnå detta har Volvo smarta och intuitiva innovationer för säkrare bilkörningar; adaptiv farthållare med rätt avstånd till bilen framför. Körassistents anpassar farten till bilkön automatiskt. Kollisionsvarnare med avståndskontroll och autobroms. Varning och autobroms för cyklister och fotgängare. Varning om bilen är på väg att lämna sin fil. Varning om föraren visar tecken på trötthet. Flertalet bilföretag följer efter Volvo i sitt utbut av säkra inuitiva driver support systems inkl Tesla som kan styra bil under förarens överinseende.

Diabetesvården behöver också en noll-vision då det gäller akuta och långsiktiga komplikationer. Modern digital teknik kan vid typ 1 diabetes underlätta för individen.

På mötet diskuterades detta vid flera sessioner

  1. Insulinpumpar integrerade med kontinuerlig glukosmätning CGM har förmåga att innan blodsockervärdet är för lågt stänga av insulintillförseln för att förhindra en uppseglande hypoglykemi, i värsta fall insulinkoma med medvetslöshet. Då blodsocker stiger, är på väg upp, ja då så startar insulintillförseln igen,  automatiskt. Denna insulinpump finns redan på den europeiska marknaden sedan ett år tillbaka, Medtronic 640G. Framöver kommer Animas HHM-pumpen kommer, Hypoglycemic-hyperglycemic Minimizer, dvs en insulinpump med CGM, där pumpen både kan minska så väl de höga som låga blodsockerna genom en adaptiv anpassning av basaldosen med individuell insulinmängd per tidsenhet utifrån aktuell CGM-glukosvärde, ”can mean many different things, from very low glucose suspend to fully automated insulin administration – and to a closed loop system” Insulinpump Medtronic 670G har testats i USA och "där ville testpersonerna ej lämna tillbaka sina pumpar efter studien". 670 G ökar basaldosen vid höga blodglukosvärden, förutom avstängning av insulintillförseln vid predikterat låga blodsocker. Den blir sannolikt godkänd i världen och Europa om 2 år.
  2. Den nya digitala utvecklingen framöver kommer också möjlioggöra att indata från såväl insulinpump som CGM automatiskt överförs till smartphone, iphone eller android. I nästa skede är det också tänkt att individen ska kunna från smartphone själv kunna styra respektive enhet, genom radiosignaler eller bluetooth, kunna stänga av larm, ändra inställningar på pump och/eller CGM.
  3. CGM finns sedan ett par månader i Europa (Dexcom G5) med möjlighet till att glukosvärdena kommer in smartphone, och också att upp till 5 följare kan ta del av anhörigs eller barnets aktuella glukosvärden i realtid. Precisionen i glukosvisningen har också förbättrats, lägre sk MARD-värde, en siffrigt nu neråt 8-9% - och då kan CGM-glukosvärdet också användas för att bestämma vilken insulindos som ska ges. Lanseringspriset i Sverige, 68 000 SEK inkl moms dvs 15 000 SEK högre än för G4, upplevs av många som för högt. Upphandlingar kan förhoppningsvis under 2016 pressa detta pris - och via vården försvinner också moms-pålägget.
  4. CGM-precisionen är snart nere på samma nivå som de bästa blodsockermätarna. Dessa har nu en precision på +-10% procent jämfört med de sämsta gamla mätarna med +-65%. ISO-krav för blodsockermätarna är numera +- 15%. De flesta upphandlade blsr-mätarna i Sverige har +-10% precision. Blsrmätare är fortfarande ”the backbone for diabetes”, de bästa blsr-mätarna behövs för så bra kalibrering av CGM som möjligt och också för typ 2 diabetes-patienter.
  5. CGM med glukosvärden i smartphone kommer också närmaste året för typ 1 diabetespatienter, som har 4-dos-insulin – och också här kan läggas in kolhydratmängd, insulindos, och också med stödprogram i mjukvaran för ännu bättre glukoskontroll.
  6. På mötet fick Abbotts FGM (flash Glucose Monotoring) Libre stort utrymme, glukosanalys med sensorer på överarmen under 2 veckor jämfört med 1 vecka för konventionell CGM och dessutom utan behov av blodig kalibrering, då den är maskinkalibrerad. Tidsfördröjning mellan blsr och Libre värdeanges till 4,5 min. Genom sinnrik matematisk algoritm har den fått ett MARD-värde på 11% - och är av europeiska myndigheten därför sedan sept 2014 godkänd för att individen med diabetes ska kunna ge sig insulin utifrån aktuell insulindos. Priset på 13 000 SEK per år möjliggör att än fler patienter med T1DM har möjlighet att få tillgång till modern CGM. Största problemet fram till nu har varit svårigheter att få upp produktionsvolym så att fram till nu är det endast 7 länder inkl Sverige som har har fått tillång till Libre. Genom ny höghastighetstillverkning redan före årsskiftet så öppnas marknaden upp för hela Europa.

Dessutom fick Libre under mötet EU-godkännande för också typ 1 diabetesbarn från 4 år.

Behov av konventionell CGM behövs för de yngre barnen, föräldrar som behöver ha larm akustiskt liksom patienter med hypoglykemisk unawareness med oförmåga att känna av lågt blodsocker eller de som behöver CGM integrerad i sin insulinpump, sk SAP (Sensor-Augmented-Pump). otalt sett kommer i Sverige konventionell CGM också öka framöver i antalet förskrivna enheter.

  1. Artificiell pancreas (AP) eller closed loop system diskuterades på flera möten, och stort antal forsknings- och utvecklingsprojekt pågår i såväl USA som Europa, i synnerhet barnstudier. Bihormonell tillförsel i pump, dvs både glukagon och insulin ingår i en del studier. Säkerheten är det viktigaste. Både CGM och insulinpump är högrisk-device. De måste vara säkra när de kommer ut på marknaden, buggfria, robusta och ha uthållighet i sin konstruktion. Det är ofta en tuff miljö för CGM och pump, jogging, simning, idrottande individer med ofta slag och stötar mot utrustningen. Tiden för AP har hela tiden flyttats fram. Nu diskuteras tidigast 2018-2020, men entusiasmen är mycket stor. Samverkan sker mellan flera olika företag, också med IT-företagen, Microsoft, Google och Apple, för att speeda upp utvecklingen.
  2. Big data innebär att insamlade indata från blsrmätare, CGM och pump nyttjas av företagen för att förbättra dynamiskt såväl produkter som att utveckla dessa ytterligare. Patienter som nyttjar dessa hjälpmedel godkänner vid registrering till ”Molnet, the Cloud” att företagen får nyttja dessa indata för vidareutveckling av produkter. Miljontals patientår i indata förbättrar redan nu den matematiska modellen bakom algoritm för insulintillförsel från företags insulinpumpar.
  3. Nytt snabbare insuliner, supersnabbt måltidsinsulin, ”faster acting insulin aspart (Novorapid®)” åstadkommes genom tillsats av vitamin B3 (nikotinamid) och L-arginin (för att ge stabilitet). Det blir  snabbare frisättning, 11 min blir 5 min – och det blir då ett idealiskt pump-insulin. Först sommaren 2018 anses detta komma ut på marknaden då godkännande krävs av regulatoriska myndigheter med krav på bekräftande studier. Redan nu har de flesta pump-patienterna sett att det ibland är för sent att ge sig insulin difekt till måltiden och att insulinet bör ges 5-10 min innan måltid för att slippa besvärande blsr-stegringar efter måltid.
  4. Det behövs harmonisering mellan företagen, att exemepelvis pilar upp och ner, en pil eller två pilar, betyder samma, hur snabbt CGM-glukos går upp per tidsenhet - det är numera olika nomenklatur mellan företagen. På samma sätt använder insulinpumpföretagen olika termer och definitioner på samma sak. Detta vållar extra arbete för diabetesvården liksom riske för uppkomna felaktigheter. Företagen behöver sitta ner tillsammans närmaste tiden för samsyn, I annat fall kommer ewuropeiska eller amerikanska myndigheter ta sådana initiativ, ADA oich EASD.

Det framfördes på mötet flera gånger betydelsen av att vårdpersonal, läkare och diabetessköterskor, teamet, får ”continued medical information and education” liksom att individen med typ 1 diabetes får än mer ökad kunskap och också möjligheter till repetetionsutbildning kring modern teknik för full säkerhet, hög livskvalitet och trygghet. Indiviuellt riktad diabetesvård är det viktigaste. Teamarbetet inom diabetesvården är än mer viktigt. Modern diabetesteknik gör också att ledtalen för antalet patienter per diabetessköterska och diabetesläkare måste revideras, behov av fler diabetessköterske- och diabetologtjänster för att fler ska kunna få tillgång till ny teknik och också bibehålla en god arbetsmiljö påp enheterna. Detta diskuterades på ett möte under konferensen, Human factor diskuterades på flera möten, att hänsyn måste tas till psykologiska och social faktorer kring och hos individen med diabetes. Krav finns på än mer indivualiserad diabetesvård franöver,

Studier visar, att real-tids-CGM och insulinpump möjliggör ännu bättre HbA1c utan ökad risk för hypoglykemi. Rädsla för hypoglykemi kan åtgärdas. Automatiserad data-upload, typ den svenska uppfinningen Diasend, eller Care Link, möjliggör för diabetesteamet att per tfn utan alltid återbesök kunna analysera rapporter från CGM, pump, och blsrmätare i samverkan med patienten på ett framgångsrikt sätt och coacha patienten till mindre blsr-variablitet och bättre HbA1c.

Hälsoekonomiska studier stöder införande av pump och CGM för typ 1 diabetes patienter.

På mötet sammanfattades CGM med

”CGM and FGM (Flash Glucose Monotoring, Abbotts Libre) device manufacturers are addressing the several barriers discussed above. We are approaching a tipping point, a watershed, where the accuracy of several CGM sensors has improved to the point where nonadjuvant use for insulin dose adjustment can and will be approved by all countries as safe and effective. This will improve availability—rapidly and dramatically leading to widespread acceptance, and better coverage from health plans, insurance companies, and governments.”

”CGM has shown impressive scientific, technological, engineering, and clinical advances, providing benefits to many people with diabetes. Several barriers to use of CGM persist, but these barriers are being addressed. Utilization of CGM can be expected to increase, improving both patient outcomes and public health. The physician is at once a key enabler and an important barrier. Education of physicians and diabetic nurses and patients is key. Advances in accuracy, additional approvals for use of CGM for adjustment of insulin dosing, and automated interpretation of results should spur wider usage and acceptance. Time for Action,”

Ett större antal typ 1 diabetes patienter vill ha utrustningen enligt framtagna medicinska indikationer och också genom en högre brukarvänlighet. Företagen har nu högre produktionsförmåga per tidsenhet av utrustningar och än mer smart utvecklad produktionsteknologi. Produktionspriset bör kunna bli lägre - trots dollarkurs och andra skäl. Abbotts prissättning på Libre utmanar såväl CGM- som pump-industrin.

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 Pris till pionjär inom epigenetik och diabetes. Press release

- Det känns helt fantastiskt, säger hon.

Charlotte Ling framhåller att priset är ett erkännande för hela hennes forskargrupp.
- Vi är ett sammansvetsat forskarlag som fungerar bra ihop. Det är jätteroligt.

Motiveringen lyder:
"Professor Charlotte Ling är pionjär i studier om epigenetiska mekanismers betydelse för hälsa och metabola sjukdomar. Epigenetiska förändringar av vårt genom är ett sätt varigenom miljön kontrollerar vårt genom. Detta får allt större betydelse för metabolisk forskning där det sedan länge varit känt att genetiska och miljömässiga faktorer samverkar för att utlösa och upprätthålla sjukdom.
Detta har lett till ett antal viktiga genombrott , som finns i ett antal uppmärksammade publikationer, och ett mycket upptaget reseschema som föredragshållare över hela världen."

Priset instiftades av Diabetesprogrammet vid Lunds universitet (DPLU) 2004. Det delas ut årligen till en ung och framgångsrik forskare i syfte att inspirera andra. Forskaren ska vara verksam inom diabetesforskning i något av de nordiska länderna och priset tilldelas vetenskaplig excellens. Juryn utgörs av tidigare års pristagare. Priset är personligt och består av 50 000 kronor.                                                                    

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Barndiabetesfondens grundare och ordförande prisas för sitt engagemang

I över 40 år har Johnny Ludvigsson arbetat inom pediatrik och med barn och ungdomar som drabbats av diabetes. Han rankas som en av som en av världens absolut främsta forskare inom typ 1 diabetes, och sedan han var med och grundade Barndiabetesfonden i samverkan med bl a Astrid Lindgren och Lions 1989, så har även stora delar av hans fritid ägnats åt kampen mot diabetes hos barn och ungdom.

Nu prisas han för sitt stora engagemang, och tilldelas International Healthcare Award i samband med pediatrikkonferensen PGHTNCON 2016 i Jaipur, Indien.

- Jag känner mig glad och hedrad över att få priset, och tacksam för alla medarbetares insatser, men allra roligast hade det förstås varit om det hade kunnat kombineras med att vi kunnat bota diabetes hos barn, säger Johnny Ludvigsson till Linköpings universitet.

Utmärkelsen delas ut vid NIMS University den 14 februari i år.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Children with type 1 diabetes who attend a diabetes summer camp showed increased self-management skills, increased diabetes knowledge and better emotional well-being after completing the program, according to survey results released by the American Diabetes Association

In a 3-year, online survey conducted between 2013 and 2015 with more than 6,500 caregivers, the number of children with a clear understanding of diabetes management increased by 11% after attending an ADA camp, and the number of attendees with the ability to manage diabetes-related problems independently increased by 10%. Newly diagnosed campers showed the greatest change, with 19% of children improving in their ability to manage disease-related issues. Children attending camp programs also reported increased confidence and lower diabetes-related stress.

"The survey results show what we have known all along — our camps can have a positive impact on the children with type 1 diabetes who attend them," Jane Chiang, MD, senior vice president, medical and community affairs, American Diabetes Association, said in a press release. "For many families, association camps may be the first time a child with diabetes has been away from home. We are grateful to many for providing the opportunity for campers to learn how to manage their diabetes, build their self-esteem and gain independence."

ADA is the world's largest provider of camps for children with diabetes, with 58 camp sessions serving nearly 6,000 campers in 2015.                                                                                        

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Karin Rådholm1, Margareta Hellgren2, Per Wändell3 för SPACE

1Med. Dr., distriktsläkare, specialist i allmänmedicin

VC Ödeshög, Ödeshög

Linköpings universitet

2 Med. Dr., distriktsläkare, specialist i allmänmedicin

Närhälsan S:a Ryd, Skövde

Göteborgs universitet

3 Professor, distriktsläkare, specialist i allmänmedicin

Akademiskt Primärvårdscentrum, Huddinge

Karolinska Institutet

Nätverket SPACE (Swedish primary care diabetes) initierades vid ett möte på Medicinska Riksstämman i Stockholm 2 december 2011 av Olov Rolandsson, Umeå, Stefan Jansson, Örebro, Carl Johan Östgren, Linköping, och Per Wändell Stockholm.

Syftet är att stärka den allmänmedicinska forskningen inom diabetes-metabolismområdet, med målsättning att genomföra studier av hög kvalitet, möjlighet att erhålla anslag från de stora nationella forskningsfonderna och därmed även möjlighet till publicering i högt rankade tidskrifter. SPACE syftar också till att erbjuda ett nationellt nätverk för nydisputerade allmänläkare att utnyttja i sin forskarkarriär. Huvudsakligt fokus ligger på diabetes, men även andra kardio-metabola frågeställningar ryms inom nätverket.

De fyra personer som bildat nätverket ingår i en kärngrupp, där Ulf Lindblad, Göteborg, och Louise Bennet, Malmö, tillkommit och de flesta medicinska lärosätena i landet är nu representerade. Ett krav från SPACE-nätverkets start var att medlemmarna måste vara allmänmedicinare. För att få igång samarbetet bestämdes att vi på kort sikt skulle genomföra en nationell registerstudie över incidens och prevalens av diabetes i Sverige, och därmed visa på den potential som finns i vårt samarbete.  Utöver det inleddes även ett långsiktigt arbete med andra projekt, ett samarbete mellan våra olika lärosäten i Sverige.

Incidens och prevalensstudien har publicerats 2015, vilken visade att prevalensen av farmakologiskt behandlad diabetes ökade medan diabetesincidensen var konstant. (Jansson SP, Fall K, Brus O, Magnuson A, Wändell P, Östgren CJ, Rolandsson O. Prevalence and incidence of diabetes mellitus - a nationwide population-based pharmaco-epidemiological study in Sweden. Diabetic Med 2015;32:1319-1328). Den databas som togs fram för studien har placerats i Örebro, och vi planerar att utnyttja den för ytterligare analyser.

Det första mötet i nätverket ägde rum i Stockholm oktober 2012, och vi har senare träffats i Umeå, Linköping, Göteborg, Örebro och nu senast i november 2015 i Malmö. 

Två exempel på projekt som vi just nu arbetar med är:

Ett samarbetsprojekt mellan Malmö (Louise Bennet), Stockholm (Kristin Hjörleifsdottir-Steiner) och Göteborg (Margareta Hellgren) där data samlats in gällande glukosmetabolismen, inklusive glukosbelastningar på samtliga deltagare. Studien behandlar populationer från Irak, Turkiet och Sverige. Syftet med studien är att göra en jämförelse mellan glukosmetabolismen hos individer med olika etnicitet och vi beräknar att kunna presentera resultat senast om ett år.

Ett samarbetsprojekt mellan Umeå (Olov Rolandsson, Maria Wennberg) och Linköping (Carl Johan Östgren, Karin Rådholm) för att kartlägga konsumtionen av artificiella sötningsmedel hos patienter med diabetes och i befolkningen i stort, samt beforska huruvida artificiella sötningsmedel påverkar glukosmetabolismen hos människor, och på vilket sätt. Till detta projekt är också professor Fredrik Bäckhed, Göteborg knuten.

Ytterligare projekt med anknytning till SPACE nätverket pågår, t ex ”Paleolitisk kost och diabetes, SwePaD”, en studie av personer med typ 2-diabetes där effekten av paleolitisk kost ska jämföras med diabeteskost (Tommy Jönsson, Staffan Lindeberg, Malmö).

2016 kommer SPACE-möte att genomföras i Uppsala och målsättningen för 2016 är att fortsätta och påbörja flera sammarbetsstudier. 

Nyhetsinfo wwwred

DiabetologNytt

 

Dear colleagues, 

This is an invitation to a meeting in southern Sweden this summer Aug 31st and Sept 1st on precision medicine in type 2 diabetes and CVD http://www.sls.se/precisionmedicine
 
Nyhetsinfo
www red DiabetiologNytt
 
We have put together an outstanding programme, which I believe will be of high interest to you. This will be a 2-day, single-track meeting of around 200 speakers and delegates and promises to be a great platform for discussion and future collaboration.
 
Please consider signing-up and encouraging your colleagues and fellows to do the same. 
 
With best wishes,
 
Paul Franks and Peter M Nilsson
 
Paul W. Franks PhD (Cantab) MPhil (Cantab) MS FTOS | Professor & Head of Unit
Genetic & Molecular Epidemiology Unit, Lund University Diabetes Centre, Malmö, Sweden 
Professor (adjunct) - Harvard School of Public Health, Boston, MA
 
www.ludc.med.lu.se/game
www.hsph.harvard.edu/faculty/paul-franks/
 
Berzelius symposium 91
Precision Medicine in Type 2 Diabetes & Cardiovascular disease
31 August–1 September 2016 at Hotel Skansen in Båstad, Sweden
 
More information and registration: http://www.sls.se/precisionmedicine/
 

Wednesday, August 30th
Registration for delegates start at 4 pm.

Wednesday, August 31st
 
09.00-09.15 Welcome and introduction. 
Paul Franks, Lund University Diabetes Center, Sweden
 
09.15-10.00 Precision medicine: where are we and where are we going? 
Leif Groop, Lund University Diabetes Center, Sweden

10.00-10.45 What industry wants from academic partnerships in precision medicine. 
Hartmut Ruetten, Sanofi, Germany
 
10.45-11.15 Coffee break  (poster session 1)
 
11.15-12.15 Why national initiatives and global collaborations are needed and how they are taking shape. Phil Smith, NIDDK, US
 
12.15-13.30 Lunch
 
13.30-14.15 The genetics of therapeutic response. Jose Florez, Harvard, US
 
14.15-15.00 Is genotype-guided lifestyle therapy on the horizon? 
Anna Krook, Karolinska Institutet, Sweden
 
15.00-15.30 Coffee break  (poster session 2)
 
15.30-16.15 Societal and ethical implications of genetically-guided medicine. 
Andy Miah, Salford, UK
 
16.15-17.00 Functional genomics. Manolis Kellis, MIT, US

17.00-17.45 Elucidating mechanisms. Anna Gloyn, Oxford, UK

19.00-22.00 Symposium dinner
 
 
Thursday, September 1st
 
09.00-09.45 What can monogenic obesity teach us about disease stratification and personalized treatment in type 2 diabetes? Giles Yeo, Cambridge, UK
 
09.45-10.30 What can monogenic diabetes teach us about disease stratification and personalized treatment in type 2 diabetes? Andrew Hattersley, Exeter, UK
 
10.30-11.15 Making precision medicine personal. Mike Snyder, Stanford, US
 
11.15-12.00 Commercialization of precision medicine. Adam Auton, 23andMe, US

12.00-13.00 Lunch
 
13.00-14.00 Debate: precision medicine will transform patient care for the better:
for: Ewan Pearson, University of Dundee, UK
against: Simon Griffin, University of Cambridge, UK
 
14.00-14.45 Nature genetics' view of the prospects for precision medicine. 
Myles Axton, Cheif Editor, Nature Genetics
 
14.45-15.00 Coffee break (poster session 3)
 
15.00-15.45 Innovation in big data analysis. Mark McCarthy, Oxford, UK
 
15.45-16.00 Closing remarks. Paul Franks

Diabetes Technology & Therapeutics

Tag del av 444 abstracts till posters och orala föredrag fritt utan lösenord. Se nedtill

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Diabetes Technology & Therapeutics is proud to announce the publication of the Abstracts from the 9th International Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD) Milano, Italien.

Det tar 30-40 sekundär att ladda ned drygt 100 sidor med abstract. 

To access to Abstracts, click here.

Just nu i Milano, Italien, sker en stor internationell insulinpump- och CGM Konferens med drygt 5000 samlade diabeteskolleger from world wide. ATTD 2016, Advanced Technologies and Treatment for Diabetes. Under konferensen diskuteras ingående de största artiklarna, vad som hänt terapeutiskt under 2015 inom nästan hela diabetesområdet inkl behandlingsmöjligheter för framförallt typ 1 diabetes, men även reviews över publicerade artiklar, meta-analyser och reviews inom typ 2 diabetes.

Det går fint att läsa alla kapitlen i boken nu online som också printbara pdf - och spara 1200 SEK som boken tidigare kostat.

God läsning!

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Diabetes Technology & Therapeutics

Diabetes Technology & Therapeutics is proud to announce the publication of the Abstracts from the 9th International Conference on Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD) and the 2015 ATTD Yearbook.

To access the Yearbook, click here

Här kommer de olika kapitlen om Du bara vill läsa enstaka kapitel

ATTD 2015 Yearbook
Advanced Technologies & Treatments for Diabetes
Edited by Moshe Phillip and Tadej Battelino

Editorials

DTT: 18 Years and Counting… free access
Satish K. Garg
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-1-S-1.
Citation | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata
Technologies in Diabetes–the Seventh ATTD Yearbook free access
Tadej Battelino, Moshe Phillip
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-2-S-2.
Citation | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata

Original Articles

Self-Monitoring of Blood Glucose free access
Satish K. Garg, Irl B. Hirsch
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-3-S-9.
First Page | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata
Continuous Glucose Monitoring in 2015 free access
Tadej Battelino, Bruce W. Bode
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-10-S-21.
First Page | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata
Insulin Pumps free access
John C. Pickup
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-22-S-28.
First Page | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata
Closing the Loop free access
Revital Nimri, Hena Yakoob, Benjamen Schoenberg, Eyal Dassau
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-29-S-42.
First Page | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata
New Insulins, Biosimilars, and Insulin Therapy free access
Thomas Danne, Lutz Heinemann, Jan Bolinder
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-43-S-55.
First Page | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata
Using Digital Health Technology to Prevent and Treat Diabetes free access
Neal Kaufman, Irina Khurana
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-56-S-68.
First Page | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata
Immune Intervention in Type 1 Diabetes free access
Bimota Nambam, Natasa Bratina, Desmond Schatz
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-69-S-75.
First Page | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata
Advances in Exercise, Physical Activity, and Diabetes Mellitus free access
Aoibhe M. Pasieka, Nicolette Nikoletos, Michael C. Riddell
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-76-S-85.
First Page | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata
Diabetes Technology and Therapy in the Pediatric Age Group free access
David M. Maahs, Shlomit Shalitin
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-86-S-100.
First Page | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata
Diabetes Technology and the Human Factor free access
Alon Liberman, Bruce Buckingham
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-101-S-111.
First Page | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata
New Medications for the Treatment of Diabetes free access
Satish K. Garg, Sarit Polsky, Ashleigh Downs, Viral N. Shah
Diabetes Technology & Therapeutics. Feb 2016, 18(S1): S-112-S-129.
First Page | Full Text PDF or HTML | Reprints | Permissions | Download Metadata

 

 

Karin Rådholm1, Margareta Hellgren2, Per Wändell3 för SPACE

1Med. Dr., distriktsläkare, specialist i allmänmedicin

VC Ödeshög, Ödeshög

Linköpings universitet

2 Med. Dr., distriktsläkare, specialist i allmänmedicin

Närhälsan S:a Ryd, Skövde

Göteborgs universitet

3 Professor, distriktsläkare, specialist i allmänmedicin

Akademiskt Primärvårdscentrum, Huddinge

Karolinska Institutet

Nätverket SPACE (Swedish primary care diabetes) initierades vid ett möte på Medicinska Riksstämman i Stockholm 2 december 2011 av Olov Rolandsson, Umeå, Stefan Jansson, Örebro, Carl Johan Östgren, Linköping, och Per Wändell Stockholm. Syftet är att stärka den allmänmedicinska forskningen inom diabetes-metabolismområdet, med målsättning att genomföra studier av hög kvalitet, möjlighet att erhålla anslag från de stora nationella forskningsfondernaoch därmed även möjlighet till publicering i högt rankade tidskrifter. SPACE syftar också till att erbjuda ett nationellt nätverk för nydisputerade allmänläkare att utnyttja i sin forskarkarriär. Huvudsakligt fokus ligger på diabetes, men även andra kardio-metabola frågeställningar ryms inom nätverket. De fyra personer som bildat nätverket ingår i en kärngrupp, där Ulf Lindblad, Göteborg, och Louise Bennet, Malmö, tillkommit för att få representanter från de flesta medicinska lärosätena i landet. Ett krav från SPACE-nätverkets start var att medlemmarna måste vara allmänmedicinare. För att få igång samarbetet bestämdes att vi på kort sikt skulle genomföra en nationell registerstudie över incidens och prevalens av diabetes i Sverige, och därmed visa på den potential som finns i vårt samarbete.  Utöver det inleddes även ett långsiktigt arbete med andra projekt, ettsamarbete mellan våra olika lärosäten i Sverige. Incidens och prevalensstudien har publicerats 2015, vilken visade att prevalensen av farmakologiskt behandlad diabetes ökade medan diabetesincidensen var konstant. (Jansson SP, Fall K, Brus O, Magnuson A, Wändell P, Östgren CJ, Rolandsson O. Prevalence and incidence of diabetes mellitus - a nationwide population-based pharmaco-epidemiological study in Sweden. Diabetic Med 2015;32:1319-1328). Den databas som togs fram för studien har placerats i Örebro, och vi planerar att utnyttja den för ytterligare analyser.

Det första mötet i nätverket ägde rum i Stockholm oktober 2012, och vi har senare träffats i Umeå, Linköping, Göteborg, Örebro och nu senast i november 2015 i Malmö.  

Två exempel på projekt som vi just nu arbetar med är:

Ett samarbetsprojekt mellan Malmö (Louise Bennet), Stockholm (Kristin Hjörleifsdottir-Steiner) och Göteborg (Margareta Hellgren) där data samlats in gällande glukosmetabolismen, inklusive glukosbelastningar på samtliga deltagare. Studien behandlar populationer från Irak, Turkiet och Sverige. Syftet med studien är att göra en jämförelse mellan glukosmetabolismen hos individer med olika etnicitet och vi beräknar att kunna presentera resultat senast om ett år. 

Ett samarbetsprojekt mellan Umeå (Olov Rolandsson, Maria Wennberg) och Linköping (Carl Johan Östgren, Karin Rådholm) för att kartlägga konsumtionen av artificiella sötningsmedel hos patienter med diabetes och i befolkningen i stort, samt beforska huruvida artificiella sötningsmedel påverkar glukosmetabolismen hos människor, och på vilket sätt. Till detta projekt är också professor Fredrik Bäckhed, Göteborg knuten.

Ytterligare projekt med anknytning till SPACE nätverket pågår, t ex ”Paleolitisk kost och diabetes, SwePaD”, en studie av personer med typ 2-diabetes där effekten av paleolitisk kost ska jämföras med diabeteskost (Tommy Jönsson, Staffan Lindeberg, Malmö).

2016 kommer SPACE-möte att genomföras i Uppsala och målsättningen för 2016 är att fortsätta och påbörja flera sammarbetsstudier.

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt