Rätt teknik vid insulininjektioner är viktigt
 
Över 300 000 personer med diabetes i Sverige injicerar sig själva med insulin en eller flera gånger om dagen för att kontrollera blodsockret. Men många gör det på fel sätt vilket får negativa, och ibland farliga, konsekvenser.
 
Nu har en internationell expertkommitté tagit fram nya riktlinjer för bästa injektionsteknik.
- En viktig nyhet är att vi rekommenderar kortare kanyler, de allra flesta behöver inte längre spets till insulinpennan än fyra millimeter, sex om de använder sprutor. Längre nålar ökar risken för att insulinet hamnar i muskeln istället för i underhudsfettet vilket bäddar för alltför snabbt upptag och blodsockerfall, säger Anders Frid, diabetesläkare på Skånes universitetssjukhus och försteförfattare till de nya riktlinjerna.

De allra flesta inkluderar alla åldersgrupper av båda könen, spädbarn undantaget. Inte heller övervikt påverkar valet av nållängd. Risken för intramuskulära injektioner är större hos barn under sex år och magra vuxna. För att undvika detta ska de med fingrarna lyfta upp ett hudveck och injicera i det.

- Dessutom, med kortare nålar minskar risken att injektionen blir smärtsam, tillägger Anders Frid som i mer än 30 år på olika sätt studerat var och hur insulin ska injiceras och hur det påverkar absorptionen.
 
Fettkuddar under huden
Diabetespatienter har injicerat sig själva i över 90 år. Proceduren har ansetts okomplicerad men enkäten visar att det finns många sätt att göra fel. Ett vanligt fel är att gång på gång sticka in sprutans spets på samma ställe. Det gör att det kan bildas fettkuddar under huden.

- Upptaget av insulin störs och effekten svår att förutse. Det krävs också större doser insulin för att få samma effekt, säger Anders Frid.
- Man ska på ett systematiskt sätt variera insticksstället , tillägger han.

Enkäten visade att en av tre insulinberoende diabetiker har fettkuddar. De är ofta men inte alltid synliga men går att känna med fingrarna. Den som har fettkuddar ska undvika att injicera på det stället.
Riktlinjerna stadgar också att kanylen ska stickas in vinkelrätt mot huden, inte riktas uppåt, nedåt eller åt sidan. Gör man det hamnar insulinet för ytligt.
 
Hälften återanvänder kanylerna
Kanylerna är engångsartiklar och ska inte återanvändas då de inte längre är sterila. Efter många stick blir spetsen trubbig, risken för fettkuddar ökar och injektionen blir mer smärtsam. Ett annat argument mot återanvändande är att luft kan tränga in i insulinampullen vilket gör att doseringen inte blir exakt.

I Sverige och i många andra länder är diabeteshjälpmedel som kanyler kostnadsfria för patienten, trots det återanvänder 49 % av de svenska deltagarna i enkäten sina kanyler, 31 % av dessa så mycket som 10 gånger eller fler! Skälet som anges är ”bekvämlighet”.

Efter injiceringen ska patienten låta kanylen sitta kvar under huden i ungefär tio sekunder för att undvika läckage.
Internationellt nätverk
 
De nya riktlinjerna har fått stor uppmärksamhet och det har bildats ett internationellt nätverk, FIT, där diabetessjuksköterskor oftast är drivande för att genomföra utbildningsprogram och öka uppmärksamheten kring betydelsen av rätt teknik vid insulininjektion. Indien, Canada och Storbritannien är exempel på länder där arbetet har varit omfattande och framgångsrikt. I Sverige är förhoppningen att de Nationella Riktlinjerna ska ta upp ämnet injektionsteknik vid kommande uppdateringar.
 
Länk till rekommendationerna i tidskriften Mayo Clinic Proceedings
http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(16)30321-4/fulltext
New Insulin Delivery Recommendations
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
ISPAD Valencia, oktober 2016
 
Under den gångna veckan hette världens barndiabetologiska huvudstad Valencia. Här samlades drygt 1500 deltagare med anledning av ISPADs (international society of pediatric and adolescent diabetes) 42:a kongress. Mötets rubrik var ”Education and new tehcnologies: Enhancing Care in Diabetes”.
 
Först ut av talarna var årets mottagare av ISPADs högsta pris (”ISPAD prize of Achievment”),prof Desmond Schatz, USA. Schatz anförande handlade huvudsakligen om vikten av att öka samhällets medvetenhet om diabetes och dess konsekvenser för de drabbade och samhället. Schatz frågade retoriskt varför det tycks vara så mycket lättare att både få medialt utrymme kring och ekonomiska resurser till akuta hälsohändelser som zikavirus än kring stora pågående problem som diabetes.
 
Direkt från detta politiska tal flyttades fokus under sittande plenarsession till diabetessjukdomarnas etiologi. Pugliese talade om hur vi kan använda genetiken för att bättre förstå diabetessjukdomarna. Genetiken kan, enligt Pugliese, belysa sjukdomsmekanismer men också hjälpa oss att hitta riskindivider och prognosmarkörer och på så vis ge oss möjlighet att ytterligare individualisera diabetsvården (”personalized medicin”). Pugliese påpekade att genetiken inte bara säger vilka gener en person har utan också, med hjälp av RNA, vilka gener som faktiskt används. På så vis beskrivs sjukdomsförloppet och nya möjligheter för intervention öppnar sig.
 
Matthias von Herrath hade sedan uppgiften att belysa omgivningsfaktorer som påverkar betacellsdestruktion och diabetesinsjuknande. Von Herrath började med att påpeka att det skall till ganska mycket för att skapa insulit, betacellsdestruktion och diabetessjukdom hos försöksdjur. Von Herrath beskrev att han uppfattar diabetessjukdomen som lobulär och mycket mer abrupt än man kanske trott tidigare. Von Herrath påtalade att det är svårt att vara helt säker på vad som i förstone skadar betacellen och vad man sekundärt kan observera i skadade beta-celler. En annan fråga var vad som kan antas starta den autoimmuna process som initierar betacellsskada och vilka faktorer som kan betraktas som acceleratorer. Skadas betaceller av virus eller är det så att skadade beta-celler är mer känsliga för virusangrepp än andra beta-celler?
 
Annette Ziegler hade fått rubriken ”är det dags att använda antikroppar för att diagnosticera diabetes?” och gjorde förtydligandet under sitt anförande att hon med detta avsåg om det nu var dags att mäta antikroppar för att diagnosticera asymtomatisk diabetes. I Bayern görs nu detta som en del i BVC-programmet. Bakgrunden till detta är kunskapen om att bland barn som har multipla diabetesrelaterade autoantikroppar är risken extremt stor att inom några år insjukna i diabetes med påverkad glukosomsättning. Någon gång under småbarnsåren erbjuds alla barn, oberoende av om de har någon nära släkting med typ1 diabetes eller inte, kontroll av diabetesrelaterade autoantikroppar. Detta görs inom ramen för ett forskningsprojekt och screeningkostnaden beräknas till ca 20 Euro per barn. För ändamålet har man i Bayern utvecklat ett ELISA-baserat screeningtest avseende tre diabetesrelaterade autoantikroppar som möjliggör kapillär provtagning. Om testet utfaller positivt görs omkontroll med mätning av fem diabetesrelaterade autoantikroppar. Om barnet i detta test har multipla antikroppar får barnet diagnosen ”early stage type 1 diabetes” och erbjuds glukosmätningar samt OGTT. Målsättningen med programmet är att hitta barnen innan de utvecklat diabetessymtom och framförallt att minimera risken för ketoacidos vid diagnostillfället. Hitintills har 50 000 barn provtagits inom programmets screeningdel och 134 barn med vad som klassas som patologiska antikroppstitrar har identifierats. 91 % av dessa är normoglykema, 7% har haft någon form av identifierad dysglykemi och 2% har konstaterats ha diabetes. 61 barn med normoglykemi men positiva antikroppar deltar i en interventionsstudie med oralt insulin för att se om detta kan påverka insjuknandefrekvensen. Alla familjer har fått utbildning om blodsockermätning, diabetessymtom samt psykologiskt stöd. Enligt Ziegler har det inte uppkommit en situation med ökat psykosocial stress i de familjer som deltar i studien och har informerats om barnets höga risk att insjukna i diabetes.
 
Ziegler förordade att det nu är dags att acceptera att autoimmun diabetes med två antikroppar är en diagnos även om barnet är asymtomatiskt avseende hyperglykemi. Åke Lernmark argumenterade för samma ståndpunkt sett till rena medicinska överväganden men sade sig inte ha analyserat frågan tillräckligt ur ett etiskt och ekonomiskt perspektiv.
 
Även Carla Greenbaum anslöt i sitt anförande till den stadieindelning av diabetessjukdomens förlopp som innebär att diabetessjukdomen anses föreligga vid förekomst av två eller flera diabetesrelaterade antikroppar oavsett om patienten har sjukdomssymtom i form av höga blodsocker eller inte. Detta kallas Stadium 1 av autoimmun diabetes. Stadium 2 inträder då patienten får symtom i form av påverkad glukostolerans, till exempel i form av patologisk OGTT. Det vi idag kallar debut av diabetes vid diagnostillfället med patologiska blodsocker och ofta någon form av symtom benämns Stadium tre. Etablerad långvarig diabetessjukdom, eventuellt med komplikationer, beskrivs som autoimmun diabetes i Stadium fyra.
 
Greenbaum jämförde med JIA (”barnreumatism”) där den stora revolutionen för patienten inte varit förbättrade rullstolar och kryckor utan tillkomst av läkemedel som immunologiskt påverkar sjukdomsförloppet. Greenbaum framhöll också att det finns skillnader i sjukdomsprogress mellan barn och vuxna och också skillnader i hur barn och vuxna svarar på läkemedelsbehandling. Greenbaum sade att det är betydligt mer effektivt att behandla barn med reumatisk sjukdom än vuxna och hoppades att det skulle vara på samma sätt med barn med autoimmun diabetes. Greenbaum lyfte fram att det behövs olika form av immunterapi utifrån i vilket stadium av diabetessjukdomen patienten är och att behandling bör sättas in så tidigt som möjligt i förloppet. Enligt Greenbaum är det viktigt att komma ihåg att immunmodulerande behandling av diabetes Stadium 1 (antikroppspositivitet utan påverkad glukosomsättning) inte är sjukdomsprevention utan just behandling av etablerad sjukdom. Greenbaum avslutade med att ställa den självkritiska och retoriska frågan ”vilka autoimmuna sjukdomar behandlas inte med immunterapi?” och gav själv svaret ”samma sjukdomar som behandlas av endokrinologer”.
 
Olle Korsgren var inbjuden från Uppsala för att tala om stamcellstransplantation under symposiet ”Vad skall jag säga till patienter om beta-cellsterapi?”. Sammanfattningsvis berättade Korsgren om dagens indikationer för öcellstransplantation, dvs återkommande grava hypoglykemier. Målet med behandlingen är inte att patienterna skall bli oberoende av insulinbehandling men att blodsockret skall bli så pass stabilt att patienten slipper återkommande episoder av medvetslöshet och kramper. Behandlingsformen är kopplad till stora svårigheter, både kopplat till risken för avstötning av de transplanterade cellerna och till behov av stora mängder av celler. Stora förhoppningar knyts dock ofta bland patienter till behandling med stamceller och/eller betaceller. Så hur skall man kunna ge ett ärligt svar när patientfamiljerna frågar om möjligheten till transplantation? Korsgren gick igenom artiklar där etablerade forskargrupper presenterat sina resultat och pekade på betydande svagheter i dessa rapporter. Korsgren konkluderade att det i nuläget finns tydlig evidens för att insulinbehandling är effektivt men att HbA1c behöver sänkas påtagligt i många patientgrupper. ”Betacellsterapi tillhör nog framtiden men vi kommer aldrig till framtiden utan är hänvisade till att leva i nuet...”
 
Eftersom vi idag inte har någon effektiv terapi som kan påverka diabetessjukdomarnas etiologi är den behandling vi kan erbjuda vid diabetes inriktad på att normalisera glukosnivåerna, normalisera den generella metabolismen och förse kroppen med insulin. Syftet är att skapa möjligheter för god livskvalitet och fortsatt hälsa.
Merlin Thomas talade under inledningssessionen om vad som påverkar diabetespatienten på sikt, dvs högre HbA1c. Thomas talade om de kvarstående effekter av lågt HbA1c tidigt i sjukdomsförloppet som observerats i DCCT-EDIC. Thomas använder sig av termen ”metabolic karma” för att beskriva det andra kallar metabolt minne. Thomas talade om hur även tillfälliga (timmar) glukostoppar ger epigenetiska effekter som påverkar personens proteinuttryck under långa tider och därmed ger komplikationssjukdomar.
 
HbA1c och glukosnivåer är den viktigaste faktorn att behandla för att undvika komplikationsutveckling. I tillägg till det framhöll Ingrid Libman vikten av att i första hand förebygga och i andra hand behandla övervikt och obesitas hos patienter med typ1 diabetes. Patienterna riskerar annars att utveckla vad som kan kallas diabetes typ 1,5, dvs typ 1 diabetes som kompliceras av insulinresistens och därmed får typ 2 liknande karakteristika ovanpå typ 1 diagnosen. Detta medför en påtagligt ökad risk för mikro- och makrovaskulära komplikationer. Försök har gjorts med tillägg av Metformin till insulinbehandlingen men detta lönar sig sällan bortom 13-veckors tidsperspektiv enligt Libman.
 
David Dunger talade om AdDIT studien rörande mikrovaskulära komplikationer hos ungdomar med typ1 diabetes. Dataanalysen har åtminstone delvis påbörjats men Dunger sade sig vara ”embargoed” och inte kunna lämna ut några studieresultat ännu. Själva idén med multicenterstudien AdDIT är att identifiera ungdomar med hög respektive låg risk för komplikationer och randomisera ungdomar med hög komplikationsrisk till tidigt tillägg av ACE-hämmare och/eller statiner jämfört med placebo. Som markör för komplikationsrisk används mikroalbuminuri. Att samla in morgonurin från tonåringar visade sig (föga förvånande) vara en stor utmaning och Dunger uttryckte förhoppningar att kunna hitta en blodprovsmarkör med motsvarande information vilket sannolikt skulle medföra att fler tonåringar med diabetes får tillgång till åldersadekvat komplikationsscreening. Dunger hoppades också att erfarenheterna från AdDITstudien skulle kunna bidra till metodutveckling inom ungdomsmedicin.
 
Som svar på en fråga från auditoriet rekommenderade Dunger att, enligt ISPAD Guidelines, påbörja screening av mikroalbuminuri vid tio års ålder och därefter screena några gånger per år. Enligt Dunger är det viktigt att dokumentera provsvaren i absoluta tal och att provsvarstrenden i sig är viktig. Enligt Dunger har dikotomiseringen av informationen till mikroalbuminuri ”ja eller nej” genom åren har gjort mer skada än nytta. Dunger sammanfattade kunskapen om komplikationsutveckling under barn- och ungdomsåren i meningen att det är det den totala sjukdomsduration som på sikt spelar roll för utvecklingen av komplikationer men inget synbart händer med mikroalbuminuri före puberteten.
Simo talade om retinala komplikationer till diabetes. Diabetes är fortfarande globalt sett den vanligaste orsaken till blindhet hos människor i arbetsför ålder. Vi kan idag påverka detta förlopp på två sätt; för det första med god glykemisk kontroll hos patienten med diabetes och för det andra med lokala behandlingar i ögat. Möjligheten att behandla lokalt finns idag dock först mycket sent i förloppet vid manifesta komplikationer. Simo talade om möjligheten att identifiera neuronala skador i ögonen hos personer med diabetes innan vaskulära skador kan ses på ögonbottenfoto. Simo berättade om möjligheten att använda lokal behandling med t.ex. GLP-1 analog för att skydda näthinnan. En annan möjlighet som också undersöks är lokal behandling med somatostatin i ögonen. Enligt Simo är detta forskning som pågår. Simo fick en fråga om risker med att snabbt normalisera glukos hos patienter med känd diabetes. Enligt Simos svar finns risker med snabb normalisering av glukosnivåer hos personer med ögonkomplikationer men ej hos ögonfriska personer med diabetes, inte heller såg han några risker med normalisering av glukosnivåer vid simplexretinopati. Enligt Simo är dock fenomenet och riskerna ej tillräckligt utforskade för att ge något absolut svar.
 
Att diabetes ger såväl mikro- som makrovaskulära komplikationer är välkänt. Cerebrala komplikationer till diabetes är ett kunskapsområde som växer snabbt och Arbelaez gav en översikt av ämnet. Kanske är det inte så konstigt att hjärnan i sig är känslig för glukoskoncentrationer. Hjärnan är ett organ som är dyrt i drift. Den konsumerar 20% av en vuxens glukosomsättning. Ännu dyrare i drift är en barnhjärna som konsumerar 50% av barnets glukosomsättning, till stor del beroende på att barnets hjärna är i tillväxt och utveckling. I diabetessjukdomen finns det flera glykemiska faktorer som kan skada hjärnan, ensamt och i kombination, såsom ketoacidos, hyperglykemi och hypoglykemi. Omfattande studier pågår i några stora forskargrupper och man börjar nu se mönster i skillnader mellan bestående skadliga effekter i hjärnan av hyperglykemi och hypoglykemi. Likaså ser man hos äldre patienter med diabetes påverkan i samma regioner av hjärnan som vid Alzheimers sjukdom och man spekulerar nu i om det föreligger en konkurrens i nedbrytning av insulin och plack-bildande ämnen.
 
Stort utrymme gavs åt Medtronics nya pump 670G som godkänts av FDA i USA. Det nya med pumpen är att den kan såväl minska som öka insulintillförseln då sensoruppmätt vävnadsglukos sjunker eller stiger. Utvecklingen mot dessa sk ”hybrid closed loop” (dvs delvis självstyrande insulinpumpar) har varit på gång under flera år och detta är en efterlängtad ny behandlingsmöjlighet. Francine Kaufman och Stuart Weinzimer visade i varsin muntlig abstraktpresentation att systemet fungerar under kortare och längre perioder för ungdomar och vuxna. Frågan hur detta självstyrande system kommer att påverka vården, egenvården och patienten/familjernas utbildningsbehov diskuterades i olika sessioner. Kommer användarna att lita på loopen? Kommer det att vara rimligt att lita på loopen? Hur skall avbrott i systemfunktionen hanteras? Och för vilka grupper av patienter skall detta instrument introduceras först? Det är ännu inte klart när systemet kommer till övriga delar av världen utöver USA där det tidigast kommer ut på marknaden om cirka ett år.
 
På samma sätt som den individuella patienten är beroende av sitt eget blodsocker och HbA1c som prognosmarkör är professionen inom diabetesvården intresserad av sammanställningar av HbA1c som kvalitetsmått. Registerfrågor ges därför successivt allt större utrymme inom ISPAD. ISPAD gav i år sitt innovationspris till SWEET Study som ursprungligen var ett europeiskt projekt men nu vuxit till ett globalt samverkansprojekt för att höja vårdkvaliteten, genomföra benchmarking av resultatmått från olika enheter samt verka för en mer jämlik diabetesvård. Antalet nationella diabetesregister ökar raskt på barnsidan och ISPAD ger utrymme för samverkan och erfarenhetsutbyte. Många abstracts under mötet hade också ursprung i nationella barndiabetesregister. Registren gör nytta och återkommande visades att barndiabetesvården på många håll har en betydande förbättringspotential när det gäller möjligheten att stödja barn till att nå lägre HbA1c och därmed ha större möjlighet till framtida hälsa och livskvalitet.
 
Rapportör för DiabetologNytt
Frida Sundberg
Barndiabetesmottagningen, DSBUS, SU, Göteborg

Early intervention in treating diabetes has shown long term benefits, follow-up data for both old and new studies show.

At the recent Cardiometabolic Health Congress in Boston, Jay S. Skyler, MD, MACP, professor of medicine, pediatrics and psychology in the division of endocrinology, diabetes and metabolism at the University of Miami Miller School of Medicine, highlighted the impact of even short-term, intensive intervention, and the differences between three large diabetes drug trials, including the cardiovascular benefits of several new therapies.

The DCCT-EDIC study is one of the longest studies where they continued to follow type 1 patients who were initially assigned to either standard care or intensive blood glucose control (HbA1c goal of 6% or less) for a mean of 6 years. In 2005, 20-year follow-up outcome revealed a 42% Risk Reduction (RR) for any CV outcome for those assigned to intensive management, along with a 57% RR for standard major adverse CV events.

After 30 years, as published this year in Diabetes Care, they discovered there was a continued benefit to the intensive management group, with a 32% risk reduction for adverse CV events, plus a 30% RR for any CV outcome. And even more surprising was a 33% reduction in cumulative mortality in those assigned to intensive therapy.

Skyler then added that, in the intensive management group, in the 20-year follow-up of the EDIC continuation of the DCCT Trials, there was a 30% reduction of CV risk that was a mirror effect from intensive control for the 9.5 year DCCT Trial.

Looking at another large study, the STENO-2 study, 160 Danish patients with type 2 diabetes and persistent microalbuminuria were randomly assigned to either standard treatment or intensive therapy with medication and behavior modification for a mean of 8 years. Again, the follow-up data at 20 years after randomization (published in August in Diabetologia) revealed that patients assigned to intensive intervention experienced a 45% reduction in both the composite CV endpoint and death from any cause.

“There were continuing effects of the early intervention even though, subsequently, the degree of glycemic, BP and lipid control converged,” Skyler said.

Skyler added that we can look at some new drugs with outstanding results over just the last couple of years. Major CV outcome trials for new diabetes drugs have yielded surprising results over the last two years. In September 2015, data from the EMPA-REG OUTCOME trial revealed that the SGLT-2 inhibitor empagliflozin significantly reduced the risk for CV death and all-cause mortality in adults with type 2 diabetes and an established history of CVD. When combined with standard care, and not intensive care, empagliflozin reduced the risk for CV death by 38% vs. placebo, with no significant difference in the risk for non-fatal myocardial infarction or stroke.

According to the researchers, patients treated with empagliflozin also experienced a 32% reduction in all-cause mortality risk and a 35% reduction in risk for hospitalization for HF. So we now have a treatment that can help prevent the risk that most people with diabetes die from, CV death.

In June, results from the LEADER trial demonstrated that the glucagon-like peptide 1 receptor agonist liraglutide reduced risk for 3-point major adverse CV events by 13%, for all-cause death by 15%, and for CV death by 22% vs. placebo, while reducing HbA1c and body weight.

At the European Association for the Study of Diabetes meeting last month, results from SUSTAIN-6 showed another GLP-1 receptor agonist, semaglutide, significantly lowers the risk for CV death, nonfatal MI or nonfatal stroke in adults with type 2 diabetes at high CV risk.

Skyler said, “This is the third diabetes drug now to show CV benefit…Up until last year, with EMPA-REG, we didn’t have any. These are crucial kinds of observations.”

Skyler noted that there are key differences in the three CV outcome trials. In SUSTAIN-6, there was a 26% RR in nonfatal MI that did not reach statistical significance; a 39% RR in nonfatal stroke; and a 2% RR in CV death.

“In summarizing the results from these trials, this is the opposite of what we saw in EMPA-REG,” Skyler said. “In EMPA-REG, we saw CV death was decreased, but no impact on nonfatal MI or nonfatal stroke. Whereas with SUSTAIN, we see no impact on CV death, but a significant impact on nonfatal MI and nonfatal stroke. So, one of the things we have to contemplate is how we think about these composite endpoints, and whether or not they represent the same thing in each case.”

Practice Pearls:

  • The EMPA-REG OUTCOME Trial revealed that the SGLT-2 inhibitor empagliflozin reduced the risk for CV death by 38% vs. placebo.
  • The LEADER Trial showed that the agonist liraglutide reduced risk for 3-point major adverse CV events by 13%, for all-cause death by 15%, and for CV death by 22% vs. placebo, while reducing HbA1c and body weight.
  • The SUSTAIN-6 Trial showed another GLP-1 receptor agonist, semaglutide, significantly lowers the risk for CV death, nonfatal MI or nonfatal stroke in adults with type 2 diabetes at high CV risk.

Skyler JS. Late-Breaking Clinical Trials and FDA Update. Presented at: Cardiometabolic Health Congress; Oct. 5-8, 2016; Boston.

From www.diabetesincontrol.com 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt

Screening for diabetic retinopathy in youth with type 1 diabetes may be a waste of resources, new findings suggest.
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
Results from the Type 1 Diabetes Exchange Clinic Registrywere published online October 7 as a research letter in Diabetes Care by pediatric endocrinologist Giovanna Beauchamp, MD, of the University of Florida, Gainesville, and colleagues.
Current American Diabetes Association guidelines suggest annual eye exams in children with type 1 diabetes at the start of puberty or beginning at age 10 after having had diabetes for 3 to 5 years.
 
The authors surveyed 12,535 patients in the nationwide T1D Exchange Registry, all of whom were under 21 years of age and not pregnant, with a mean age of 12 years, diabetes duration of 5 years, and HbA1c 8.6%.
 
In questionnaires, the youths or their parents were asked, "Have you ever received treatment for diabetic retinopathy (change in the retina of the eye due to diabetes), such as with laser, injections into or around the eye, or vitrectomy surgery?"
Just 0.36% (45) respondents reported having received retinopathy treatment. But interestingly, when ophthalmologist reports or medical records were checked, none had actually ever received treatment for diabetic retinopathy.
 
"Thus, treated [diabetic retinopathy] is extremely rare in children enrolled in the T1D Exchange Clinic Registry," the authors say, noting that the findings indicate that screening all youth with type 1 diabetes solely on the basis of age and diabetes duration may not be justified.
 
"Future studies may indicate that [diabetic retinopathy] screening guidelines can be improved via inclusion of other risk factors such history of glycemic control, presence of microalbuminuria, hypertension, and dyslipidemia," Dr Beauchamp and colleagues say.
 
In the meantime, studies using retinal photographs would be necessary to provide data confirming the frequency of treatable eye disease and the potential impact of liberalizing the guidelines, they add.
Given the low yield combined with the high cost of eye exams, current guidelines may also not be cost-effective for this low-risk group, the authors say.
Indeed, liberalization of retinopathy screening guidelines could allow for the resources currently spent on this to be redirected to areas currently in need of support for youth with type 1 diabetes, such as mental health and nutrition counseling, they conclude.
The T1D Exchange is supported through the Leona M and Harry B Helmsley Charitable Trust. The authors have no further relevant financial relationships.
 
Diabetes Care. Published online October 7, 2016.
Abstract Diabetologia
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
Abstract
Aims/hypothesis
People with type 1 diabetes have reduced life expectancy (LE) compared with the general population. Our aim is to quantify mortality changes from 2002 to 2011 in people with type 1 diabetes in Sweden.
 
Methods
This study uses health records from the Swedish National Diabetes Register (NDR) linked with death records. Abridged period life tables for those with type 1 diabetes aged 20 years and older were derived for 2002–06 and 2007–11 using Chiang’s method. Cox proportional hazard models were used to assess trends in overall and cause-specific mortality.
 
Results
There were 27,841 persons aged 20 years and older identified in the NDR as living with type 1 diabetes between 2002 and 2011, contributing 194,685 person-years of follow- up and 2,018 deaths. For men with type 1 diabetes, the remaining LE at age 20 increased significantly from 47.7 (95% CI 46.6, 48.9) in 2002–06 to 49.7 years (95% CI 48.9, 50.6) in 2007–11. For women with type 1 diabetes there was no significant change, with an LE at age 20 of 51.7 years (95% CI 50.3, 53.2) in 2002–06 and 51.9 years (95% CI 50.9, 52.9) in 2007–11. Cardiovascular mortality significantly reduced, with a per year HR of 0.947 (95% CI 0.917, 0.978) for men and 0.952 (95% CI 0.916, 0.989) for women.
 
Conclusions/interpretation
From 2002–06 to 2007–11 the LE at age 20 of Swedes with type 1 diabetes increased by approximately 2 years for men but minimally for women. These recent gains have been driven by reduced cardiovascular mortality.
 
Introduction
It has long been established that people with type 1 diabetes have higher mortality and reduced life expectancy (LE) com- pared with the general population [1, 2]. Having accurate LE estimates allows us to identify gaps between populations in order to identify areas for potential improvement and quantify improvements in healthcare over time [3, 4]. LE estimates feed into life insurance premiums and allow insurance com- panies to quantify and manage risks [5, 6]. The informationcan also be used by people with diabetes to make better plan- ning decisions about matters such as retirement [7].
Previous studies have estimated the impact of type 1 dia- betes on mortality and LE and compared these with variables in the general population [1, 8–14]. There is some evidence that survival of people with type 1 diabetes relative to the general population has improved since the 1940s [6] and has continued to improve in recent years [15]. One Australian study comparing people with type 1 diabetes with the general population estimated that the standardised mortality ratio (SMR) decreased from 4.20 in 1997 to 3.08 in 2010 [16]. Similarly, LE has improved over time [5]. However, the gap still remains. A recent study in Scotland found that from 20 years of age, men and women with type 1 diabetes lose about 11 and 13 years of LE, respectively, compared with the general population [17]. Renal and cardiovascular disease (CVD) have been identified as comorbidities that contribute to excess mortality, especially after the first 10 years from type 1 diabetes onset [12, 14, 18–21]. There is some evidence to suggest that improvements in diabetes care have delayed the progression of renal disease [14].
The current paper addresses whether mortality and LE have changed for men and women with type 1 diabetes in Sweden from 2002 to 2011, and examine how these changes compare with changes in the general population. In addition, we also explore whether any secular trends in mortality over this pe- riod can be explained by improvements in risk factors associ- ated with diabetes-related complications and further investi- gate mortality by cause to examine where recent gains have been made.
 
 
Discussion
The estimated mortality rates of those with type 1 diabetes at different ages were comparable but slightly lower than those found in other studies [15]. From 2002–06 to 2007–11 the LE of those with type 1 diabetes in Sweden increased for men by about 2 years, with no comparable evidence of any increase for women. However, this has not significantly closed the LE gap with the general population for men in absolute terms as a sim- ilar improvement was seen in the general population. Given that the mortality trend for men disappeared when we controlled for risk factors, the secular trend for men could potentially be ex- plained by changes in risk factors. When mortality was broken down into CVD, renal disease and other causes, we found that mortality relating to CVD significantly decreased from 2002–10 for both men and women. The improvement in CVD mortality coincided with the large increase in the proportion of the popu- lation with type 1 diabetes who reported being on lipid-lowering medication and the associated decrease in cholesterol over this period. However, similar relative improvements in the general Swedish population for CVD were also observed, which sug- gests a similar uptake in lipid-lowering medication in the general population [36]. Also, reductions in smoking rates for the population with type 1 diabetes were also likely to have contributed to the lower CVD mortality. For Swedes with type 1 diabetes at the age of 20, the LE gap vs the general population was about 10–11 and 11–12 years for men and women, respec- tively. Interestingly, the secular trend in mortality was no longer significant for men when we controlled for metabolic risk factors, many of which have a significant impact on mortality (e.g. the association between triacylglycerol level and mortality for both men and women) [37]. The seemingly counterintuitive results for BMI may be because a high BMI is a marker for good historic glycaemic control—in the DCCT study the intensive- treatment group had significantly higher BMI [38]—or because the positive effects of greater lean mass in overweight and obese older people counterbalance the negative effects of greater fat mass on mortality [39]. In addition, low systolic BP may be a marker for underlying poor health rather than a cause of mor- tality, particularly in people with heart failure [40].
 
The Swedish LE results for 2007–11 can be compared with evidence from Scottish people with type 1 diabetes (2008–10), where the remaining LE at age 20 for men was estimated to be 46.2 years (95% CI 45.3, 47.3) and for women 48.1 years (95% CI 46.9, 49.3) [17]. Thus, 20 year olds with type 1 diabetes in Sweden have, on average, an LE 3.5 (95% CI 2.2, 4.8) and 3.8 years (95% CI 2.2, 5.2) longer than their Scottish counterparts for men and women, respectively. The Swedish type 1 diabetes LE gaps with the general population at age 20 are smaller than the Scottish gaps by 0.8 (95% CI −0.5, 2.2) and 0.9 (95% CI −0.6, 2.4) years for men and women, respectively, though these are not significant [17]. The SMRs estimated in this study are of a similar magnitude to those found in a cohort covering a similar time span in Denmark [15], but were significantly lower than the SMRs found for men (3.8) and women (5.8) in a recent meta- analysis [41]. The ratio of female to male SMRs was lower in Sweden for the period 2002–06 (1.12), but higher for the period 2007–11 (1.46) than the ratio in a recent meta-analysis (1.37) [41]. However, care needs to be taken when making conclusions by comparing SMRs across populations with differences in un- derlying mortality risk because a larger relative difference in mortality may still be a smaller difference in absolute terms [42, 43]. This also applies to the current paper where gaps in LE are reported in absolute terms while the trends in the Cox regressions examine mortality differences in relative terms.
 
Compared with previous studies that have estimated LE in people with type 1 diabetes [5, 17], the strengths of this study are the large representative sample, the long length of follow- up, measurement of clinical risk factors and completeness of data. This is attributable to the NDR data, a large register that has been linked to hospital, prescription and death data. The NDR includes the vast majority of the Swedish type 1 diabetes population; 91% of 18–34 year olds identified with type 1 diabetes from a 2009 prescribing registry data could be matched to those in the NDR [44]. This makes the consistent estimation of life tables for this population possible. However, participation in the NDR is not compulsory and our analysis
requires patients to make at least one clinic visit in or after 2002; hence our analysis may have excluded a small propor- tion of the older and sicker patients in the earlier years. The NDR tracks patients using their personal identification num- ber. However, for patients who emigrate it is not possible to know whether or when they died, or information that would allow them to be censored. Those alive and without at least one insulin prescription filled per year after 2005 were exclud- ed from the analysis, and this should have excluded all those with type 1 diabetes who emigrated. Given the short-term nature of the data available, the LE estimates are from period life tables rather than cohort life tables. This means that recent improvements in care that take time to translate into reduced mortality may not show up in such an analysis. In addition, there may be misclassified causes of death [45], with renal- disease-related deaths misclassified as CVD or vice versa [13]. The Swedish renal mortality rates reported here are lower than those previously seen in a younger Japanese and US cohort where an expert committee based the cause of death classification on information from the attending physician or death certificates [14, 46–48]. However, the rates of end stage renal disease (ESRD) for those with type 1 diabetes in Sweden have previously been found to be low [49].
 
There is still some way to go in terms of improvement in care for those with type 1 diabetes in order to close the gap with the general population. A significant proportion have elevated HbA1c levels and a recent paper based on the Swedish NDR highlighted the stark differences in mortality for those with well-controlled vs poorly controlled HbA1c [50]. In addition, with 10% of men and 13% of women still reported as current smokers in 2011, additional smoking cessation programmes could generate further improvements. While there have been large increases in the use of lipid-lowering medication, further expansion could generate additional gains given this population’s high underlying CVD risk. Future research might also provide individual specific LE estimates based on an individual’s characteristics in terms of their age at diagnosis, and risk factor and comorbidity profiles. This would provide useful information for an individual and allow them to better grasp the likely benefits of improving their overall risk.
 
HbA1c och genomsnittligt blodglukos,
 
Från Hans Jönsson
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
Glykosylerat hemoglobin A1c, HbA1c, har använts som ett verktyg vid diabetes sedan länge. För kort förklaring till vad HbA1c är, se på min hemsida (1).
 
Ett HbA1c speglar ett ungefärligt blodglukos i genomsnitt under de senaste 6-8 veckorna innan provtagningstillfället. Veckorna har lite olika stor del i resultatet, se bild från Ragnar Hanås bok ”Typ 1 diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna”:
 
Av ett visst HbA1c så bidrag blodsockret ungefär så här mycket (räkna bakåt i tiden)
dag 1-6 mycket lite bidrag
dag 7-20 50% bidrag
Dag 21-60 25% bidrag
Dag 61-90 15% bidrag
Dag 91-120 10% bidrag
 
HbA1c har funnits i 40 år, 1976 föreslog ett antal forskare att det skulle nyttjas på det sätt det gör idag i princip (2 och 3). Idag används HbA1c världen över, både vid diagnosav typ 2 diabetes, men det är än idag det viktigaste testet vid uppföljning av sjukdomen diabetes, oavsett form, då det relaterar till risk för mikroangio- och makroangiopati-komplikationer.
 
Det råder inga tvivel om vikten av ett bra HbA1c, och målet i Sverige enligt Socialstyrelsen är idag för de flesta, oavsett diabetes, att nå under 52 mmol/mol (dock individuella mål som fås av ens behandlande läkare). Detta för att minimera risken för senkomplikationer. Som jag tidigare skrivit ett par gånger så förs diskussioner inom diabetesprofessionen om att sänka målet till 48 mmol/mol, vilket NICE UK gjorde för ett år sedan. Detta är dock inte ännu bestämt i Sverige från myndighet.
 
Trots värdet av ett bra HbA1c, så har sista åren kommit mer kunskap och det visar sig att människor med identisk glukosprofil, mätt med en kontinuerlig blodglukosmätare, kan ha olika HbA1c. Även vice versa, människor med identiskt HbA1c kan ha olika genomsnittligt blodglukos. Detta kan skilja relativt mycket. Ett HbA1c speglar inte heller fluktuationen i blodglukos. Skälen till variation i HbA1c kan vara flera.
 
www.dagensdiabetes.se hade en väldigt bra artikel i ämnet i början av året, se här på sidan 38, dvs sidnumreringen i sidfoten (4). I artikeln nämns exempelvis att brist på folat eller vitamin B12 kan öka livslängden på de röda blodkropparna (detta kan man alltså mäta), som då hinner binda sig till mer glukos. Detta ger då ett falskt högre HbA1c.
 
Motsatt kan flera saker ge falska låga HbA1c, exempelvis sickelcellssjukdom (5).
 
Som nämns i artikeln från www.dagensdiabetes.se ovan kan även genetiska skillnader påverka värdet. Så, hur komma runt detta?
 
Möjligen har ett par Amerikanska forskare lyckats i alla fall minimera en betydande felkälla.
Tre forskare från Harvard och Massachusetts General Hospital har tagit fram en matematisk modell för att få fram mer precist HbA1c, och därmed, omräknat, ett mer precist genomsnittligt blodglukos (6, 7, 8, egentliga studien här men låst 9).
 
Relationen mellan ett HbA1c och ett genomsnittligt blodglukos är inte rakt, som jag skriver på min konverterare på min hemsida (10). Men det är ju det vi vill veta i mångt och mycket, inte minst vi patienter.
 
Har vi CGM/FGM ser vi detta över tid, men det har inte alla. Dessutom kan dessa värden kan vara tillfälligt påverkade av tekniska fel, så ett genomsnittligt blodglukos från en CGM/FGM utesluter inte användandet av ett mer korrekt HbA1c, det ultimata är både och. Jag kan t ex på min Freestyle Libre se mitt genomsnittliga blodglukos över 90 dagar, utan att vissa veckor har större inverkan. Det är något jag personligen tittar på ofta. Jag jämför gärna alltid detta med mitt HbA1c och det överensstämmer inte till hundra procent. Detta beror på vägningen av de olika veckorna, men möjligen också någon differens i Libre och möjligen någon avvikelse även i resultatet gällande HbA1c.
 
Forskarna har studerat prover från 200 personer som använt en kontinuerlig blodglukosmätare, CGM, och en tredjedel hade ett genomsnittligt blodglukosvärde som avvek mer än 15 mg/dl (motsvarande 0,83 mmol/l) vid omräknat HbA1c. Forskarna såg att det helt och hållet berodde på livslängden på de röda blodkropparna. För att eliminera denna felkälla tog de fram en formel som diskonterade livslängden hos individens röda blodkroppar. Formeln baseras bl a på blodglukos och fynd forskargruppen tidigare gjort som visat att livslängden hos en individs röda blodkroppar varierar väldigt lite, under 1%. Forskarna jämförde sedan blodglukosvärdet med HbA1c och det åldersjusterade värdet enligt sin modell. Genom detta minskade de antalet med felaktigt genomsnittligt blodglukos från en av tre till en av tio.
 
Ett exempel av effekten: En person hade ett HbA1c på 8,1% enligt Amerikansk standard, DCCT. Detta ger ett genomsnittligt blodglukos om 186 mg/dl (omvandling mg/dl och mmol/l; 90 mg/dl = 5 mmol/l). När forskarna diskonterande just denna persons röda blodkroppars överlevnad, 45 dagar, så gick det genomsnittliga blodglukosvärdet upp till 209 mg/dl. CGM visade 210 mg/dl, så helt överensstämmande jämfört med det ovan som avvek 24 mg/dl. Detta är givetvis bara ett exempel men ändock intressant.
 
Det är väl känt att HbA1c inte är hundraprocentigt, men det är lika väl känt att det är det viktigaste och bästa test vi har idag för uppföljning av diabetes.
 
Jag skrev på min Facebook för en tid sedan att FDA i USA bjudit in flera organisationer för diskussion ”Beyond A1c” (11), ett inlägg som rönte ganska stor uppmärksamhet på min sida. Detta engagerar och är viktigt givetvis. Vad som kommer ut från samtalen i USA vet vi inte, och vad som kommer ske för att förbättra precisionen ytterligare. Forskarna till studien här föreslår åldersbestämning av de röda blodkropparna och med det värdet, via deras matematiska modell, korrigera HbA1c-värdet. Inte för att detta eliminerar problemet helt men gör mycket. Intressant är också att de har sådan tillit till tekniken, CGM/FGM, att de använder detta för att justera algoritmen för uträkning av HbA1c-test
 
Men detta kanske är framtiden, att åldersbestämma våra röda blodkroppar och därmed, för många, få mer precisa HbA1c? Och titta både på HbA1c och genomsnittligt blodglukos för uppföljning? Om så kommer ske är oklart.
 
Sist men inte minst. HbA1c är naturligtvis extremt viktigt, men var försiktig med jämförelser i sociala medier. Det är ofrånkomligt, men det kan också vara extremt stressande. Denna artikel påvisar även just mycket av vad som påverkar ett HbA1c, det är inte statiskt men det är fortsatt det viktigaste mätverktyg vi har. Ha dialogen med erat diabetesteam och jämför era egna värden.
 
Referenser.
1: http://www.diabethics.com/diabetes/#4
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1254113
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/934240
4. http://www.dagensdiabetes.info/images/filer_att_ladda_ner/DN_nr_1-2_16_low.compressed.pdf
5. http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=4263
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27708063?dopt=Abstract
7. https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/improving-blood-sugar-estimates
8. https://www.sciencedaily.com/releases/2016/10/161005141122.htm
9. http://stm.sciencemag.org/content/8/359/359ra130
10. http://www.diabethics.com/hba1c-konverterare/
11. http://www.fda.gov/Drugs/NewsEvents/ucm499281.htm
 
Kommentar
 
Det är väl känt att det finns en individuell variation i HbA1c
Patienter med samma orala glukosbelastning har helt olika HbA1c
 
Detta finns även en relation mellan HbA1c-värde och etnicitet, olika läkemedel (epopoetin/järn mm) kan också påverka HbA1c. Mycket av detta medieras genom olika överlevnad hos erytrocyter.
 
Glukosvariabilitet och medel-P-Glukos är nog än mer viktigt. Viktigt att vi undviker att bara fokusera på exakt HbA1c. som är en surrogatmarkör.
 
Vid oförklarlig diskrepans i HbA1c värde i förhållande till medel-P-Glukos görs ofta HbA1c-elfores för att se om sickle-cell-sjukdom förekommer eller för att påvisa förekomst av patologisk mängd av exempelvis underegrupper till HbA1c
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
Här kommer ett tips om ett avhandlingsarbete som nyligen lagts farm vid Lunds universitet. Helena Malm har studerat det avancerade maskineriet inuti betacellen som leder till att insulinet kommer ut ur cellen och in i blodet. I sin avhandling beskriver hon bland annat två proteiner som styr förloppet, CAMTA1 och CRTC1 och hur de i sin tur styr särskilda mikroRNA.
 
Press release
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
Ny avhandling belyser finliret i betacellen
Samma ämne som reglerar mognaden hos frukter har visat sig spela en viktig roll för de insulinproducerande cellernas förmåga att utsöndra tillräcklig mängd insulin i blodet. Det framgår av en ny avhandling från Lunds universitet.
CAMTA1, har tidigare mest studerats i växter och har kopplats samman med växtcellernas stressreglering som bland annat styr mognaden hos frukter. I sin forskning har Helena Malm och hennes kollegor kunnat visa att CAMTA1 har en avgörande roll för hur lätt den insulinproducerande betacellen kan regleras att utsöndra insulin i blodet.
 
- Trycker man ner CAMTA1, minskar inflödet av kalcium och insulinutsöndringen, medan insulininnehållet i cellerna ökar, säger hon.
 
Det andra ämnet som varit föremål för Helena Malms avhandling, CRTC1, har tidigare visat sig vara inblandad i regleringen av dygnsrytmen och långtidsminnet.
 
- Om man slår ut det här proteinet i de insulinproducerande cellerna så halveras utsläppet av insulin.
I samarbete med en annan forskargrupp vid Lunds universitet har Helena Malm och hennes kollegor identifierat vilka protein i betacellen som transporterar CRTC1 till och från cellens kärna och därmed bidragit till nya insikter i vilka gener som påverkar betacellens förmåga att frisätta insulin. Helena Malm har vidare visat att CAMTA1 och CRTC1 i sin tur reglerar aktiviteten hos de molekyler, mikroRNA, som påverkar finjusteringen av processerna inuti cellerna. De specifika mikroRNA Helena Malm studerat har visat sig vara viktiga för insulintillverkningen och när insulinet ska ut i blodet.
 
- Jämför man vilken inverkan de olika ämnena har på insulinutsöndringen är CAMTA1 och CRTC1 elefanter i jämförelse med mikroRNA-132, som står för finliret. Både CAMTA1 och CRTC1 skulle kunna användas i framtida läkemedel, säger Helena Malm.
 
Helena Malm disputerade vid Lunds universitet den 21 oktober med sin avhandling “Transcriptional regulation of miRNA-212 and miRNA-132 and their fine-tuning function of beta cell insulin secretion”
 
http://portal.research.lu.se/portal/en/publications/transcriptional-regulation-of-mirna212-and-mirna132-and-their-finetuning-function-of-beta-cell-insulin-secretion(d424b5ec-40ca-4851-884b-50b810df6c45).html
(Reuters Health) - When people with diabetes experience a dangerous drop in blood sugar, glucose tablets might be a better option than a sugary food or drink, a study suggests.
 
People with diabetes can develop hypoglycemia, or low blood sugar, if they skip a meal, exercise harder than usual or take too much insulin or other diabetes medications.
Low blood sugar can cause fatigue, anxiety, rapid heartbeat, sweating, mental confusion or even coma or seizures if not treated quickly.
 
For a new study, researchers pooled data from four papers in the medical literature that compared the effect of dietary sugars and glucose tablets on relieving low blood sugar symptoms, including three randomized trials, which are generally the most reliable kind of medical study.
 
As reported in the Emergency Medicine Journal, the adults and children in the studies had type 1 or type 2 diabetes. All of them were awake throughout their episodes of low blood sugar.
 
Altogether, 515 low blood sugar episodes were treated with dietary sugar and 232 were treated with glucose tablets.
Across the four studies, different forms of dietary sugars were used, including Skittles candies, orange juice, Mentos candies, jelly beans, cornstarch, milk and glucose gels.
 
In general, the individual substances were about as effective as the glucose tablets for getting blood sugar levels to rise.
When results from all four studies were combined, neither dietary sugars nor glucose tablets reliably returned blood sugar levels to normal within 10 to 15 minutes, according to the research team.
 
"Regardless of the oral (method) used to treat hypoglycemia, time is required for absorption before the measured blood returns to the normal range and the patient’s symptoms improve," the authors wrote.
However, people who used glucose tablets seemed to feel better faster. Patients who used sugary foods were 11 percent less likely to feel relief from their symptoms within 15 minutes.
Glucose tablets are available in drugstores and online. Prices on Amazon.com range from about $5 for a pack of 10 tablets, to about $9 for a bottle of 50.
 
“Although the results lean toward glucose tablets, everybody reacts differently to low blood sugar,” said Susan Renda, a certified diabetes educator at Johns Hopkins Comprehensive Diabetes Center who was not involved with the study.
“We can’t say that this study controls for individual differences in low blood sugar, like measuring a patient’s glucose level or checking to see how they feel,” she told Reuters Health.
 
“We don’t want to discourage people from using dietary sugars,” said study co-author Dr. Jestin Carlson, an emergency physician at Saint Vincent Hospital in Erie, Pennsylvania.
 
“Glucose tablets seem to work better, but if you’re using dietary sugar, that’s OK too,” he told Reuters Health by phone.
What’s most important is to treat low blood sugar right away, according to Renda. She said, “Whether it’s Skittles or glucose tablets, people should carry something with them at all times for whenever they feel a drop in blood sugar.”
 
As of 2014, approximately 29 million Americans - about 9 percent of the U.S. population – had been diagnosed with diabetes, according to the Centers for Disease Control and Prevention.
 
SOURCE: bit.ly/2dELvhQ Emergency Medicine Journal, online September 19, 2016.
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
ABSTRACT
Background While glucose tablets have been advocated for treating symptomatic hypoglycaemia in awake patients, dietary sugars may be more convenient. We performed a systematic review to compare the impact of these treatment options on the relief of symptomatic hypoglycaemia, time to resolution of symptoms, blood glucose levels, complications and hospital length of stay.
 
Method We searched PubMed, Embase and the Cochrane Library through 28 June 2016 and assessed the quality of evidence using the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation approach. Reference lists from a subset of the resulting articles were mined for additional, potentially eligible papers. We calculated the risk ratio (RR) of each treatment option for the preselected outcomes of interest.
 
Results Of the 1774 identified papers, four studies met the inclusion criteria; three randomised controlled trials totalling 502 hypoglycaemic events treated with dietary sugars and 223 with glucose tablets and one observational study with 13 events treated with dietary sugars and 9 with glucose tablets. The dietary forms of sugar included sucrose, fructose, orange juice, jelly beans, Mentos, cornstarch hydrolysate, Skittles and milk. In the pooled analysis, patients treated with dietary sugars had a lower resolution of symptoms 15 min after treatment compared with glucose tablets (RR 0.89, 95% CI 0.83 to 0.95).
 
Conclusions When compared with dietary sugars, glucose tablets result in a higher rate of relief of symptomatic hypoglycaemia 15 min after ingestion and should be considered first, if available, when treating symptomatic hypoglycaemia in awake patients. 
 
DISCUSSION
Symptomatic hypoglycaemia in patients with diabetes occurs frequently and is often managed by the individual, family or friends.2 While several treatment options are available including multiple forms of dietary sugars, we found that glucose tablets result in the lowest risk of recurrent or persistent hypoglycaemia after administration in awake patients with symptomatic hypo- glycaemia. Despite the relatively frequency of hypoglycaemic episodes, there remains limited data examining the ideal form of oral sugar replacement. Although glucose tablets and dietary sugars may be viable treatment options, few studies have exam- ined the most appropriate dose of carbohydrates. While a 15 g tablet is commonly advocated, 20 g tablets or even a weight- based approach, such as 0.3 g/kg, may be more effective in treating hypoglycaemia.
 
Two of the studies included in this review reported response to hypoglycaemia treatment in very small subsets of 3–9 patients.10 13 This increases the risk of bias and reduces the power to find statistically significant results. Another factor reducing our ability to analyse results is the variability of the specific carbohydrate content of tested foods and beverages. Orange juice is often diluted with water, and milk can have varying fat content that changes its glycaemic index. We were unable to control the commercial products featured in this review and there may be other confectionary or food products that, if studied, performed equally as well.
 
There was significant clinical heterogeneity among the included studies limiting our ability to perform a meta-analysis. While we did pool the results of dietary sugars, these were the results from several different sugars (eg, fructose, sucrose, etc) and in different amounts (eg, orange juice with 15 g of carbohy- drates vs 40g). Specific dietary foods performed similar to
glucose tablets in many of the individual comparisons but when pooled, food sources underperformed in the treatment of hypo- glycaemia compared with glucose tablets.
 
There was heterogeneity with the types of sugars used in each study, and different populations were examined in various studies. Two of the three RCTs examined dietary sugars and glucose tablets in paediatric patients with diabetes.3 12 Identification of hypoglycaemia in paediatric patients can be challenging as young children may have difficulty recognising and communicating their symptoms.16 Also, symptomatic hypo- glycaemia may occur at varying levels in children, often below those resulting in symptoms in the adult population, highlight- ing the differences between managing hypoglycaemia in these two populations.16 This may limit the generalisability of paedi- atric findings to adults and vice versa.
As nearly 10% of the world’s population lives with diabetes, effectively treating symptomatic hypoglycaemia is important as many patients with diabetes experience these episodes regu- larly.1 2 5 Non-severe hypoglycaemic events occur frequently (between 0.4 and 1.7 times per week).2 While severe hypogly- caemic events are less frequent (roughly once annually), 49% of cases require additional medical care such as visiting an ED, highlighting the need for early recognition and treatment of symptomatic hypoglycaemia.2 The ED visits are more common with increasing age, with those aged 80 or older having nearly twice the risk of young adults.
 
The impact of hypoglycaemic events is also personal. Patients report feeling tired, fatigued, anxious, nervous and less alert even after being treated for symptomatic hypoglycaemia.2 These events can affect a patient’s ability to work as 18% of non- severe hypoglycaemic events lead to lost work time.2 Patients with non-severe hypoglycaemic events may be able to self- manage their condition. Patients with severe hypoglycaemic events may still be conscious but require assistance from a third party. Both patients and those assisting patients with symptom- atic hypoglycaemia may be unsure of the exact carbohydrate content of the dietary food they are using to treat a hypogly- caemic event.
 
They may elect to use standard 15–20 g glucose tablets, when available, although dietary sugars can still be used if glucose tablets are not available.

Motivering Stefan Särnblad 2016 – årets diabetolog

Det är extra välförtjänt att Stefan får utnämningen som årets diabetolog just hösten 2016.  Stefan leder tillsammans med Ragnar Hanås arbetet med att sammanställa den svenska anpassningen av den internationella barndiabetesorganisationen ISPADs internationella guidelines för barndiabetesvård. Förutsättningen för detta uppdrag är utöver ett stort förtroende som klinisk barndiabetolog en personlighet som sätter arbetet och resultatet framför åthävor att framhäva sig själv.

Stefan har under flera år på många sätt bidragit till att förbättra situationen i skolan för barn med diabetes.  Detta arbete har gjorts på ett sätt som i handling illustrerar honnörsord inom barndiabetologin som  ”science”, ”advocacy” och ”education”.

Stefan var med i den forskargrupp som beskrev hur och varför föräldrar inte vågade ge tillräckliga insulindoser till sina barn innan skoldagarna på grund av bristen på tillsyn och stöd i skolan. Därefter arbetade gruppen fram riktlinjer för egenvård under skoldagarna och Stefan har i många sammanhang varit med och sett till att detta kunnat förverkligas. Detta arbete har bidragit till det sjunkande HbA1c som kunnat uppnås bland svenska skolbarn med diabetes. Den ökade tillgången till stöd i skolan har sedan glädjande nog kunnat dokumenteras vetenskapligt av Stefan och arbetsgruppen kring barn med diabetes i skolan.

Stefan har sedan lång tid engagerat sig i forskning kring diabetes och fysisk aktivitet. Stefans arbete om bristen på fysisk aktivitet hos tonårsflickor med diabetes har varit en ögonöppnare för många och bidragit till att förbättra situationen för denna patientgrupp.

Stefans vänliga framtoning och prestigelöshet i kombination med ett klart intellekt och mycket osjälviskt arbete bidrar högeligen till ett gott arbetsklimat inom svensk barndiabetologi vilket i förlängningen patienterna kommer till godo. 

Normal 0 21 false false false SV X-NONE X-NONE /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Normal tabell"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:Cambria; mso-ascii-font-family:Cambria; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Cambria; mso-hansi-theme-font:minor-latin;}

Motivering till priset som årets diabetolog 2016
Katarina Eeg-Olofsson

Motivering

Katarina Eeg har nationellt under flera år arbetat med Nationellt Programråd (NPR) för Diabetes och har där drivit flera projekt. Ett exempel på ett framgångsrikt sådant är ”HbA1c över 70 mmol/mol”. Detta projekt och mycket viktiga målindikator har visat sig bli ett användbart verktyg i arbetet att förbättra glukoskontrollen och därigenom minska risk för både mikro- och – makroangiopatiska komplikationer för alla patienter med diabetes.

Katarina Eeg har även inom ramen för det Nationella programrådet arbetat med att ta fram evidensbaserade vårdprogram för insulinpumpsbehandling och kontinuerlig glukosmätning . Dessa vårdprogram har i sin tur haft stor betydelse för implementeringen av användandet av moderna tekniska hjälpmedel vid typ 1 diabetes.

Katarina har även arbetat framgångsrikt med att bidra till en bättre riskbedömning som ligger till grund för primär och sekundärpreventiv behandling med statinbehandling vid diabetes samt tagit initiativ till att stärka kunskapsläget gällande statinbehandling vid typ 1 diabetes.

 

Katarina Eeg har senaste tiden arbetet framgångsrikt med PROM, Patient Relaterad Outcome inom  ramen för Nationella diabetesregistret.

Priset stöd ekonomiskt av Novo Nordisk

Johan Jendle och David Nathanson,
vetenskaplig sekreterare, Svensk Förening för Diabetologi

I en ny doktorsavhandling från Hälsohögskolan vid Jönköping University har Emma Carlsson undersökt hur både psykologisk stress och fysisk aktivitet påverkar unga människors immunförsvar.

Det senaste decenniet har diabetes av typ 1 och 2 ökat med en oroande hastighet. Typ 1-diabetes är en så kallad autoimmun sjukdom där det egna immunförsvaret angriper de insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln, vilket leder till att kroppen inte kan producera insulin på egen hand.

Orsaken till varför man insjuknar i typ 1-diabetes är fortfarande till stor del okänd, men mycket tyder på att olika miljöfaktorer kan vara bidragande. Emma Carlssons avhandling undersöker ur ett tvärvetenskapligt perspektiv hur biologiska, psykologiska och sociala faktorer påverkar immunförsvaret, för att försöka förstå processen bakom uppkomsten av typ 1-diabetes.

Uthållighetsträning
Emma Carlsson har gjort fyra olika studier, där hon tittat på hur dels psykologisk stress, dels olika nivåer av fysisk aktivitet påverkar immunförsvaret hos friska barn mellan 5 och 6 år, och hur uthållighetsträning påverkar immunförsvaret hos ungdomar mellan 13 och 19 år. Hon har också undersökt sambandet mellan psykologisk stress i olika skeden av livet och immunförsvaret hos kvinnor mellan 18 och 22 år.

Hon upptäckte att barn som exponerats för psykologisk stress i familjen hade höjda nivåer av stresshormonet kortisol och en ökad aktivitet hos den del av immunförsvaret som i tidigare forskning associerats med typ 1-diabetes. Hos unga kvinnor kunde hon se att de som utsatts för psykologisk stress både som barn och senare i livet hade fler av den sortens immunceller som hjälper till att eliminera bland annat virusinfekterade celler och cancerceller, men färre av de immunceller som spelar en viktig roll för att hindra uppkomsten av autoimmuna sjukdomar. Resultaten visade också att hög fysisk aktivitet har en skyddande effekt hos barn, men att pojkar och yngre tonåringar som tränade uthållighetsträning visade en ökad aktivitet hos den del av immunförsvaret som associerats med typ 1-diabetes.

Påverkar immunförsvaret
Emma Carlssons avhandling visar alltså att psykologiska och fysiska faktorer tydligt påverkar immunförsvaret hos unga människor, och är viktiga faktorer att ta hänsyn till vid framtida forskning för att kunna kartlägga vad som orsakar typ 1-diabetes.
– Det behövs fortsatt tvärvetenskaplig forskning, där man studerar större grupper, för att vidare undersöka hur psykologiska och fysiska faktorer påverkar immunförsvaret. Genom att studera faktorer som är biologiska, psykologiska och sociala kommer vetenskapen att kunna bidra med ännu mer kunskap om bakomliggande orsaker till uppkomsten av immunologiska sjukdomar, säger Emma Carlsson.

Källa: Pressmeddelande från Jönköping University  

Nyhetsinfo
www red DioabetologNytt