Diabetes experts conclude diabetes treatment should continue with no changes in current recommendations.

The American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) and the American College of Endocrinology (ACE) organized a gathering of U.S. and international diabetes physicians, scientists, and other experts to conduct a rigorous examination of potential issues surrounding SGLT2i (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors), a class of prescription medicines used to lower blood sugar in adults with diabetes, and its possible relationship to diabetic ketoacidosis (DKA).

The distinguished group of experts met in Dallas, Texas October 24 – 25, to conduct an intensive review of the available scientific and clinical data about the Association of SGLT2 Inhibitors and DKA.”

Upon review of the available material, together with a thorough discussion of the impact of SGLT2i on human metabolism, the experts concluded that the prevalence of DKA is infrequent and the risk-benefit ratio overwhelmingly favors continued use of SGLT-2 inhibitors with no changes in current recommendations.

The conference was convened in response to published reports of DKA occurring in type 1 and type 2 diabetes patients being treated with SGLT2i, prompting the U.S. Food and Drug Administration (FDA) and the European Medicines Agency (EMA) to issue a warning advising caution when prescribing this agent until evidence is gathered and examined. DKA is an acute, potentially life-threatening complication of diabetes. A full media toolkit is available here.

The  prominent U.S. and international medical dignitaries included: Henning Beck-Nielsen, MD, DMSc, head of the Danish Diabetes Academy and chairman of the Board of the Danish Centre for Strategic Research in Type 2 Diabetes – DD2; Ele Ferrannini, MD, Associate of the Metabolism Unit at Italy’s National Research Council Institute of Clinical Physiology; John Nolan, FRCPI, FRCP (ED), CEO, Director of the Steno Diabetes Center in Denmark; Ralph DeFronzo, MD, BMS, MS, BS,  Deputy Director, Texas Diabetes Institute; Sam Dagogo-Jack, MD, MBBS, FRCP, FACE,  President, Medicine and Science, American Diabetes Association; and Arthur Vinik, MD, PhD, Professor of Medicine, Pathology and Anatomy, Eastern Virginia Medical School.

AACE and ACE call upon pharmaceutical companies to continue to investigate the mechanisms behind the metabolic effect of SGLT2i, and make note that the diagnosis of DKA is often missed or delayed due to atypical presentation involving lower-than-anticipated glucose levels or other misleading laboratory values.  In addition, AACE and ACE encourages all associated stakeholders including medical societies, insurance companies, the pharmaceutical industry, hospitals, patient associations, and other interested parties to initiate educational activities to teach physicians and other related healthcare professionals who manage diabetes, on the proper ways to identify and treat DKA.

“With the input of the noteworthy expertise assembled during the conference, we achieved our objective of performing a thorough, objective and balanced evaluation of the data in order to issue recommendations for this important issue,” said Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE, FNLA, Committee Program Chair and Medical Director of the Metabolic Institute of America in California.

“The wealth of scientific and clinical data presented at this symposium has been ideal to enhance our understanding of the relationship between SGLT2 inhibitors and DKA,” said Robert Henry, MD, FACE, Program Chair and Chief, Section of Diabetes, Endocrinology & Metabolism and the Center for Metabolic Research at the San Diego VA Medical Center. “I am confident this data will enable AACE to provide recommendations to minimize the occurrence of this complication in patients with diabetes.”

“This successful conference was yet another example of what AACE does best to enhance the ability of its members to deliver optimal care to their patients,” said AACE President George Grunberger, MD, FACP, FACE. “When important clinical issues arise to which we do not have definite answers, we assemble the best minds nationally and globally to examine the available evidence and provide practical guidance to health care professionals and patients as well as to the scientific community to guide future research. We have done this recently for prediabetes, diabetes and cancer, obesity, glucose monitoring and now for the question of the relationship of use of SGLT2 inhibitors and DKA.”

A summary of the conference conclusions can be found here. A complete white paper with clinical recommendations will be published in a future issue of the AACE scientific journal. Endocrine Practice Online Oct 27, 2015.

From www.diabetesincontrol.com


www red DiabetologNytt

The correlation between persisting albuminuria due to the effects of glycemic control remains unclear. It is believed that insulin delivery and glucose variability may be important factors to consider regarding this topic. For that reason, researchers set out to investigate the effect of 1-year treatment with sensor-augmented insulin pump (SAP) or multiple daily injections (MDI) on albuminuria.

Researcher Signe Rosenlund, MD, of the Steno Diabetes Center in Gentofte, Denmark, and colleagues analyzed 55 adults with T1DM and history of albuminuria on stable renin-angiotensin system (RAS) inhibition. These participants were randomly assigned to SAP (n=26), or MDI (n=29) and followed up for 1 year to identify the effect of each treatment on albuminuria.

Investigators found the SAP group to display a mean urine albumin creatinine ratio of -13% vs. 30% in the MDI group (unadjusted P=0.0151; adjusted for HbA1c at all visits, P=0.04; adjusted for HbA1c, sex, and BMI, P=0.02).

HbA1c decreased by 13 mmol/mol in SAP group vs. 6 mmol/mol in the MDI group (P=0.01).

The glucose variability in SAP group had decreases of 16mg/L.(0.9 mmol/L vs. 0.3 mmol/L ) in the MDI group (P=0.049). There were no significant differences for blood pressure in either group.

Authors believe this is the largest RCT comparing sensor-augmented insulin pump therapy with multiple daily injection treatment on late diabetic complications.

Authors claim that sensor-augmented insulin pump therapy reduces urine albumin creatinine ration in T1DM patients with a history of albuminuria on stable RAS inhibition.

It is important to note this significance was achieved after adjustment. Furthermore, SAP therapy reduces glucose variability and HbA1c, which may also benefit diabetic nephropathy.

Practice Pearls:

  • Sensor-augmented insulin pump therapy reduces urine albumin creatinine ratio in T1DM patients with a history of albuminuria on stable RAS inhibition.
  • Treatment with sensor-augmented insulin pump reduced glucose variability and HbA1c.
  • There is benefits of sensor-augmented insulin pump therapy on diabetic nephropathy.

Rosenlund, Signe, et al. “Effect of sensor-augmented pump treatment vs. multiple daily injections on albuminuria: a 1 year randomized study.” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (September 21, 2015): jc-2015-2839.

From http://www.diabetesincontrol.com


www red DiabetologNytt

Äntligen har man i Region Skåne enats politiskt att satsa på diabetesvården genom att anställa diabetessamordnare och certifiering av primärvårdens diabetesmottagningar.

Det kommer att anställas 3 diabetessamordnare på vardera 50 % och i skrivande stund är annonsen ute med sista ansökan i oktober. Vi har i expertgruppen för diabetes stridit för dessa tjänster i några år och är nu nöjda när beslutet äntligen är taget.

Organisatoriskt kommer de att tillhöra Centrum för primärvårdsforskning(CPF) i Skåne och främst arbeta mot hälsovalsenheterna i Skåne. Sökande till tjänsten bör ha minst 30 hp i diabetes och god kunskap om diabetes i primärvården. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet. Resterande procent bör man vara kliniskt verksam.

Uppdraget kommer bland annat att innebära:

  • Uppföljning av kvaliteteten på diabetesvården i primärvården
  • Behjälplig med NDR data till enheterna
  • Kunskapsöverföring mellan primärvård och specialistvård
  • Skapa nätverk för diabetessjuksköterskor
  • Följa upp certifieringskraven av hälsovalsenheternas diabetesmottagningar

Nästa stora satsning i Region Skåne är certifiering av hälsovalsenheternas diabetesmottagningar enligt nedanstående förslag:

Förslag på krav för certifiering av Hälsovalsenheternas diabetesmottagningar, Region Skåne f o m 2016-01-01

Stöd för certifiering finns i Blå bok, utarbetad av Nationella diabetesteamet. Där finns beskrivet hur ett diabetesteam bör vara sammansatt. http://www.diabetes.se/PageFiles/29904/Bl%C3%A5bok%20Sidor%202014.pdf punkt 5.

  • Sjuksköterska/distriktssköterska med minst 15 högskolepoäng inom diabetesvård/certifierad hälsovalsenhet
  • Medicinskt ansvarig läkare med intresse för diabetes/certifierad hälsovalsenhet
  • Minst 100 listade personer med diabetes/certifierad hälsovalsenhet
  • Maximalt 400 personer med diabetes/ 100 % diabetessjuksköterska arbetande med diabetes
  • Minst 90 % av de personer som behandlas för diabetes på hälsovalsenheten ska vara med i kvalitetsregistret Nationella diabetesregistret(NDR)
  • Hela diabetesteamet ska årligen delta i heldagsutbildning inom diabetesområdet – arrangerad av uppdragsgivaren
  • Kallelsesystem för personer med diabetes ska finnas
  • Diabetesårskontroll bör ha genomförts av 85 % av personerna med diabetes inom en 15 månaders period
  • Uppföljning att certifieringskraven uppfylls sker årligen av diabetessamordnarna
  • Certifieringskraven uppdateras årligen via expertgruppen för diabetes

Agneta Lindberg

Ordförande i expertgrupp diabetes i Region Skåne

Ledamot i SFSD:s styrelse



www red DiabetologNytt



wwww red DiabetologNytt


Högre överdödlighet hos unga med typ 2-diabetes

Personer med typ 2-diabetes som är yngre än 55 år har högre dödlighet jämfört med friska i samma ålder, enligt en svensk studie med fler än 400 000 diabetespatienter. Dessa personer kanske måste behandlas mer intensivt, enligt professor Annika Rosengren, i en intervju på www.dagensmedicin.se signerad Amina Manzoor.

Despite Advances, Type 2 Diabetics Still Face Elevated Death Risk: Study

That's why it's imperative to eat right, control blood pressure and cholesterol, quit smoking, as well as a better HbA1c, and also prevention against diabetic kidney failure, doctors say

glucose test

WEDNESDAY, Oct. 28, 2015 (HealthDay News) -- Medical science has made tremendous progress in prolonging the lives of people with type 2 diabetes. But, the prognosis still remains poor for patients who don't keep their blood sugar levels under control, according to results from a large-scale Swedish study.

People with type 2 diabetes carry a 15 percent increased risk of premature death compared to healthy people, the researchers reported in the Oct. 29 issue of the New England Journal of Medicine.

Those odds aren't great, but they're much better than they were as recently as 15 years ago, said senior author Dr. Marcus Lind, a physician at the University of Gothenburg in Sweden.

"Up to the year 2000, the excess risk of mortality in individuals with type 2 diabetes was generally considered to be doubled compared to the general population, implying a doubled risk to die during the following years," Lind said.

Now, the overall death rate for diabetics has "dropped to historical low levels," he added.

However, the risk of death is much higher in people younger than 65, those who poorly control their blood sugar levels, and those who've suffered kidney damage from type 2 diabetes, the researchers found.

The upshot is this -- type 2 diabetics have to do their part in managing their condition if they want the benefits that medical advances have wrought, said Dr. Robert Ratner, chief scientific and medical officer for the American Diabetes Association.

"If you develop diabetes, there is good evidence that attention to glucose [blood sugar] control and other cardiovascular risk factors from the onset can reduce any individual's risk of death," Ratner said.

The new study used data from the Swedish National Diabetes Register to compare the death rate among just over 435,000 people with type 2 diabetes with that of a healthy control group of 2.1 million people.

Type 2 diabetics younger than 65 have a death risk substantially greater than that of older diabetics, according to the study findings.

Excess risk of death was two to three times higher among those younger than 55, compared to between 30 percent and 40 percent higher for diabetics aged 65 to 75.

"What you begin to see is the increased risk of mortality in diabetes is highest the younger you are," Ratner said. "The significant impact is really in those individuals under the age of 75, and it gets progressively greater as you go younger."

The study authors speculated that the higher death rates seen among younger diabetics might owe, in part, to some gap in the care offered to these people.

Poor control of blood sugar levels can make that bad situation even worse for younger diabetics, the researchers found.

Anyone who didn't manage their diabetes through lifestyle changes, insulin or medication faced a greatly increased risk of death, said study co-author Dr. Mikhail Kosiborod. He is a cardiologist at Saint Luke's Mid America Heart Institute and a professor of medicine at the University of Missouri-Kansas City.

"If you look at the data, regardless of the age we look at, regardless of everything else, the worse the glycemic control the higher the mortality," Kosiborod said.

But diabetics under 55 with poorly controlled blood sugar had a more than fourfold increased risk of early death, compared to healthy people. That risk was 55 percent higher for diabetics 75 and older who didn't bother to manage their diabetes, the findings showed.

Finally, a patient's death risk skyrockets if poorly controlled diabetes results in damage to their kidneys, the researchers said.

Diabetics younger than 55 who've entered end-stage kidney disease are 14 times more likely to die than a healthy person, according to the study.

End-stage kidney disease also multiplies the death risk sevenfold for diabetics 55 to 64, and sixfold for diabetics 65 to 74, the investigators found.

"Renal [kidney] disease and worsened kidney function are huge risk factors for overall mortality, regardless of age group," Kosiborod said.

Kosiborod concluded that "the strong message from our data is that if you are a young patient, there's a lot you can do to protect your health."

These steps include eating right, quitting smoking, and controlling blood pressure and cholesterol levels, he said.

But the best thing a person can do is try to avoid getting type 2 diabetes in the first place, Kosiborod added.

Type 2 diabetes prevention is possible, he said. "Clinical trials have shown that aggressive and intensive lifestyle interventions can prevent diabetes. You should do everything you possibly can to prevent this condition from occurring," Kosiborod said.


SOURCES: Marcus Lind, M.D., Ph.D., physician, University of Gothenburg, Sweden; Robert Ratner, M.D., chief scientific and medical officer, American Diabetes Association; Mikhail Kosiborod, M.D., cardiologist at Saint Luke's Mid America Heart Institute, and a professor of medicine, the University of Missouri-Kansas City; Oct. 29, 2015, New England Journal of Medicine

From http://consumer.healthday.com


N Engl J Med 2015;373:1720-1732


Excess Mortality among Persons with Type 2


Mauro Tancredi, M.D., Annika Rosengren, M.D., Ann‑Marie Svensson, Ph.D.,

Mikhail Kosiborod, M.D., Aldina Pivodic, M.Sc., Soffia Gudbj.rnsdottir, M.D., Ph.D.,

Hans Wedel, Ph.D., Mark Clements, M.D., Ph.D., Sofia Dahlqvist,

and Marcus Lind, M.D., Ph.D.





The excess risks of death from any cause and death from cardiovascular causes

among persons with type 2 diabetes and various levels of glycemic control and

renal complications are unknown. In this registry-based study, we assessed these

risks according to glycemic control and renal complications among persons with

type 2 diabetes.


We included patients with type 2 diabetes who were registered in the Swedish

National Diabetes Register on or after January 1, 1998. For each patient, five controls

were randomly selected from the general population and matched according

to age, sex, and county. All the participants were followed until December 31, 2011,

in the Swedish Registry for Cause-Specific Mortality.


The mean follow-up was 4.6 years in the diabetes group and 4.8 years in the control

group. Overall, 77,117 of 435,369 patients with diabetes (17.7%) died, as compared

with 306,097 of 2,117,483 controls (14.5%) (adjusted hazard ratio, 1.15; 95% confidence

interval [CI], 1.14 to 1.16). The rate of cardiovascular death was 7.9%

among patients versus 6.1% among controls (adjusted hazard ratio, 1.14; 95% CI,

1.13 to 1.15). The excess risks of death from any cause and cardiovascular death

increased with younger age, worse glycemic control, and greater severity of renal

complications. As compared with controls, the hazard ratio for death from any

cause among patients younger than 55 years of age who had a glycated hemoglobin

level of 6.9% or less (≤52 mmol per mole of nonglycated hemoglobin) was 1.92

(95% CI, 1.75 to 2.11); the corresponding hazard ratio among patients 75 years of

age or older was 0.95 (95% CI, 0.94 to 0.96). Among patients with normoalbuminuria,

the hazard ratio for death among those younger than 55 years of age with a

glycated hemoglobin level of 6.9% or less, as compared with controls, was 1.60

(95% CI, 1.40 to 1.82); the corresponding hazard ratio among patients 75 years of

age or older was 0.76 (95% CI, 0.75 to 0.78), and patients 65 to 74 years of age also

had a significantly lower risk of death (hazard ratio, 0.87; 95% CI, 0.84 to 0.91).


Mortality among persons with type 2 diabetes, as compared with that in the general

population, varied greatly, from substantial excess risks in large patient groups

to lower risks of death depending on age, glycemic control, and renal complications.

(Funded by the Swedish government and others.)



www red DiabetologNytt


Här har vi laddat upp presentationerna från postkonferensen som hölls den 15 oktober 2015. Seminariet arrangerades av Dagens Medicin och Svensk Förening för diabetologi.

Kanske till Inspiration för Dig som hade svårt att deltaga på mötet och andra intresserade av senaste nyheterna kring diabetes

Stig Attvall

Kardiovaskulär säkerhet vid behandling av typ 2-diabetes – vad säger senaste data?
Michael Alvarsson

Graviditet och diabetes.
Carina Ursing

Tidig intervention vid typ-2 diabetes – nya insikter.
Magnus Löndahl

Nya diabetesläkemedel – en uppdatering.
Björn Eliasson

Insulinbehandling och kombinationsbehandling – ny kunskap och forskning.
Jarl Hellman


www red DiabetologNytt


Bara 7 procent av svenskarna i åldern 50–64 år rör på sig 30 minuter om dagen. Det visar en pilotstudie som ingår i forskningsstudien SCAPIS. Regelbunden fysisk aktivitet minskar risken att drabbas av till exempel hjärt-kärlsjukdomar. I Sverige är 1,8 miljoner personer drabbade av hjärt-kärlsjukdom.

Enligt nationella rekommendationer bör vi röra på oss 30 minuter per dag, fem dagar i veckan, minst tio minuter åt gången. Resultat från en pilotstudie som ingår i forskningsstudien SCAPIS tyder på att bara 7 procent av svenskarna i åldern 50–64 år rör på sig tillräckligt mycket. I Sverige är runt 1,7 miljoner personer i den åldern.

Trappan istället för hissen

– Det krävs inte några svettiga och hårda gympass för att skydda hjärtat. Att dammsuga, jobba i trädgården eller välja trappan framför hissen gör stor skillnad. En promenad på 30 minuter om dagen är bättre än ingenting, säger Kristina Sparreljung, generalsekreterare för Hjärt-Lungfonden.
I den nationella folkhälsoenkäten 2014 uppgav 66 procent av befolkningen att de ägnade 30 minuter om dagen åt fysisk aktivitet. Men resultatet från forskningsstudien SCAPIS där Hjärt-Lungfonden är huvudfinansiär tyder alltså på att vi rör på oss betydligt mindre.

En mer objektiv bild

I studien utrustades nära 1 000 deltagare med en så kallad accelerometer. Den fungerar som en avancerad stegmätare och mäter om bäraren ägnar sig åt träning eller sitter stilla.
– Tidigare studier om fysisk aktivitet har ofta byggt på att deltagarna själva har rapporterat sin aktivitet. Den här studien ger en mer objektiv bild av hur lite vi faktiskt rör på oss, säger Jan Nilsson, ordförande i Hjärt-Lungfondens Forskningsråd.

Studien presenteras i Hjärt-Lungfondens Hjärtrapport som ger en helhetsbild över forskningsframsteg och hjärthälsa i Sverige och ges ut för nionde året i rad. Med Hjärtrapporten vill Hjärt-Lungfonden öka kunskaperna om forskning och behandling av hjärt-kärlsjukdomar så att fler ställer sig bakom kampen mot vår tids stora folksjukdomar. Hjärtrapporten innehåller statistik och nyheter om hjärtsjukdom, förebyggande arbete, vård och forskning.

SCAPIS står för Swedish CardioPulmonary bioImage Study och är ett världsunikt forsk­ningsprojekt som ska förhindra hjärt-lungsjukdom. Studien leds av en nationell forskargrupp och drivs av universitetssjukhusen i Sverige med Hjärt-Lungfonden som huvudfinansiär.

Källa: Pressmeddelande från Hjärt-Lungfonden

Se hela Rapporten


Läs speciellt om diabetes på sid 35 i den 39-sidiga rapporten,

här finns också en figur som saknas i texten nedtill

Diabetes kopplas starkt till hjärtsjukdom

Definition och symptom

Diabetes mellitus är flera olika tillstånd med olika orsaker. Gemensamt för samtliga former av diabetes är att sockerhalten i blodet är för hög. De två huvudsakliga typerna av diabetes är typ 1- och typ 2-diabetes.

Insulin är det hormon som hjälper kroppens celler att öppna sig och ta emot energi, det vill säga socker. Vid typ 1-diabetes har kroppens egen produktion av insulin upphört helt eller nästan helt. Detta eftersom kroppens eget immunförsvar angripit och förstört de insulinproducerande cellerna i bukspottskörteln.

Typ 1-diabetes drabbar i första hand barn och ungdomar och utgör omkring 10 procent av alla diabetesfall.

Vid typ 2-diabetes är känsligheten för insulin nedsatt hos krop- pens celler, vilket innebär att de inte kan ta upp energi. Kroppen försöker kompensera genom att öka produktionen av insulin och inledningsvis stiger därför både halterna av socker och insulin

i blodet. Så småningom orkar bukspottskörteln inte producera mer insulin och blodsockerhalterna blir förhöjda. Typ 2-diabetes kallades tidigare åldersdiabetes och drabbar vanligen personer över 40 år.

Det finns en stark koppling mellan diabetes och hjärt-kärlsjuk- dom. Personer med diabetes löper två till tre gånger högre risk att insjukna och avlida i hjärt-kärlsjukdom än befolkningen i övrigt. Risken för hjärtinfarkt och stroke är två till fyra gånger högre.

Personer med diabetes och som drabbas av plötsligt hjärtstopp har dessutom sämre chanser att överleva än hjärtstoppspatienter utan diabetes. 79

I Sverige har omkring 400 000 personer diabetes. Behandlingen består av insulin i form av tabletter eller injektioner, men det är också viktigt att äta rätt och motionera regelbundet. Oavsett typ av diabetes är det främsta målet för behandlingen att hålla blod- sockret på så normal nivå som möjligt. Blodsockrets genomsnitt- liga nivåer de senaste sex till åtta veckorna kan mätas med ett prov som kallas HbA1c.

Symptomen på diabetes är ökad törst, stora urinmängder och onormal trötthet.

Utvecklingen inom diabetesvården

Lägre blodtryck skulle rädda fler

I samband med att Socialstyrelsen publicerade årets uppdaterade riktlinjer för behandling av diabetes, konstaterades att nästan en tiondel av diabetespatienterna, cirka 35 000, skulle behöva ytter- ligare blodtrycksbehandling för att undvika stroke, hjärtinfarkt och njurskador. 80

I Socialstyrelsens uppdaterade riktlinjer har behandling av högt blodtryck högsta prioritet vid såväl typ 1- som typ 2-diabetes. Socialstyrelsens mål är att minst 65 procent av patien- terna med typ 2-diabetes och minst 90 procent av patienterna med typ 1-diabetes ska ha ett normalt blodtryck. Riksgenomsnittet för 2013 låg på 55 respektive 77 procent. Variationerna mellan lands- tingen var stora, vilket tyder på att behandlingen av högt blodtryck hos personer med diabetes inte är jämlik över landet.

Ett normalt blodtryck definieras som under 140/85 mmHg, även om det alltid ska ske en individuell anpassning av behand- lingsmålet.

För att minska risken för allvarliga komplikationer och för tidig död bör hälso- och sjukvården enligt Socialstyrelsen öka sina in- satser med syftet att sänka blodtrycket hos personer med diabetes.

Diabetessjuka lever längre

Medellivslängden för personer med typ 1-diabetes ökade under femårsperioden 2005–2010. 81 Enligt Nationella diabetesregistret, ndr, kan orsakerna till den ökade medellivslängden vara för- bättrad behandling av riskfaktorer, särskilt riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom och njursjukdom liksom blodtryck och blodfetter.



DIABETESDet kan också handla om förbättrad behandling av långtidsblod- sockret, HbA1c, med injektioner eller insulinpump. Även för- bättrad livsstil kan ha bidragit till den ökade livslängden.

När det gäller långtidsblodsockret HbA1c låg medelvärdet för personer med typ 1-diabetes på 63,1 mmol/mol åt 2014, vilket är en sänkning från 65,3 2012. Även för personer med typ 2-diabetes no- terades en liten sänkning av HbA1c sedan 2012. Sett över tid ligger HbA1c för båda grupperna betydligt lägre i dag än för 15 år sedan, men högre än 2007 då de lägsta värdena noterades. 82 ␣␣␣␣␣␣␣␣␣␣



www red DiabetologNytt

Skriv in postnummer och se hur din enhet lyckas med diabetesvården! 
Du kan kolla din egen mottagning genom att skriva in mottagningens eller vårdcentralens postnummer.
NDR har en ny intuitiv layout med fin grafik
www red DiabetologNytt

Skänk en tacksam tanke till hjärnans förmåga att fokusera på det negativa. Att vi i första hand fokuserar på hot och faror
 har räddat livet på oss genom årtusenden. Den amerikanska neuropsykologen Rick Hanson har myntat uttrycket ”hjärnan är som kardborrband för negativa upplevelser och som teflon för positiva” för att beskriva den här evolutionärt utvecklade prioriteringen av negativ input. Men när det inte längre finns några hungriga lejon i vår vardagsmiljö är vi betydligt mer betjänta av att uppmärksamma det goda som sker och förlänga effekten av dessa positiva upplevelser i stället. 

Därför har Rick Hanson utvecklat en modell för att lära hjärnan ett nytt sätt att ta in det goda och på så sätt öka vårt välmående. Han kallar modellen för HEAL – en akronym på engelska för Have a positive experience, Enrich it, Absorbe it and Link it.

I hjärnan signalerar 80–100 miljarder nervceller till varan­dra och skapar en halv biljard kopplingar, synapser, i olika nätverk. Dessa aktiviteter gör att hjärnan hela tiden förändras, byggs om, lär sig nytt.

Alla tankar, upplevel
ser, känslor och processer, både medvetna och omed­vetna, uppstår nämligen i dessa hjärnaktiviteter. Vissa kopplingar sker bara en gång och lämnar därför inga spår 
i hjärnan. Andra upprepas gång på gång, är intensiva eller förlängs över tid. De stabiliseras och bildar förstärkta banor som signalerna snabbt färdas längs. Långvariga mentala aktiviteter bygger neurala strukturer.

”Dina sinnestillstånd blir till spår i hjärnan. Dag efter dag, bygger ditt sinne din hjärna”, skriver Rick Hanson i sin bok Hardwiring happiness (2013). Han liknar vår uppmärksamhet vid en strålkastare och en dammsugare. ”Den lägger fokus på det som ljuset landar på och suger sedan upp det i hjärnan – på gott och ont.”

Genom att medvetet
 rikta om strålkastarljuset och i större mån än tidigare med­vetandegöra positiva erfaren­heter och upplevelser, menar Rick Hanson att vi kan bygga inre styrka och resurser som hjälper oss att må bättre och känna oss mer tillfreds i vår vardag. Att medvetet ta in det goda är ett sätt att omvandla stunder av hedonisk njutning till en mer pågående känsla av tillfredsställelse och mening.

Här är hans fyra steg:

1. Ha en positiv upplevelse.

I det första steget ska du aktivera en positiv upplevelse. Det gör du genom att uppmärksamma en upplevelse du redan bär på. Den kan vara helt uppenbar för dig eller så kan du behöva leta en stund i ditt medvetande. Det kan vara en rent fysisk upplevelse av välbehag och njutning, en känsla av målmedvetenhet och driv eller en förnimmelse av att känna sig nära en annan person.

Du kan också välja att skapa en positiv upplevelse genom att tänka på saker som du kän­ner dig tacksam över eller en uppgift du känner dig nöjd och tillfreds med att ha klarat av. Rick Hanson förklarar att det inte handlar om att hitta på, utan om att dra fördel av saker som vi redan känner, men som vi inte stannat upp tillräckligt länge för att riktigt uppfatta och därmed kunna dra fördel av. Det kan vara att någon var vänlig mot oss häromdagen eller att en katt just kröp upp i knät. Viktigt är dock att upplevelsen präglas av autenticitet och innerlighet, för annars är det bara positivt tänkande vi ägnar oss åt.

2. Förstärk

Att lära sig något handlar om att förändra neurala strukturer och funktioner i hjärnan och det sker på två nivåer: från korttidsminnet till långtidsminnet och från ett sinnestillstånd till något som kan bli mer av ett karaktärsdrag. I det andra steget går vi från att aktivera upplevelsen till att installera den, det vill säga göra så att den verkligen påverkar och omformar hjärnan. Rick Hanson hävdar att det krävs längre tid för positiva känslor att lagras i vårt långtidsminne än för de negativa som lagras in direkt. Det finns dock inte några studier om detta. Hans tes är att hjärnan är bra på att lära sig av negativa erfarenheter men dålig på att lära sig av de bra upplevelserna. Och genom att vända på detta och i stället lära sig även av de positiva upplevelserna skapar vi resurser för väl­ mående.

För att förstärka den positiva upplevelsen bör du hålla kvar den i ditt medvetande i fem 
till tio sekunder, gärna längre. Känn upplevelsen med hela din kropp och förstärk den genom att aktivera alla dina sinnen. Skruva upp volymen, gör upplevelsen mer intensiv. Undersök den och försök hitta något nytt med den. Tänk igenom på vilket sätt upplevelsen är relevant för just dig, på vilket sätt den skulle kunna förändra saker i ditt liv, hur den kan stimulera eller hjälpa dig. Alla dessa fem faktorer – varaktighet, intensitet, variation, nyhetsvärde och personlig relevans – förstärker upplevelsen.

3. Absorbera

När du förstärker upplevelsen gör du den mer kraftfull. Att absorbera överlappar till viss del det förra steget. Det handlar om att avsiktligt låta upplevelsen sjunka in. Se om det är möjligt att öppna dig inför det som händer. Omfamna upplevelsen, vila i den och låta den bli en del av dig i stället för att bara stanna i huvudet som tankarna. Känn efter hur det känns i magen, i bröstet, i ansiktet. Kanske sprids en värme genom kroppen, kanske börjar du andas lugnare.

Rick Hanson åskådliggör skillnaden som en droppe olja i ett vattenglas som stannar kvar på ytan och en droppe färg som löser upp sig och färgar hela vattnet. Låt dig färgas av den positiva upplevelsen och bemöt dig själv med vänlighet och tillit.

4. Länka positivt till negativt

Det fjärde steget i Rick Hansons metod kan man lägga till om man vill. Det är att ta upplevelsen ett steg längre genom att låta den positiva upplevelsen färga av sig på en negativ. Det kräver delad uppmärksamhet, så att man inte blir kidnappad av den negativa känslan, vilket är lätt hänt. Om det sker släpper man det negativa och fokuserar enbart på det positiva i stället. Känslan ska vara att den positiva upplevelsen finns i förgrunden och den negativa i bakgrunden.

När du till exempel känner dig inkluderad och uppskattad av människor omkring dig kan du låta en känsla av ensamhet och tomhet från förr finnas med på ett hörn. När helst du vill återgår du och vilar i en­ bart den positiva känslan, för att sedan lite i taget gå in i den negativa upplevelsen – men enbart genom att fokusera
på neutrala saker som blivit förknippade med det negativa. Det kan till exempel vara din bostad, som kommit att bli en symbol för din ensamhet.

Sakta men säkert kan du neutralisera den negativa upp­levelsen och ditt hem kan börja kännas varmt och välkomnande igen i stället för ensamt och ödsligt.

Sara Hammarkrantz är journalist och medförfattare till boken Lycka på fullt allvar: En introduktion till positiv psykologi (Natur & Kultur 2014). Denna artikel har tidigare varit publicerad i tidningen Modern Psykologi. Publiceras med tillstånd av förf och tidskrift


www red DiabetologNytt











Biosimilar glargin Abasaglar® finns nu i apoteken sedan någon månad tillbaka.

Priset är f.n. 12% lägre än för originalsubstansen Lantus® från Sanofi.

En annan glargin biosimilar är på gång från MSD - kanske kommer den i kvartal 2-3 2016. Priser på biosimilar glargin i Europa ligger som lägst 20-30% under priset på originalsubstansens insulin.  

Svensk Förening för Diabetologi (SFD) har i en artikel i DiabetologNytt för ett år framfört en uppfattning, en uppfattning som också finns i England och där stöds av patientorganisation och profession. 

SFDs bedömning stöder också det företag, Lilly, som marknadsför biosimilar glargine.

1. Biosimilar insulin kan förskrivas till patienter som har nyupptäckt typ 1 diabetes eller patienter med typ 2 diabetes med svikt på NPH-insulin och där biosimilar glargin nyinsätts.

2. Patienter som redan använder Lantus® fortsätter med detta

3. Biosimilar har fått liksom andra nya läkemedel en symbol i form av en varningstriangel med texten "Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning". Det finns behov av en ökad uppmärksamhet på eventuella biverkningar eller annorlunda insulin-effekt av biosimilar insulin.

I senaste numret av Information från Läkemedelsverket diskuteras också biosimilar läkemedel mer generellt. Nedan är ett utdrag.


"En biosimilar är ett biologiskt läkemedel som innehåller den aktiva substans som finns i ett redan godkänt biologiskt originalläkemedel (så kallad referensprodukt). För att biologiska läkemedel ska godkännas som ”biosimilara” fordras en omfattande karakterisering av biofarmaceutisk och biologisk likhet med referensprodukten.


Om likhet i dessa avseenden övertygande visats kan kunskapen om den kliniska effekt- och säkerhetsprofilen för referensprodukten i stor utstäckning extrapoleras till det nya läkemedlet, och därmed minskar behovet av klinisk dokumentation för ett regulatoriskt godkännande.

Denna artikel beskriver de grundläggande principerna för den regulatoriska värderingen av biosimilarer."

INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 5:2015 fortsätter en bit ner i texten ”För analys av eventuella säkerhetsproblem är spårbarheten

av produkten viktig. Den underlättas av att biosimilara läkemedel har ett annat kommersiellt namn än referensprodukten.

Det finns legala krav på att det ska vara möjligt att spåra distributionen av en enskild tillverkningssats av en biologisk produkt ner på patientnivå. Dessa krav ska tillgodoses på nationell nivå och formerna för detta ingår alltså inte i det EU-centrala godkännandet. Någon generell teknisk lösning för att säkra spårbarhet ner till patientnivå finns ännu inte i Sverige, utan tills vidare ska batchnummer dokumenteras i patientjournal och/eller på annat sätt, exempelvis i befintliga patientregister. För produkter där patienten själv administrerar läkemedlet måste särskilda lösningar skapas."

INFORMATION FRÅN LÄKEMEDELSVERKET 5:2015 fortsätter allra sist 

Utbytbarhet "Läkmedelsverkets inställning är hittills att utbytbarhet på apotekt inte accepteras"


Från https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2015/Information_fran_LV_nr_5_2015_webb.pdf  


www red DiabetologNytt

Det är väl känt att antipsykotiska läkemedel kan öka

risken för typ 2-diabetes. Läkemedelsverket vill nu även

uppmärksamma att det förekommer akuta diabetes-


I vår svenska biverkningsdatabas finns 87


om antipsykotiska läkemedel där den rapporterade reak-

tionen varit hyperglykemi/diabetes. De flesta rapporter

berör ett potentiellt samband mellan behandling med

antipsykotiska läkemedel och utveckling av typ 2-diabe-

tes, alternativt ett försämrat blodsockerläge vid känd

diabetes. Det finns också ett fåtal rapporter som beskriver situationer med akuta metabola störningar såsom

hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom eller diabetisk

ketoacidos. Ett par sådana rapporter presenteras nedan.


Ökad risk för diabetes vid schizofreni

Risken för att utveckla diabetes är tre till fyra gånger förhöjd

hos personer med schizofreni. En del av diabetesrisken sam-

manhänger med övervikt, vilken i sin tur kan vara betingad

av exempelvis inaktiv livsstil, ohälsosamma kostvanor och/

eller läkemedelsbehandling.

En känd biverkning vid behandling med de flesta antipsy-

kotiska läkemedel är viktökning. Den är särskilt uttalad för

olanzapin, klozapin och quetiapin och ses i mindre grad

med risperidon och första generationens antipsykotika.

Viktökningen ses som regel tidigt i behandlingen (inom de

första sex veckorna) för att sedan plana ut. Totalt kan den uppgå till 20–25

kg. Viktuppgång är därför en tidig parame-

ter som kan indicera en senare utveckling av metabolt syn-

drom, som i sin tur ökar risken för typ 2-diabetes och hjärt-

kärlkomplikationer (1).

Det är även känt att behandling med antipsykotika kan

öka risken för diabetes


relation till viktuppgång (1).

Risken är förhöjd framför allt för olanzapin och i något lägre

grad för klozapin. Patologiskt fasteglukos är vanligen ett

sent tecken på metabol påverkan. För flera antipsykotiska

preparat finns dock enstaka fall beskrivna med en hastigt

utvecklad diabetes tidigt efter insättande av antipsykotisk

behandling (2).


Akuta komplikationer

Grav metabol störning i samband med typ 2-diabetes kan

antingen resultera i diabetisk ketoacidos eller ett hyperglyke-

miskt hyperosmolärt syndrom (HHS, benämns även hy-

perosmolärt non-ketotiskt syndrom [HNKS]).

Den kliniska bilden vid de båda tillstånden liknar varandra och laboratoriediagnostik krävs för att skilja dem åt.

Utlösande faktorer är ofta infektioner eller andra akuta

sjukdomar såsom hjärtinfarkt, stroke eller trauma.

Avgörande för om en inkompenserad diabetes utvecklas

till diabetisk ketoacidos eller HHS anses framför allt vara

”Diabetesrisken är tre till

fyra gånger förhöjd hos

personer med schizofreni”

balansen mellan insulin och insulin-antagonistiska hormo-

ner. Insulinbrist samt höga nivåer av katekolaminer och

glukagon leder till ökad ketonkroppsproduktion och främjar

utvecklingen av diabetisk ketoacidos. Vid HHS kan istället

insulinresistens vara det dominerande problemet och svår

hyperglykemi kan uppstå utan samtidig ketoacidos. Vid

HHS är den cirkulerande mängden insulin låg men tillräck-

lig för att förebygga lipolys, vilket är orsaken till att ketoaci-

dos inte utvecklas (3).


Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom

Hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom är en sällsynt

komplikation som oftast drabbar äldre patienter (60–75

år) med känd eller nydebuterad typ 2-diabetes. Mortaliteten är

hög (30–60%) (3). Den svåra dehydrering som uppstår

till följd av hyperglykemi och osmotisk diures är ofta

huvudproblemet. I

laboratoriestatus saknas ketoacidos.

Vanligen är B-glukos >


mmol/l (referensvärde [ref] för

icke fastande <

10) och S-osmolalitet >


mosmol/kg (ref

280 – 30 0). S-osmolalitet kan uppskattas med formeln:







S-urea (3).


Diabetisk ketoacidos

Diabetisk ketoacidos är en akut komplikation som vanligen

förknippas med typ 1-diabetes, men ketoacidos förekommer

även vid typ-2 diabetes.

Hos patienter med typ 2-diabetes och ketoacidos är

B-glukos vanligen >


mmol/l (ref för icke fastande <


pH <


(ref 7,35–7,45) och/eller standardbikarbonat


mmol/l (ref 22–27). Dessutom är ketoner i blod klart

f örhöjda (4).


Fall 1

Kvinna i 70-årsåldern med paranoid schizofreni och uppre-

pade aspirationspneumonier. Hon behandlas med klozapin

300 mg till natten, övrig medicinering består av levomepro-

mazin 25 mg vid behov, levotyroxin, alprazolam, zopiklon,

alimemazin, esomeprazol, paracetamol, och terbutalin.

P-glukos cirka 10 mmol/l två månader före insjuknandet,

men helt normalt ytterligare två månader tillbaka i tiden.

Från gruppboendet rapporteras feber sedan ett dygn tillbaka

och glukossticka med ”high-high”. I ambulansen är patien-

ten medvetandesänkt (R LS 3), blodtryck 70/40 mmHg och

temperatur 38,8 grader. Behandling med intravenös vätska

påbörjas omgående. Vid ankomst till sjukhus har blod-

trycket stigit till 90/50 mmHg. Patienten är fortsatt medve-

tandesänkt, men ej nackstel. Babinskis tecken saknas.

P-glukos 86,7 mmol/l (senare värden sjunkande: 67, 59

etc.),  S-Na 161 mmol/l (ref 137–145), S-Kalium 4,0

mmol/l  (ref 3,6–4,6), S-kreatinin 209 μmol/l (ref 50–90),

S-osmolalitet 457 mosmol/kg (ref 280–300), pH

7,27 (ref 7,35–7,45). Datortomografi av thorax visar litet


Fortsatt behandling med vätska, insulin, antibiotika etc.

utan att situationen stabiliseras och patienten avlider påföl-

jande dag.


Fall 2

Drygt 80-årig kvinna med mångårig psykossjukdom som

vårdas på ett äldreboende. Medicinerar med risperidon

3 mg/dag (sedan sex månader tillbaka), samt litium, karba-

mazepin, diazepam, oxazepam, zopiklon, simvastatin, furo-

semid och hydroxizin. Hon hittas okontaktbar i sängen och

ambulans tillkallas. Vid ankomst till sjukhus är p-glukos

80,7 mmol/l, S-Na 139 mmol/l (ref 137–145), S-kreatinin

341μmol/l (ref 45–90), S-urea 22,6 mmol/l (ref 3–10).

Blodgas med pH 7,05 (ref 7,35–7,45) och BE -25 mmol/l

(ref −3 till 3). (Uppgift om S-osmolalitet saknas, men kan

skattas till 380 mosmol/kg; ref 280–300). Datortomografi

av hjärnan visar inte något anmärkningsvärt.

Hon behandlas på IVA. All tidigare medicinering sepo-

neras. Under de första dagarna är hon ej kontaktbar, men

vaknar successivt till. Inom fyra dygn har blodproverna,

förutom blodsocker, i stort normaliserats. Fortsätter med

insulin en till två månader som därefter kan seponeras och

patienten klarar sig med enbart kostbehandling. Litium



Fall 3

En knappt 50

år gammal man med bipolär sjukdom, hyper-

toni och obesitas (vikt 110 kg). HbA1c fyra månader före

insjuknandet på 5,5 % (ref < 5,0%). Behandling med olanza-

pin 20 mg/dag påbörjas på grund av maniskt skov. Därutö-

ver sedan tidigare medicinering med levomepromazin,

klorpromazin, zuklopentixol, valproinsyra, zopiklon och

metoprolol. Sex dagar efter behandlingsstart med olanzapin blir pa-

tienten medvetandesänkt och inkommer till sjukhus med

P-glukos 84 mmol/l, S-Na 151 mmol/l (ref 137–145),  S-K 4,8

mmol/l (ref 3,6–4,6), S-kreatinin 332 μmol/l (ref  60–105), S-osmolalitet 475 mosmol/kg (ref 280–300),  pH 7,17 (ref 7,35–7,45). HbA1c 16

% (ref < 5,0%). Datortomografi av buken visar lätt till måttlig pankreatit. Amylas 7,7–13 μkat/l (ref 0,4–2,0). Patienten vårdas på IVA och




Sammanfattningsvis ökar antipsykotiska läkemedel risken för att insjukna i typ 2-diabetes.  Det är känt att man även kan insjukna relativt hastigt i en  akut komplikation, till exempel hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom, som har en mycket allvarlig prognos.

Läkemedelsverket framhåller vikten av en adekvat upp följning vid behandling med antipsykotiska läkemedel.




Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2013;24(5):15–27.


Gothefors D. Kiniska riktlinjer att förebygga och handlägga metabol

risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. 2010. www.svensk-


3.  Attvall S. Hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom (HNKS). Internetmedicin 2015-02-05. www.internetmedicin.se

4. Elvanides H, Eriksson JW. Ketoacidos förekommer även vid typ 2-diabetes. Läkartidningen 1999;96(34):3529–34.




www red DiabetologNytt

Similar glycemic control as basal-bolus regimen but elevated frequency of hypoglycemia

THURSDAY, Oct. 15, 2015 (HealthDay News) -- For hospitalized patients with diabetes, treatment with premixed insulin results in similar glycemic control but higher frequency of hypoglycemia compared with a basal-bolus regimen, according to a study published online Oct. 12 in Diabetes Care.

Virginia Bellido, from Hospital Universitario Central de Asturias in Spain, and colleagues conducted a prospective, open-label trial in which inpatients with diabetes were randomized to receive a basal-bolus regimen with glargine once daily and glulisine before meals (33 patients) or premixed human insulin twice daily (30 percent regular insulin, 70 percent NPH insulin; 39 patients).

The study was stopped prematurely at the first prespecified interim analysis because of an increased frequency of hypoglycemia >50 percent in patients treated with premixed human insulin. The researchers found that 64 and 24 percent of patients treated with premixed insulin and a basal-bolus regimen, respectively, experienced one or more episodes of hypoglycemia (P < 0.001). After the first day of treatment, there were no differences seen in mean daily blood glucose level between the groups. In 55.9 percent of blood glucose readings in the basal-bolus group and 54.3 percent in the premixed insulin group, a blood glucose target between 80 and 180 mg/dL before meals was achieved (P = 0.23).

"Inpatient treatment with premixed human insulin resulted in similar glycemic control but in significantly higher frequency of hypoglycemia compared with treatment with basal-bolus insulin regimen in hospitalized patients with diabetes," the authors write.

From http://www.physiciansbriefing.com



Comparison of Basal-Bolus and Premixed Insulin Regimens in Hospitalized Patients With Type 2 Diabetes

  1. Guillermo E. Umpierrez3

+ Author Affiliations

  1. 1Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Spain
  2. 2Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, Spain
  3. 3Emory University Atlanta, Atlanta, GA
  1. Corresponding author: Virginia Bellido, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den..
  1. E.D., E.M., and G.E.U. contributed equally as senior authors.


OBJECTIVE Premixed insulin is a commonly prescribed formulation for the outpatient management of patients with type 2 diabetes. The safety and efficacy of premixed insulin formulations in the hospital setting is not known.

RESEARCH DESIGN AND METHODS In a prospective, open-label trial, we randomized general medicine and surgery patients to receive a basal-bolus regimen with glargine once daily and glulisine before meals (n = 33) or premixed human insulin (30% regular insulin and 70% NPH insulin) twice daily (n = 39). Major outcomes included differences in daily blood glucose (BG) levels and frequency of hypoglycemic events (<70 mg/dL) between treatment groups.

RESULTS At the first prespecified interim analysis, the study was stopped early because of an increased frequency of hypoglycemia >50% in patients treated with premixed human insulin. A total of 64% of patients treated with premixed insulin experienced one or more episodes of hypoglycemia compared with 24% in the basal-bolus group (P < 0.001). There were no differences in mean daily BG level after the first day of insulin treatment (175 ± 32 vs. 179 ± 43 mg/dL, P = 0.64) between groups. A BG target between 80 and 180 mg/dL before meals was achieved in 55.9% of BG readings in the basal-bolus group and 54.3% of BG readings in the premixed insulin group (P = 0.23). There was no difference in the length of hospital stay or mortality between treatment groups.

CONCLUSIONS Inpatient treatment with premixed human insulin resulted in similar glycemic control but in significantly higher frequency of hypoglycemia compared with treatment with basal-bolus insulin regimen in hospitalized patients with diabetes

www red DiabetologNytt

ISPAD dag 4 – avslutning

Virus och diabetes; VIDIS symposium

Under lördagen hölls det VIDISsymposium som brukar hållas årligen på ISPADS kongresser. Mötet handlade om sambandet mellan virusinfektioner och T1DM. Förste talare var Lars Krogvold från Norge som berättade om sitt arbete med de pankreas-svansbiopsier som gjorts på sex nydiagnosticerade (3-9 veckor efter diagnos) vuxna norska patienter med T1DM. Alla patienterna hade en HLA-typ som innebar risk för T1DM och alla var positiva för GAD i serum, vissa hade fler antikroppar. Ursprungligen hade man i projektet planerat att göra fler biopsier men pga kirurgiska komplikationer till biopsierna avbröts provtagningen efter sex patienter varför materialet är begränsat.

Krogvold berättadade att de påvisat att alla patienter hade insulit i någon av biopsierna, men att bara 11% av de undersökta cellöarna uppvisade tecken på insulit, och också att alla patienterna hade kvar insulinproduktion i någon av biopsierna. Levande betaceller skickades till Uppsala för analys av förmågan att utsöndra insulin som respons på glukosstimulering. I jämförelse med ett kontrollmaterial utan diabetes visade diabetespatienternas beta-celler in vitro tydligt nedsatt förmåga att frisätta insulin vid stegrade glukosnivåer vid undersökning inom ett dygn efter biopsin. När sedan betacellernas förmåga att frisätta insulin undersöktes på samma sätt dag 6 efter biopsin var deras förmåga att frisätta insulin kraftigt förbättrad, men långt ifrån normaliserad. Skillnaden var nu att beta-cellerna hade vårdats i en normoglykem miljö. Studiens huvudfynd är att patienterna (till skillnad mot kontrollerna) uppvisade tecken på låggradig enterovirusinfektion. Detta fynd leder, enligt Krogvolds presentation, till behov att gå vidare och undersöka om antiviral behandling kan tänkas rädda betacellsmassa och därmed bromsa insjuknandeförloppet hos patienter som är nyinsjuknade i T1DM.

Näste talare var Noel Morgan (UK). Han inledde med att berätta att världens församlade medicinska vetenskap sammantaget sedan år 1900 förfogar över materialet från totalt mindre än 200 pankreasbiopsier på patienter med T1DM, och alla patienter är då inte helt nyinsjuknade. Orsakerna är flera, särskilt stor roll spelar det att pancreas (och därmed dess cellöar) är ett extremt svårbiopserat organ. Medan Morgan fortsätter föreläsa svindlar min tanke iväg: tänk om den församlade hepatologin eller nefrologin baserat allt sitt patofysiologiska och histologiska vetande på färre än 200 biopsier? Var hade de då stått idag differentialdiagnostiskt? Och var står diabetologin sett ur denna vinkel?

Morgan berättade att man vid genomgång av gamla histologiska preparat från patienter som insjuknat i T1DM generellt ser cellöar i olika grader av förstörelse. Han visar sammanfattningsvis genom olika färgningar av histologiska preparat varför han bedömer att preparaten från patienter som insjuknat i T1DM genomgående (tex i form av proteinuttryck och förekomst av dubbelsträngat RNA som tecken på virusreplikation) uppvisar avtryck (”footprint”)  av kronisk låggradig enterovirusinfektion.


Jerry Wales redogjorde för det arbete som ligger bakom de nya engelska sk NICE-guidelines. Resultatet har blivit mycket ambitiösa målsättningar vid insulinbehandling både avseende HbA1c och preprandiella glukosnivåer (se tidigare artikel på Dagensdiabetes). Bakom valet av mål och metoder ligger omfattande hälsoekonomiska beräkningar. där en accepterad kostnad per QALY har definierats och fått avgöra om en metod skall accepteras eller inte. Transparens i utformningen av råd, bl a genom medverkan av olika intressegrupper i processen, och gradering av evidensen bakom de olika råden i har varit viktigt. Uppfyllandet av dessa mål kommer att ligga till grund för ekonomisk ersättning till behandlande kliniker. Wiles var mycket tydlig med att de mål som valts och accepterade kostnader för att nå dessa mål var helt i-landsbaserade.

Vaman Khadilka, Indien, berättade om de svårigheter han möter på den sjukhusklinik där han arbetar med att förhålla sig till guidelines då han möter patienter med helt olika förutsättningar ekonomiskt att klara en insulinbehandling. På kliniken finns ett antal patienter som helt saknar möjlighet att köpa insulin överhuvudtaget. 200 selekterade patienter får via välgörenhetsfonder på sjukhuset möjlighet till gratis insulinbehandling. All sjukvård finansieras direkt ur familjens egen kassa (”out of the pocket”) och olika intressen konkurrerar med varandra. Tillgången till elektricitet varierar vilket bryter kylkedjan för insulinet. Samtidigt uttryckte Khadilkar frustration över att betydligt fler indiska hushåll har TV än kylskåp vilket han uppfattade som en konsekvens av den fria viljans val. Möjligen kan man invända att en TV fungerar när det finns ström och det är tråkigt när den inte fungerar. Ett kylskåp är beroende av att ha en rimligt oavbruten strömtillförsel för att fylla sin funktion. Khadilkar framhöll också de kulturella svårigheter han mötte att få patientfamiljer att under åratal bibehålla behandlingsmönster med blodsockerkontroller flera gånger dagligen. Intressant i detta sammanhang är den poster av Rao et al från Bangalore i vilken data talande för att det snarare är familjens förmåga att gemensamt hantera diabetesrelaterade problem än fattigdom som är avgörande för barnets HbA1c.

Graham Ogle, Australien, redogjorde för arbetet med särskilda behandlingsguidelines att tillämpa på kliniker med mycket begränsade resurser då man möter barn, ungdomar och unga vuxna med T1DM. Resultatet har blivit ett ofta använt häfte i A5-format om allt från handläggning av ketoacidos till diabetesbehandling till gravida i u-landsmiljö. Häftet finns översatt till många språk och skall nu kompletteras med enkla flödesscheman för behandling av akuta diabetologiska tillstånd som ketoacidos och grava hypoglykemier. Det användarna efterfrågar är handfasta tydliga råd och inte teoretiska överväganden om olika möjliga problemlösningar. För patienterna innebär tillgång till enkla beslutsunderlag för sjukvården möjlighet till återgång till skola och vardag med en mer rimlig behandling och bättre hälsa.

Tekniskt stöd för att undvika hypoglykemier (JDRF symposium).

I ett av kongressens absolut sista anföranden återkopplade Bruce Buckingham till tråden i Eva Örtqvists inledningsanförande om betydelsen av god glykemisk kontroll alltifrån det initiala skedet av insulinbehandlingen. Buckingham gav en aktuell översikt över dagsläget avseende utvecklingen av semi-closed loop. Mycket uppmärksamhet gavs åt den praktiska utprovningen av Medtronics nästa pump 670 G som skall kunna ge korrigeringsdoser insulin vid hyperglykemi. Buckingham sade också att det sk Bionicssystemet med dubbla infusioner av insulin och glukagon sannolikt kommer att förses med en lite mer stabil glukagonlösning så att denna inte behöver bytas lika ofta pga dålig stabilitet. Buckingham tyckte också att algoritmerna i Bionicspumpen borde justeras då användarnas oscillerande glukoskurvor ger intryck av överkorrigeringar både med insulin och glukagon. Likaså kunde Buckingham berätta att någon patient utvecklat illamående av glukagonet, vilket är ytterligare ett indicium på att glukagondosen är för stor.

Den mest begränsande faktorn och det område där det största utvecklingssteget behöver göras nu är enligt Buckingham de omfattande problemen med pumpnålar och de hudinfektioner och hudreaktioner som är kopplade till dessa. Det hjälps inte hur avancerade loop-system som konstrueras: om användaren får hudinfektioner, knickade nålar och lipohypertrofier så är systemen inte till någon större hjälp. Däremot sade sig Buckingham ha provat att avsiktligt sätta CGM-sensorer i lipohypertrofier och sett att registreringarna fungerat minst lika väl som annars.

ISPADs pris för tekniska innovationer tilldelades Roman Hovorka för dennes omfattande arbete med closed loop för insulintillförsel. Buckingham framhöll flera gånger betydelsen av detta arbete.

Sammanfattning: Betydelsen av normoglykemi vid insulinbehandling

Betydelsen av normoglykemi för att bibehålla hälsan hos patienter med diabetes var ett genomgående tema på konferensen. Alltifrån Krogvolds eleganta bevis för (den sedan tidigare kända) nödvändigheten av att ge betacellerna tillgång till en normoglykem miljö för att återhämta delar av insulinproduktionskapaciteten tidigt under insulinbehandlingen till vad som utsågs till kongressens bästa muntliga presentation om de akuta försämringar i arbetsminne som uppstår under såväl hyper- som hypoglykemi. Detta har sannolikt betydelse såväl under skolarbete som risksysselsättningar såsom bilkörning. I flera presentationer framhölls i bakgrunden till presentationen Linds artikel om betydelsen av lågt HbA1c för att undvika excessiv ökning av mortaliteten vid diabetes och Maahs artikel om att detta är möjligt även hos de yngsta barnen utan att öka risken för hypoglykemier. Örtqvists inledningsanförande exemplifierade hur en gemensam nationell kraftsamling kan leda till lägre HbA1c i en stor grupp patienter. Wales gav under avslutningsdagen en bild av hur strävan efter bevarad QALY och metabol hälsa kan översättas till nationella riktlinjer såsom NICE.

Kongressen avslutades efter fyra intensiva arbetsdagar med drygt 900 deltagare, varav knappt hälften australiensare. Nästa år hålls mötet i Valencia, Spanien 26-29 oktober 2016. Rubriken kommer då att vara ”Education and new technologies: Enhancing care in diabetes.”

Rapportör för DiabetologNytt

Frida Sundberg, med dr, specialistläkare



www red DiabetologNytt



ISPAD dag 3.


ESPE/ISPADs gemensamma session handlade i år om hypoglykemier. Först talade Khalid Hussain (UK) om neonatala hyperinsulinema hypoglykemier. Hussain började med att gå igenom beta-cellsfysiologi och de signalsystem som är ansvariga för glukosmonitorering i beta-cellerna samt insulinsekretion.

En överaktivitet i insulinsekretionen orsakar hyperinsulinemi och en underaktivitet orsakar monogen diabetes och vissa mutationer kan under olika faser av livet ge båda varianterna. En neonatalt upptäckt hyperinsulinemi kan, enligt Hussein, ha olika lång varaktighet, alltifrån en kortare period av barndomen till livslångt

Ca 50 % av de barn som enligt Hussein har ”channelopathi”, dvs sjukdomsorsakande mutationer i beta-cellens signalerande jonkanalsystem, har fokala lesioner som är åtkomliga med kirurgi, resten har sjukdomen diffust spridd i betacellsmassan. Utredning av huruvida sjukdomen är fokal eller diffus görs enligt Hussein i dagsläget bäst med 18-F-dopa-PET scan. Ingen sades veta varför betacellerna producerar dopamin men så är fallet och detta kan användas utredningstekniskt. Tidigare behandlades även diffust utbredd hyperinsulinemi med kirurgi i form av 95-98% pankreasresektion vilket resulterade i både exokrin och endokrin pankreassvikt och de flesta barn kom att behöva insulinbehandling enligt Hussain. Numera prövar man ett antal farmaka såsom diazoxid, nifedipin, glucagon och octreotide. Arbete med att vidareutveckla dessa preparat pågår samt att pröva nya. Enligt Hussain var ett nytt tillskott som prövades Sirolimus som egentligen är ett immunsuppressivt läkemedel.

Ett av de stora problemen med hyperinsulinemi är att det skapar långvariga, djupa hypoketotiska hypoglykemier tidigt i livet vilket bla innebär en påtaglig risk för hjärnskador.

Om betacellerna liknar nervsystemets celler i att de producerar dopamin så liknar vissa kärnor i hypotalamus betacellerna i att de har förmågan att monitorera glukosnivåer. Detta var utgångspunkten för Rory Mccrimmons, vuxendiabetolog från UK, anförande om nedsatt förmåga att uppfatta hypoglykemier (impaired hypoglycaemia awareness var den term han föredrog).

Mccrimmon anlade ett evolutionärt perspektiv på hjärnans förmåga att habitueras till att reagera mindre på låga glukosnivåer. Alla däggdjur tycks reagera på samma sätt: återkommande lindriga hypoglykemier nedreglerar hypotalamus respons på sjunkande glukosnivåer. Detta är funktionellt t ex hos en björn som skall gå i ide och svälta länge. Det är dock inte funktionellt hos en insulinbehandlad person som kommer att drabbas av återkommande hyperinsulinema hypoketotiska hypoglykemier med försvagat glukagonpåslag. Risken för allvarliga hypoglykemier med kramper och medvetslöshet blir påtaglig då patienten kommer att drabbas av betydligt lägre glukosnivåer än den evolutionärt funktionella habitueringen är anpassad för. Habitueringen medför, enligt Mccrimmon, att nervcellerna går ner i ett hypometabolt läge med lägre proteinsyntes och mindre mobilisering av kanalproteiner. Intressant nog beskrev Mccrimmon det som att de glukossensande cellerna i hjärnan använder samma signalsystem som beta-cellerna. Ett teoretiskt förslag har därmed varit att försöksvis behandla nedsatt förmåga att uppfatta hypoglykemier med diazoxid. Hos en patient med T1DM behöver man inte vara rädd att diazoxid skall påverka den metabola situationen men preparatet har andra biverkningar som gör det mindre tilltalande på denna indikation.

Mccrimmon framhöll vikten av att undvika lindriga hypoglykemier vid insulinbehandling som den idag enda möjliga vägen att undvika habituering av hjärnan till låga glukosnivåer och därmed ökad risk för allvarliga hypoglykemier. Han framhöll fyra redskap i detta:

1 ) intensifierad insulinbehandling

2) Använd CGM för att undvika lindriga hypoglykemier

3) KBT för att hjälpa patienten till goda strategier och

4) (mindre realistiskt idag enligt Mccrimmon) pankreastransplantation.

Mccrimmon uttryckte också bekymmer över att många hypoglykemier vid insulinbehandling överbehandlas med efterföljande hyperglykemi och metabol stress som följd. Mccrimmon visade CGMkurvor från sina egna, vuxna, insulinbehandlade diabetespatienter med långa perioder av såväl hypo- som hyperglykemier och framhöll vikten av att stabilisera glukosnivåerna i målområdet för att minimera metabol stress i hjärnan.

En fråga från auditoriet var om hjärnans habituering medförde uppreglering av GLUT i hjärnan och därmed större inflöde av tillgängligt glukos. Mccrimmon svarade att denna (inte säkert påvisade) eventuella uppreglering av GLUT inte skulle kunna kompensera för de låga glukosnivåer som en insulinbehandling kan medföra.

Sessionen kompletterades av att Jim McGill, australiensisk metaboldoktor, gick igenom andra sjukdomar som presenterar sig med hypoglykemier.

Under en annan session talade Linda Gonder-Frederick (US) om hypoglykemirädsla. Gonder-Frederick framhöll att viss rädsla för hypoglykemier är adekvat vid insulinbehandling. Problem uppstår dock om patienten/familjen är oproportionerligt mycket rädda eller nonchalanta för det hot som allvarliga hypoglykemier utgör. Vid överdriven rädsla kan behandlingssituationen lamslås med hyperglykemi som följden. Vid nonchalans inför riskerna kan patienten försätta sig i farliga situationer.

Hypoglykemirädsla kan skattas med formulär, det mest använda och anpassade till olika åldersgrupper är framtaget av Gonder-Frederick. Formuläret har två domäner, en avseende patientens känslor (worry) och en om patientens beteenden för att undvika hypoglykemier (behaviour). Detta instrument har använts till att undersöka samband mellan hypoglykemirädsla, glykemisk kontroll, generell ångetsbenägenhet och livskvalitet mm. Hypoglykemirädsla brukar relateras till såväl upplevda episoder som generell ångestbenägenhet. En möjlighet är också att den känsla av ångest som hypoglykemi i sig kan framkalla förstärker hjärnans känslighet för att uppleva just ångest vilket skulle kunna komplicera bilden av samspelet mellan hypoglykemirädsla och generell ångestbenägenhet. Samspelet mellan barn och föräldrar och betydelsen av olika delkomponenter är inte helt klarlagda. Mönstret tycks också se olika ut i olika åldersgrupper av barn och ungdomar.

Gonder-Frederick avslutade med att summera de insatser som kan göras för att minska rädslan för hypoglykemier. ”Teknikspåret” innebär att man använder moderna hjälpmedel såsom pumpar och CGM med olika programmeringsfunktioner för att minska risken för allvarliga hypoglykemier. Problemet är att dessa hjälpmedel inte är tillgängliga för majoriteten av världens patienter med diabetes. ”Diabeteshundar” har blivit väldigt populära. Gonder-Frederick har medverkat i forskning (med statliga amerikanska anslag!) för att ta reda på om och hur detta fungerar. Konklusionen var att det finns inget evidens för att metoden fungerar, men som Gonder-Frederick sade, hund är ju alltid trevligt att ha så det gör ju ingen skada om det inte fungerar. Det man aldrig får glömma är vikten av patientutbildning. Gonder-Frederick framhöll en norsk studie där man skickat ut en informationsfilm på videokasett och med denna kostnadseffektiva metod minskat förekomst av allvarliga hypoglykemier och onödig rädsla för dessa episoder

Rapport för DiabetologNytt

Frida Sundberg, med dr, specialistläkare



www red DiabetologNytt

ISPADs kongress i Brisbane går vidare, idag var det dag 2.

Phelan berättade att kongressens värdland Australien nu bygger upp ett barndiabetesregister. Registret omfattar i nuläget de fem största klinikerna och därmed knappt hälften av de australiensiska barnen/ungdomarna med diabetes. De mindre klinikerna på landsbygden är välkomna att ansluta efterhand enligt Phelan. Av registerdata framgick att 17% av patienterna behandlas med tvådos insulin. Av de yngsta patienterna i åldersgruppen yngre än sex år (och likadant i åldersgruppen 6-10 år) behandlas 30% av patienterna med insulin i tvådos. Hur data ser ut om man får med de små glesbygdsklinikerna som behandlar resterande 50% av australiensiska barn med diabetes framgick inte.

Borkamo-Styve rapporterade data från det norska registret. Under de senaste tolv åren har medel-HbA1c varit väsentligen oförändrat i landet som helhet. Samtidigt har andelen patienter med HbA1c <58 mmol/mol ökat. Glädjande nog har dock frekvensen allvarliga hypoglykemier sjunkit påtagligt, från 14,2 till 4,2 episoder per hundra patientår. Borkamo-Styve observerade att om antalet P-Glukosmätningar var fler än fem per dygn var risken för allvarliga hypoglykemier betydligt lägre än om färre mätningar gjordes per dygn.

Detta är helt i linje med den rapport som Haynes gav under dag 1 som visade att antalet allvarliga hypoglykemier hos barn i det tyska, amerikanska och australiensiska diabetesregistret inte är kopplat till barnets HbA1c utan snarare till barnets insulinbehandlingsmetod.

Tidigare har Maahs et al publicerat tyska och amerikanska data (Diabetologia 2014) som visar att HbA1c under 57 mmol/mol kan nås hos förskolebarn med diabetes utan att risken för allvarliga hypoglykemier ökar.

Det historiska påståendet från DCCT om att hypoglykemierna ökar när HbA1c sjunker borde nu kunna betraktas som just en historisk beskrivning av hur behandlingssituationen var för länge sedan. Med modern insulinbehandling och glukosmonitorering är detta en överspelad period, snarare är det annat än HbA1c som spelar roll för hypoglykemirisken.

Ett symposium hölls om de utmaningar det innebär att behandla småbarn med diabetes. Declan Cody från Irland redogjorde för åldersspecifika medicinska svårigheter som föreligger alltifrån debutvården och framöver under insulinbehandling av småbarn. Sharon Youde, dietist från Australien, gick igenom litteraturen avseende småbarn med diabetes och deras ätande. Sammanfattningsvis äter barnen inte i enlighet med givna rekommendationer och mycket stress finns i familjerna runt barnens ätande och icke-ätande.

Youde berättade om både den kostutbildning och uppföljning som bedrivs i det diabetesteam i Sydney som hon arbetar i. Kring barn med mer komplicerat matbordsbeteende har de i Sydney ett etablerat samarbete mellan dietist och psykolog med upparbetade behandlingsrutiner. Josephin Ivancsik talade om psykologiska aspekter av föräldarskap till småbarn med diabetes. Hon uppehöll sig särskilt vid hypoglykemirädsla som ibland är ett hinder för föräldrar att låta barnen ha lagom blodsocker. Ivancsik gick igenom den tankefigur som hon uppfattar driver vissa föräldrar från ett konstaterande att barnet har P-Glukos 5 mmol/l på kvällen till att väcka barnet och ge extra mat samt mäta flera uppföljande blodsockervärden under natten utifrån upplevelsen av att barnet annars kan komma att gå under på grund av hypoglykemi under de närmaste timmarna. Hon berättade om hur hon stegvis arbetar med att bryta denna tankekedja för att möjliggöra mer normala glukosnivåer hos barnet under natten. ISPAD kommer inom kort att komplettera sina riktlinjer för behandling av barn med diabetes med ett särskilt kapitel om förskolebarn med diabetes.

I posterhallen fanns att läsa en uppdatering av Graham Ogle från projektet ”life for a child”.  Syftet med projektet är att barn världen över med diabetes skall få tillgång till livräddande insulinbehandling. Obefintlig eller avbruten tillgång till insulin är fortfarande den vanligaste dödsorsaken i världen för barn med T1DM.

På postern stod att läsa att mediankostnaden per år för att förse ett barn med grundläggande insulinbehandling i ett låginkomstland är 553 USD, vilket motsvarar ca 1,5 USD per dag. I Malawi motsvarar kostnaderna för ett barns insulinbehandling 370% av BNP per capita och i Indien ca 21% av BNP per capita. Kostnaden får helt bäras av den enskilda familjen. Kostnaden är beräknad utifrån ett års behandling med tillgång till 18x10 ml humaninsulin eller motsvarande, 1/3 blodosckermätare, 2 teststickor per dygn, 2 insulinsprutor i veckan och 4 HbA1c-tester per år. Priserna på dessa varor varierade påtagligt mellan de undersökta länderna men genomgående utgjorde blodsockerstickorna den största kostnaden. I beräkningsmodellen har man inte tagit hänsyn till kostnader för sjukvårdsbesök, resor till sjukvården eller inkomstbortfall med anledning av barnets sjukdom. Mer finns att läsa på www.lifeforachild.org.

Rapportör för DiabetologNytt

Frida Sundberg, med dr, specialistläkare



www red DiabetologNytt


ISPAD dag 1.

International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) håller i år sin kongress i Brisbane (Australien). Mötet är i år ett samarrangemang med Australasian Pediatric Endocrine Group (APEG).

Årets inledningsanförande hölls av Eva Örtqvist, Astrid Lindgerns Barnsjukhus. Det var en uppföljning av fjolårets inledningsanförande på ISPAD i Toronto, där talaren lite sorgset konkluderade att internationell barndiabetesvård tyvärr anno 2014 inte nått längre i HbA1c- sänkning än vad man kunde påvisa i DCCTstudien 1993 - och på många håll inte ens dessa resultat.

Så glädjande att Eva Ö då i år 2015 kunde informera världen om de svenska HbA1csänkningarna som skett nationellt under de senaste åren. Hon berättade om de kraftsamlingar som ligger bakom detta i form av träget arbete med SWEDIABKIDS och att 75% av alla barn och ungdomar med diabetes nu behandlas av diabetesteam som genomgått IQ-projektet.

En fullsatt aula lyssnade uppmärksamt på talet om vikten av klara målsättningar hos teamet, korrekt behandling av både hypo- (druvsocker 0,3g/kg) och hyperglykemier (extra insulin enligt 100-regeln). Eva visade effekten och nyttan av benchmarking med öppna register och det märktes på skratten i salen att alla inte var helt vana vid öppna resultatjämförelser. Resultaten var dock slående, de låga svenska HbA1cnivåerna var i en helt annan storleksordning än många andra länders. Vikten av att hjälpa de patienter som har extremt höga HbA1cnivåer (över 70 mmol/mol) och att sätta särskilda mål för arbetet med dessa patienter framhölls också.

Som bakgrund till sin resultatredovisning inledde Eva med att gå igenom betydelsen av god glykemisk kontroll redan från diabetesdebuten. Presentationen var en litteraturgenomgång från DCCT/EDIC och framåt till innevarande år. Presentationerna med referenserna finns tillgängliga på www.ispad.org, där man för övrigt kan hitta övrigt material från kongressen. I år avser även arrangörerna att lägga ut postrarna som e-postrar.

Under samma plenarssession talade även Dana Dabelea som gav en överblick över den amerikanska SEARCH-studien i vilken man sedan 15 år tillbaka undersöker HLA-typ och antikroppar hos amerikanska ungdomar som insjuknar i diabetes för att bättre kunna klassificera vilka diabetessjukdomar barnen drabbas av. Barnen följs sedan upp avseende metabol kontroll och utveckling av komplikationssjukdomar. Studien bygger på data från fem centra i USA. Dabelea berättade, att de observerat att incidensen av både T1DM och T2DM ökat från 2001 till 2009. SEARCH-studien prognosticerar att antalet barn med T1DM kommer att tredubblas till år 2050 och då vara 600 000 barn/ungdomar och att antalet ungdomar med T2DM kommer att fyrdubblas för att då vara 100 000 ungdomar. SEARCH-studien har visat att ungdomar med socioekonomiskt svag bakgrund och/eller från minoritetsgrupper har sämre metabol kontroll och tidigare drabbas av komplikationssjukdomar till diabetesdiagnosen. Likaså har de visat att komplikationsrisken är betydligt högre vid T2DM än T1DM hos ungdomar.

Makrovaskulära komplikationer hos ungdomar med diabetes

Jenny Couper från Australien gav en översikt över de metoder som finns att kliniskt och i forskning bedöma graden av begynnande makrovaskulära komplikationer hos ungdomar med diabetes. Dessvärre finns ingen enkel entydig biokemisk markör som skulle kunna användas för klinisk screening utan man är hänvisad till mer tidskrävande fysiologiska undersökningar av kärlfunktion eller kärlväggsstruktur. Couper framhöll också att det spelar roll vilken anatomisk del av kärlsystemet som undersöks för hur tidigt i förloppet som makrovaskulära processer kan påvisas. Coupers råd var att i första hand välja bukaorta som studerat organ snarare än carotider om man vill beskriva begynnande makrovaskulära förändringar.

Couper uttryckte oro för att en del av de stora hälsovinster som gjorts i och med den radikalt förbättrade glykemiska kontrollen hos barn och ungdomar med diabetes kan förloras i och med att den globala fetmaepidemin även drabbar barn och ungdomar med diabetes. Problemet med fetma och därmed nedsatt insulinkänslighet och perifer subkutan insulinbehandling kan då lätt bli en ond cirkel metabolt och endokrint.

Couper framhöll också betydelsen den brittiskt ledda AdDIT studien om betydelsen av ACE-hämmare och/eller statiner till ungdomar med T1DM. Enligt Couper är den senaste artikeln från detta projekt Marcovecchios från 2014 i Diabetes Care.

Lousie Maple-Brown från Norra Australien berättade om sitt arbete med komplikationsprevention hos patienter (barn, ungdomar och unga vuxna) med T2DM ur ursprungsbefolkningen. Hon inledde med att omtala att konsekvenserna av den stöld av land som utgör själva grunden för staten Australiens existens är mycket negativa för ursprungsbefolkningen och fortfarande skapar lidande bland dem. I ursprungsbefolkningen är T2DM ofta ett flergenerationsproblem och det är inte ovanligt med pregestationell T2DM hos unga kvinnor. Maple-Brown framhöll vikten av att arbeta med den metabola hälsan hos tonårsflickor med T2DM innan de blir gravida för att bryta en flergenerationssjuklighet kopplad till T2DM. De flickor hon träffar på mottagningarna i underprivilegierade områden har ofta HbA1c på omkring 10% (DCCTstandard). Maple-Brown påtalade också vikten att utöver att naturligtvis hjälpa den blivande mamman till bästa möjliga glykemiska kontroll under själva graviditeten också använda och understödja amningsperioden som en möjlighet till bättre framtida metabol hälsa hos både mor och barn.

Gerald Watts (Australien) talade sedan mycket varmt för betydelsen av att tidigt statin-behandla hyperlipidemi hos unga personer med T1DM. Watts främsta argument var att diabetes skapar en kärlskada med ökad permeabilitet som följd och därmed en ökad känslighet för lipidnivåer som annars inte skulle betraktas som behandlingsindikation hos i övrigt friska personer. ”Läs LDL-nivåerna som de dubbla hos personer med diabetes” var hans uppmaning. Det var uppenbart att alla i salen inte höll med honom och att hans anförande var en del i en pågående australiensisk debatt.


En av årets mest praktiskt värdefulla översiktsartiklar har hitintills varit Bells ”Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: Implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era” i Diabetes Care 2015;38:10081015. Detta tema fortsatte att diskuteras under ISPAD-mötet, bla med två australiensiska studier där man undersökte effekten av protein i måltider dels i en CGM-studie (Paterson) och dels i en clamp-studie (Evans). I båda studierna sågs tydligt att protein i sig kräver r en höjning av bolusdosen insulin, storleksordningen 25% i fyra timmar diskuterades, men detta behöver undersökas vidare. Om en måltid uteslutande innehållande kolhydrater användes som referens blev effekten av ökande proteintillägg både att den initiala glukoshöjningen blev något flackare men att kurvans ”andravåg” av glukoshöjning blev påtagligt högre och tydligt beroende av mängden tillfört protein (dos-responssvar).

I en dansk och en australiensisk presentation (Svensson respektive Chetty) diskuterades att den ofta använda 500-regeln (500/totala dygnsdosen) för att bedöma hur många gram kolhydrater som motsvaras av 1 E insulin vid val av bolusdoser insulin ofta underskattar insulinbehovet hos prepubertala barn. De använde nedladdade pumpminnen för att bedöma faktiskt använda och fungerande insulindoser. En poster med liknande budskap presenteras senare av Ragnar Hanås. Både Svensson och Chetty uppfattade att den sk 100-regeln för korrigering av hyperglykemier verkade stämma.

Rapportör på uppdrag av DiabetologNytt

Frida Sundberg, med dr, specialistläkare


The life expectancy of people with type 1 diabetes has improved significantly in recent years, thanks to technological advances allowing for careful management of blood glucose levels. The findings come from a study conducted by a team of endocrinologists at the Royal Melbourne Hospital.

There are twice as many cases of type 1 diabetes as there were 20 years ago, an increase that has led to a number of technological advances in its treatment: more accurate blood glucose meters, insulin pumps, smartphone apps and continuous glucose monitors (CGMs) have all contributed to a longer life expectancy for people with type 1 diabetes.

Along with better management, recent advances have led researchers to be hopeful that a cure will be available in the reasonably near future. Several studies have managed to prevent type 1 diabetes at various stages.

The findings were published in the Medical Journal of Australia.
www red DiabetologNytt

Relationship between preoperative hemoglobin A1c levels and long-term mortality after coronary artery bypass grafting in patients with type 2 diabetes mellitus

Patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) have an increased risk of coronary heart disease and death. We aimed to investigate the association between preoperative hemoglobin A1c (HbA1c) levels and long-term mortality after coronary artery bypass grafting (CABG) among patients with T2DM.

All patients with T2DM who underwent CABG in Sweden from 2003 to 2013 were included from the SWEDEHEART register. Information about diabetes was retrieved from the Swedish National Diabetes Register. We used Cox regression to calculate hazard ratios (HR) with 95% confidence intervals (CI) for all-cause mortality and also a combination of death or a major cardiovascular event (MACE).

In total, 6313 patients were included. During a mean follow-up time of 5.5 (±3.8) years, (34,482person-years), 1630 (26%) patients died. After multivariable adjustment, HbA1c was associated with an increased risk of death in patients with HbA1c levels 9.1-10%, and >10% (HR (95% CI): 1.26 (1.04-1.53), and 1.33 (1.05-1.69), respectively). There was an increased risk for death or MACE at HbA1c levels 8.1-9%, 9.1-10%, and >10% (HR (95% CI): 1.17 (1.04-1.33), 1.44 (1.22-1.70), and 1.50 (1.22-1.84), respectively). In patients with insulin-treatment there was no association between HbA1c levels and death.

In patients with T2DM who underwent CABG we found an increased risk of death at HbA1c levels above 9.0%, and also for the combination of death or MACE at HbA1c levels above 8.1%. There was no association between HbA1c levels and death in T2DM patients who were insulin-treated.
www red DiabetologNytt


Studies with animal models have shown that sulfonylureas increase the size of myocardial infarction, but there is insufficient data to relate this finding to humans. Therefore, a study was performed to evaluate the association between sulfonylureas use and infarct size in diabetes patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI).

In this study, consecutive STEMI patients admitted between 2006 and 2011 were enrolled. Patients with T2DM were identified from this group and the maximum-recorded troponin 1 within the first 48 hours of chest pain onset was used as the primary endpoint to measure infarct size. Multivariable linear regression was used to assess the relationship between preadmission sulfonylurea use and maximum-recorded troponin 1. This was adjusted for patient demographics, CV risk factors, clinical data on admission, ischemia time, reperfusion therapy and preadmission drugs.

Researchers found that there were 560 STEMI patients with T2DM; average age of 63 years (standard deviation of 12.8 years), 395 males (70.5%), 216 received primary PCI (38.6%), and 211 received thrombolysis (37.7%). Furthermore, the maximum-recorded troponin 1 was higher in 146 sulfonylurea users compared to 414 non-sulfonylurea users (49.8 ng/mL vs. 39.9 ng/mL, respectively).

The authors claim that this study adds further evidence to the projected causal relationship between sulfonylureas and adverse cardiovascular events by discerning a significant difference in infarct size among type-2 diabetes patients presenting with ST-elevation myocardial infarction. Therefore, researchers believe that clinicians should consider this correlation when prescribing sulfonylureas to manage patients with T2DM.

Practice Pearls:

  • The use of sulfonylureas among T2DM with STEMI may increase the size of myocardial infarct.
  • Clinicians should consider the cardiovascular risks associated with sulfonylurea use among T2DM patients when prescribing any antidiabetics within this class
  • Further studies need to be performed to identify which sulfonylurea has the greatest cardiovascular risk among T2DM patients with STEMI

Abdelmoneum AS, et. Al. “Sulfonylurea use is associated with larger infarct size in patients with diabetes and ST-elevation myocardial infarction.” Int J Cardiol. 2015 Sep 1;202: 126-130.

From Diabetesincontrol.com


www red DiabetologNytt