Ulf Wallin
Barnpsykiater, med dr
KompetensCentrum Ätstörningar - SYD
 
Ätstörningar
Svårigheter med att äta, som grundar sig i ett psykiatriskt tillstånd, kan ta sig flera olika uttryck. En del av dessa kan ha stor påverkan på en samtidig diabetessjukdom, medan en del kan bidra till att utlösa en typ 2 diabetes. Man kan dela in ätstörningarna grovt i två grupper:
 
1. De som huvudsakligen utmärks av restriktivt ätande och
2. De som huvudsakligen utmärks av hetsätning.
 
1. Restriktiva ätstörningar.  Det är huvudsakligen två olika ätstörningar i denna grupp, anorexia nervosa och undvikande restriktiv ätstörning (sk ARFID), varav anorexia nervosa är den mest kända och den allvarligaste. Anorexia nervosa är en svår psykiatrisk sjukdom, endast schizofreni har fler vårddagar i psykiatrisk slutenvård medan anorexia nervosa har fler dagar inneliggande t somatisk sjukvård. Dessutom har anorexia nervosa den högsta dödligheten av alla psykiatriska tillstånd.
 
Svårigheter att äta kan se olika ut beroende på vilken ätstörning det är, vid anorexia nervosa är det ofta innehållet i mat som är avskräckande, och framförallt om innehållet kan orsaka viktuppgång. När det gäller undvikande restriktiv ätstörning handlar det oftare om saker som matens utseende, smak, färg och konsistens. Ibland är det mer ett uttalat ointresse för mat som gör det svårt att äta. Av dessa båda ätstörningar är det främst anorexia nervosa som kan ge stora svårigheter i behandlingen om man har detta tillstånd samtidigt med diabetes.
Restriktiva ätstörningar debuterar i unga år, undvikande restriktiv ätstörning kan finnas redan under småbarnsåren, medan anorexia nervosa ofta debuterar i mellan-och högstadieåren.
 
2. Ätstörningar som definieras av hetsätning. De centrala ätstörningarna i denna grupp är bulimia nervosa och hetsätningstörning. Båda dessa tillstånd har det gemensamt att det centrala är att man hetsäter, men vid bulimia nervosa engagerar man sig i olämpliga kompensatoriska beteende som t ex kräkningar, efter hetsätningen. Det innebär att de som har hetsätningsstörning ofta kan utveckla en övervikt, med de med bulimia nervosa har en normal vikt. Dessa tillstånd blir inte lika akut livshotande som en restriktiv ätstörning kan bli, då de inte utvecklar livshotande svält utan de somatiska konsekvenserna byggs upp långsammare. Dessa tillstånd är ovanligare i barn och ungdomsåren medan bland vuxna är de helt klart de vanligaste ätstörningarna.
 
Diabetes och ätstörning
Diabetessjukdomen kan vara en faktor som utlöser en ätstörning, och en ätstörning kan bidra till att försvåra en diabetessjukdom. Så vet vi att flickor i tonåren med typ 1 diabetes har en två gånger förhöjd risk att utveckla en ätstörning, huvudsakligen anorexia nervosa.
Av tonårsflickor som haft diabetes i snitt i 7 år visade sig i enligt en studie (1) att många hade beteende som vid ätstörning, beteende som ökar risken för komplikationer i diabetessjukdomen. I denna studie var det
 
1. 45% som höll på med hetsätning.
2. 38% som höll på med bantning.
3. 14% som begränsade eller utesluta insulin.
5. 8% som hade volontära kräkningar, alltså kräkningar som de iscensatte för att göra sig av med mat för att förhindra viktuppgång.            
       .
Risk för ätstörning vid typ 1 diabetes
För att få en uppfattning om risken att utveckla en ätstörning för unga kvinnor med diabetes, så följde man 126 kvinnliga patienter med typ 1 diabetes från tidiga tonåren och i snitt i 8,5 år in i vuxenlivet. Vid 23,7 år ålder hade 32,4 % en aktiv ätstörning medan ytterligare 8,5% hade ospecifik ätstörning (2). Risken att utveckla en ätstörning för unga kvinnor med diabetes typ är således kraftigt förhöjd.
 
Risk för typ 2 diabetes vid bulimia nervosa och vid hetsätningsstörning
Patienter med bulimia nervosa och i ännu högre grad de med hetsätningsstörning har en förhöjd risk att utveckla typ 2 diabetes. För att få en uppfattning av hur stor risken är för att utveckla typ 2 diabetes när men har en ätstörning som karakteriseras av hetsätning följde man 2 342 patienter från en ätstörnings enhet i Helsingfors under i genomsnitt cirka 8 år. (3).
 
Man fann att av de patienter som hade 
1. bulimia nervosa så hade
1,5% hade typ 2 diabetes före behandlingsstart,
4,4% hade typ 2 diabetes efter 8 år. 
 
2. hetsätningsstörning så hade 1
5,2% typ 2 diabetes före behandlingsstart,
33,9% hade en typ 2 diabetes efter 8 år.
 
Risken för att utveckla en diabetes typ 2 om man har en ätstörning karakteriserad av hetsätning är påtagligt förhöjd, framförallt när det gäller hetsätningsstörning.
 
Risker när patienten har samtidigt anorexia nervosa och diabetes
Anorexia nervosa är ett tillstånd som vanligen debuterar i de tidiga tonåren. När det samtidigt finns en diabetessjukdom har föräldrar och sjukvård varit uppmärksamma på tonåringens livsföring och mathållning under en längre tid, detta i ett skede i livet när ungdomen skall försöka bli en egen person och träna sin självständighet. Anorexia nervosa är ett tillstånd som kraftigt beskär individens förmåga att leva ett självständigt liv vilket medför att normala tonårskonflikter på ett negativt sätt fokuseras på maten.
 
Vid anorexia nervosa driver ångesten patienten att både äta för lite och att undermedicinera med insulin, detta för att åstadkomma viktminskning eller förhindra viktökning. Detta innebär allvarlig svårigheter i behandlingen, och att stora risker för komplikationer i diabetessjukdomen kan uppstå. Vi vet att det finns en ökad risk för diabeteskomplikationer vid anorexia nervosa. Så t ex finns en tre gånger högre risk för retinopati (4), men även påtagligt förhöjd risk för ketoacidos, neuropati och njurskador.
 
Både anorexia nervosa och diabetes mellitus är tillstånd med förhöjd dödlighet, men kombinationen av de båda tillstånden utsätter patienten för en påtagligt ytterligare förhöjd dödlighet. En register studie från Danmark (5)  fann att efter tio år var dödligheten för kvinnor med
 
typ 1 diabetes 2,5%,
anorexia nervosa 6,5%
båda tillstånden 38%
 
Detta rörde sig om unga kvinnor, som normalt inte har så hög risk för att dö. När man räknar om det i förhållande till förväntad dödlighet för åldern, sk Standardised Mortality Ratio (SMR), så var det vid
 
typ 1 diabetes 4,06,
anorexia nervosa 8,86
båda tillstånden 14,5.
 
Samtidig typ 1 diabetes och anorexia nervosa har en betydligt högre dödlighet än enbart anorexia nervosa, som har en högre dödlighet än enbart diabetes typ 1.
 
Behandling
Behandling av ätstörning och behandling av diabetes har båda fokus på hur patienten klarar av att hantera maten. Vid anorexia nervosa är den primära målsättningen att bryta svälten och hjälpa patienten att gå upp i vikt. Den evidensbaserade behandlingsmetoden är familjeterapi när det gäller den yngre patienten. Men utöver att häva svälten behöver behandlingen fokusera på hur patienten hanterar sitt insulin. Därmed hänger diabetesbehandling och ätstörningsbehandling intensivt ihop. Det är oftast av avgörande betydelse att det formas ett multidisciplinärt team kring patienten.
 
Anorexia nervosa är den allvarligaste ätstörningen och den ätstörning som ställer oss inför störst utmaningar vid samtidig diabetessjukdom. Det är viktigt att inte glömma bort de övriga ätstörningarna. Bulimia nervosa driver in patienten i ett kaotiskt ätande, där diabetesreglerna kollapsar när hetsätningsimpulserna tar över. För att få en fungerande diabetesbehandling för patienten krävs att patienten även för hjälp för sin bulimi. Detta kan vara svårt initialt, då det inte alltid så tydligt framgår att patienten har en ätstörning, som det gör vid anorexia nervosa. Bulimia nervosa är en dold och skamlig sjukdom, som ofta patienten har svårt att berätta om.
 
Referenser
1. Rodin G, et al 2002 Eating disorders in young women with type 1 diabetes mellitus. J Psychosom Res 53:943–949.
 
2. Colton P, et al. Eating Disorders in Girls and Women With Type 1 Diabetes: A Longitudinal Study of Prevalence, Onset, Remission, and Recurrence. 2015 Diabetes care 38; 1212-1217.
 
3. Raevuori A, et al 2014. Highly Increased Risk of Type 2 Diabetes in patients with Binge Eating Disorder and Bulimia Nervosa. Int J Eat Disord 555-562.
 
4. Rydall AC, et al. 1997 Disordered Eating Behavior and Microvascular Complications in Young Women with Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. N Engl J Med 336:1849-1854.
 
5. Nielson S, et al. 2002. Mortality in concurrent type 1 diabetes and anorexia nervosa. Diabetes Care 25:309–212.
 
För DiabetologNytt
Föredrag vid SFDs höstmöte i Malmö 13-14/10 2017
 
Ulf Wallin
Överläkare MD
Forsknings och utvecklingsledare
KompetensCentrum Ätstörningar Syd
Division Psykiatri, Skånevård Sund
Forskningsenheten, Baravägen 1,
221 85 Lund
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks