Nya riktlinjer inför 2018 för behandling av typ 2 diabetes från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.
Ett paradigm-skifte står för dörren!
 
Behandling av typ 2 diabetes blir påtagligt enklare med robusta riktlinjer byggda på evidens. Patienterna får chansen till ett längre liv, fler år utan komplikationer, fr.a. hjärtkärlsjukdom. Framtiden ter sig nu betydligt ljusare för individer med typ 2 diabetes.
 
Här följer några sammanfattande punkter:
1. Intensifierad glukossänkande behandling bör ges från debuten med som behandlingsmål ett normalt HbA1c 42 mmol/mol för i övrigt friska individer med lång förväntad återstående livslängd.
 
2. Metformin är förstahandsmedel, vilket kan rädda liv och med minskad hjärtkärldöd som primärprevention förutom minskad risk för problem med ögon, njurar och nervsystem. Metformin kan nu användas vid sviktande njurfunktion ner till eGFR 30.
 
Därefter sker individualisering i behandling
1. Empagliflozin (Jardiance®) och liraglutide (Victoza®) lyfts fram som särskilt lämpliga läkemedelsval vid manifest hjärtkärlsjukdom och ett mål av minskad hjärtkärldöd
 
2. Empagliflozin (Jardiance®) anses som särskilt lämpliga vid hjärtkärlsjukdom med hjärtsvikt
 
3. Vid nedsatt njurfunktion med eGFR under 60 och vid dialys rekommenderas DPP4-hämmare och insulin. Liraglutide (Victoza®) kan användas ner till eGFR 15
 
Läkemedelsverket (LMV) har gjort ett gediget arbete, med resultat i form av ett välskrivet dokument - en fin nyårsgåva till patienter och förskrivare.
Ett nytänkande att notera är rekommendation av metformin vid graviditetsdiabetes. Onödig viktökning kan därigenom förhindras hos gravida. Ett nytt och intressant kapitel handlar om behandling av ett 70-tal tonåringar med typ 2 diabetes i Sverige.
 
Patienter med typ 2 diabetes har 2 gånger ökad risk för hjärtkärlsjukdom och därmed för tidig död, och framförallt gäller detta individer yngre än 55 år och i synnerhet kvinnor. Typ 2 diabetes har en prevalens på 5% och är genom denna höga förekomst verkligen en folksjukdom
 
1. Personcentrerad vård finns med som en ledstjärna, då det gäller både behandlingsmål för HbA1c och aktuell farmakologi som ska anpassas efter individen, individualiserad terapi. Detta är något av ett nytänkande.
 
2. Självklart utgör livsstilsåtgärder basen vid typ 2 diabetes, vidare rekommendation om rökslut, personanpassad blodtrycksbehandling, statin och/eller ezetrol vid förhöjda blodfetter, samt vid nefropati ACE-hämmare eller Ang2-blockerare.
 
3. Vid otillräcklig effekt av metformin utgör annan farmakologisk behandling andrahandsbehandling. Läkemedel som kan användas som tillägg till metformin eller som alternativ till metformin är GLP1-analoger, DPP4-hämmare, SGLT2-hämmare och möjligen också akarbos. Alla kan kombineras, men antingen GLP1-analog eller DPP4-hämmare väljs, inte båda.
 
4. Insulin kommer in allra sista i terapiarsenalen. Insulin ger ökad risk för hypoglykemi och dessutom viktökning. Behandlingen blir nu framöver så mycket lättare för individer med typ 2 diabetes med flera läkemedel i kombination – istället för som tidigare insulin direkt efter metformin. Självklart ska insulin insättas då det behövs i diabetesförloppet, vid tablettsvikt eller vid debut av typ 2 diabetes med hyperglykemi och stegrade blodketoner. I det senare fallet kan ofta efter en månad insulinterapi ersättas av annan glukossänkande behandling.
 
5. Sulfonylurea (SU) och repaglinide är nedtonade. LMV skriver att de ska användas med ”försiktighet” p.g.a. risk för hypoglykemi-insulinkoma. Åtgärder inför 2018 kan vara att överväga utbyte av dessa vid nästa läkarbesök. Självklart ska SU och repaglinid utsättas då insulinbehandling inleds – annars ökar risken för hypoglykemi än mer.
 
6. LMV tar upp att typ 2 diabetesläkemedel har positiva effekter förutom de rent glukossänkande. De förbättrar prognosen vid etablerad hjärtkärlsjukdom, helt enkelt befrämjar de en bättre hjärtkärl-hälsa. Metformin har dessutom en primärt hjärtkärlskyddande effekt vid nyupptäckt typ 2 diabetes, fr.a. kombinerad med fetma. UKPDS-studien 1998 påvisade en 37% minskad hjärtkärldöd vid monoterapi med metformin. DPP4-hämmare har en neutral effekt, d.v.s. ingen skadlig effekt.
 
7. SGLT2-hämmare Jardiance® har en dokumenterad sekundärpreventiv effekt vid hjärtkärlsjukdom med 38% lägre relativ risk (RR) för kardiovaskulär död. GLP1-analogen liraglutide (Victoza®) medfölr 22% minskad RR för kardiovaskulär död. Antalet patienter som behöver behandlas (NNT=Numbers Needed to Treat) med Jardiance® under 3,1 år för att förhindra 1 dödsfall är 38, påtagligt lågt. NNT för Victoza® är 98.
 
Socialstyrelsen (SoS) gjorde under 2017 en översyn av de Nationella riktlinjerna för diabetesvård. Nya uppdaterade rekommendationer om glukossänkande läkemedel vid typ 2 diabetes harmonierar med LMVs skrivning. SoS skriver, att
 
1. Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2 diabetes och manifest hjärtkälsjukdom GLP1-analogen liragluitide dvs Victoza® eller SGLT2-hämmaren empagliflozin dvs Jardiance® med prio 3.
 
2. Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2 diabetes behandling med GLP-1-analoger, DPP4-hämmare eller SGLT2-hämmare som tillägg till metformin med prio 5.
 
3. Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med typ 2 diabetes GLP-1-analoger, DPP4-hämmare eller SGLT2-hämmare som monoterapi med prio 7
 
Utökade och mer effektiva verktyg i verktygslådan av läkemedel möjliggör ett bättre och längre liv för patienter med typ 2 diabetes. Diabetesvården utvecklas och förbättras, samt handlar om mer än enbart insatt läkemedelsbehandling, men denna är självklart viktig och nu står den på en säkrare evidensgrund.
 
Det är nu upp till oss läkare att förskriva dessa i enlighet med SoS och LMV. Kollegor inom primär- och sekundärvård bör i dialog lära av varandra och utforma en mer effektiv vård vars resultat kan mätas inom Nationella Diabetesregistret (NDR) som trender i utveckling av metabol kontroll, riskfaktorer samt komplikationsgrad hos dessa patienter. Primärvårdens stora möjligheter [1] men även problem [2] på diabetesområdet belyses i nya studier.
 
Trots allt är det dock där som merparten av landets patienter med typ 2 diabetes behandlas och detta nödvändiggör teamarbete, diabetesansvarig personal samt vidareutbildninginsatser.
 
Stig Attvall
Docent, överläkare
Diabetescentrum SU Sahlgrenska
 
Peter M Nilsson
Professor, överläkare
Skånes Universitetssjukhus
Malmö
 
Referenser:
Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1.
2. Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Gratacòs M, López-Simarro F, Khunti K, Mauricio D. Therapeutic inertia in patients treated with two or more antidiabetics in primary care: Factors predicting intensification of treatment. Diabetes Obes Metab. 2018 Jan;20(1):103-112.
FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks