International Diabetes Federations möte i Abu Dhabi
 
IDF är en paraplyorganisation för hela världens länders diabetesorganisationer.  För närvarande är 170 länder medlemmar och både patient- och professionsföreningar är välkomna. Man håller ett vetenskapligt möte vartannat år och i år hölls detta möte i Abu Dhabi.
 
2-6/12 2019 är det IDF i Sydkorea. 
 
Lite om Abu Dhabi
Dagarna innan hade man i Abu Dhabi firat nationaldagen och statens 46 åriga födelsedag. Vägarna var därför kantade med 46:or i neonslingor. I Abu Dhabi bor 10 miljoner människor och 9 miljoner av dessa är från andra länder enligt obekräftade uppgifter från en taxichaufför. Gästarbetarna kommer från Pakistan, Indien, Bangladesh, Filipinerna och olika Afrikanska länder. Centrum av staden är packad med skyskrapor där var och en på sitt sätt är en arkitektonisk utmaning. Staden genomkorsas av flera minst 4 filiga motorvägar med 100 km/tim som max fart. Det är förbjudet att cykla i staden och det är nästan omöjligt att ta sig fram gående pga ständiga hinder i form av motorvägar, murar och hus.  Temperaturen var behaglig kring 25 grader men under sommarmånaderna kan temperaturen gå upp mot 40 ibland 50 grader och ingen kan vistas ute.
 
Lite om kongressen
Man hade inga plenara föredrag alls utan hela tiden minst sex parallella sessioner. Mötet innehöll mycket mer Typ 1 diabetes presentationer än vad vi sett på länge vilket jag uppskattade. IDF har lagom till mötet utkommit med sin 8: upplaga av IDF Global Diabetes Atlas där man i siffror beskriver diabetes i världen. Innehållet kan laddas ner på  http://www.diabetesatlas.org.
 
Typ 1 diabetes
Incidensenutveckling över tid
Incidensstudier i Europa och andra i-länder visar en kraftig ökning av incidensen sedan 1980-talet. Flera länder rapporterar dock en avplaning under senare år. Norge har de äldsta incidenssiffrorna, sedan 1930-talet, och dessa visar att insjuknandet i Typ  diabetes före andra världskriget var ovanligt. Under 1980 talet och framåt var ökningen 1,9%/år fram till 2005 då kurvan blir mindre brant och ökningen minskade till 1,2% per år med maximum år 2009. Därefter har kurvan planat ut. Liknande utveckling rapporteras från flera andra länder bl a Sverige,
 
Poland, Irland, Spanien, Rumänien och Australien. Finland har fortfarande högsta incidensen upp till 60 barn/100000/år med data från 1965. Den tidigare tydliga dominansen av pojkar har nu utjämnats.
 
USA har förvånansvärt dålig kontroll över incidensen. Man utnyttjar data från försäkringsbolag men detta täcker bara in de personer som har försäkring. Vidare kan man följa militäranställda men då är det först från 18 års ålder. Man planerar i USA en incidensstudie, DIYA, upp till 40 års ålder i regi av Centra for Disease Control (CDC). Designen på denna studie presenterades. Man försöker skapa en algoritm för att skilja typ 1 från typ 2.
 
Den största överraskningen var Kuwait som inte har registrerat på flera år men då man nu gör det ser man en kraftig ökning som gör att Kuwait nu har 40/100000 barn/år vilket är högre incidens än Sverige. Man har en pojke/flicka kvot på 9. Kuwait har en befolkning på endast 4 miljoner och 26% är under 15 år, dvs en mycket ung population.  Registreringen bygger på att alla nydebuterade barn ska remitteras till sjukhus och de ska registreras för att få rabatt på teststickor. Innevånare i Kuwait har också unika personnummer. 49 % har ketoacidos vid diagnos och för barn under 2 år är DKA frekvensen 60 %.  Med ökad incidens har man dock sett mindre DKA pga ökad medvetenhet om diabetes i populationen. Huruvida Kuwait har mycket typ 2 bland barn framgick inte och inte heller om de skiljer ut typ 2 från registreringen.
 
Afrika har redovisat mycket låg incidens kring 1/100000 barn/år men här ser man en mycket kraftig ökning under senare år antingen pga att man registrerar bättre eller därför att man har en reell ökning. Sudan redovisar 10/100000 barn/år i incidens vilket är högt för Afrika.
 
Kina har legat på 1,2/100000 barn/år men har sedan 1995 sett ut att öka exponentiellt med >10% ökning i vissa provinser.  Japan ligger på 2,3/100000 barn/år. Sydkoreas har dubblat med ökning från 1,5 till 3/100000 barn/år .
Brasilien har ökat från 8 till nästan 20 barn/100000 barn/år.
För många länder ses en cyklisk incidens som går i 5 års cykler.
 
Tänkbara triggerfaktorer för Typ 1 diabetes
Den ökning man observerat drabbar fra a yngre barn och de som har medel- och lågrisk gener för typ 1 diabetes. Insjuknandefrekvensen bland individer med högriskgener håller sig konstant. Antalet individer med autoantikroppar ökar inte men de som går över från antikroppspositivitet till overt sjukdom har ökat och denna process går också snabbare. Man tolkar det som om de exogena faktorerna har blivit starkare och ökat sin penetrans.
 
Accelerator hypotesen - overload hypotesen
Overload av näring och alltför snabb viktuppgång ställer högre krav på insulinproduktionen och skulle kunna skada betacellerna. Obesity ökar i populationen och särskilt hos unga. Under senaste tre dekader har sockerintag ökat med 30 %. Högre intag av komjölk är också associerat med ökad risk. Mjölkkonsumtion ökar i Kina där också diabetesincidensen ökar.
 
Hygien hypotesen handlar om att barn inte exponeras för exogena antigen i omgivningen tillräckligt mycket så att tolerans kan utvecklas. Vi städar hemmen för mycket och vi skärmar oss från naturens antigen. Barn födda via kejsarsnitt får inte rätt antigen exponering och kejsarsnittade barn har en högre risk att insjukna i Typ 1 diabetes.
 
Sectio påverkar mikrobiota i tarmen och den nyföddes immunsystem.
 
Virushypotesen med framförallt enterovirus i fokus.
 
Omega 3 fettsyror verkar att skydda mot Typ 1 diabetes enligt resultat från DAISY studien. Någon ändring av fisk konsumtionen som förklaring till detta har man inte.
 
Vitamin D och dess skyddande effekt mot Typ 1 diabetes är oklar. Vitamin d koncentrationen minskar i befolkningen.
 
Miljögifter som agens för sjukdom är helt outforskat och vi har inga bra markörer för dessa.
 
Immunoterapi mot Typ 1 diabetes
Olika studier pågår bl a med CD3 blockerare I kombination med proinsulin där Lactobaciller används som bärare av antigen och immunmodulerande cytokiner.
För att toleransutveckla vid autoimmuna sjukdomar har man i djurförsök visat resultat genom att koppla organspecifika antigen till nanopartiklar bundna vid HLA klass II antigen. Man inducerar då toleranta T-celler, CD4+ T-celler.
 
Stamcellsbehandling
En mycket intressant session kring stamcellsbehandling vid diabetes gavs. Embryonala stamceller från benmärg kan differentieras i flera olika steg till att slutligen bli mogna betaceller. Dessa försök görs in vitro men de celler man har differentierat ut verkar fungera som vanliga betaceller. Det gäller sedan att inplantera dem på ställen där cirkulationen är adekvat.
 
K-celler i tarmen
K-celler i övre tarmen producerar GIP men också insulin. Med hjälp av nanopartiklar kan man föra in vektorer med insulinpromotorer så att cellen kommer att fungera som en insulinproducent vid födointag. K-cellerna verkar inte destrueras av samma mekanismer som betacellerna så de får vara ifred. Insulinproduktion ut i tarmen är också bra för fortsatt toleransutveckling. Glukossensing för betacellen och K-cellen dock olika vilket kan vara problem.
 
Hypoglykemi
Dundee i Skottland registrerar alla hypoglykemier både milda och allvarliga. Varje patient har i snitt 42 milda känningar per år och 1,2 allvarliga sådana som kräver hjälp av utomstående. Det är således ett betydande problem. Nya insuliner med jämnare distribution och CGM bidrar till att minska problemet samtidigt som hårdare krav på metabol kontroll och lägre målvärden för HbA1c verkar åt andra hållet.
Användning av CGM har minskar vårdtillfällen pga hypoglykemi från 54 till 18/100 pat år.
Hypoglycemia hos patienter med typ 2 är också ett bekymmer men med lägre frekvens.
 
Typ 2 diabetes
Glucose sensing hos friska individer
Normalt så ska glukosproduktionen från levern inhiberas vid måltid när glukos och galaktos når duodenum. Den troliga mekanismen är att glukos redan i proximala tarmen stimulerar GLP-1 och eventuellt även CCK frisättning som i sin tur stimulerar SGLT-1 frisättning som inhiberar glukagon i levern och därmed glukosfrisättning. Frukos och sucralose har inte denna supprimerade effekt på leverns glukosfrisättning. Vid högt kostintag av långa fettsyror sätts denna hämning på levern ur spel vilket leder till höga postprandiala glukosvärden. Metformin återställer balansen och ger en normaliserad glukos sensing. Metformin normaliserar SGLT 1 nivån i tarm efter högfett diet under förutsättning att GLP-1 kan frisättas.
 
Inkretiner och SGLT-2-hämmare
Inkretinbaserad terapi fortsätter sitt segertåg inom diabetesvården. För att förklara de positiva kardiovaskulära effekterna spekuleras om att DPP-IV-hämmarna kan ha påverkan på renal natriumutsöndring via natriuretisk peptid och även ge vasodilatiaon. GLP-1 kan i pankreas påverka interaktion mellan alfa- o betacellerna.  GLP-1 receptorer finns på många olika celler men effekterna är till stora delar oklara. GLP-1 och SGLT-2 hämmare går bra att kombinera och ger synergistisk effekt på HbA1c och viktnedgång.
 
Behandling med IL-1 blockad
IL-1 beta är en cytokin som produceras vid stress och inflammation. IL-1 beta stimulerar även insulinsekretionen från betacellen. Man har gjort flertal studier med IL-1 beta antagonisten Anakindra vid tidig Typ 1 diabetes för att försöka hindra autoimmuniteten och lägga betacellen i vila men utan resultat. Blockad av IL-1 beta testas nu vid Typ 2 diabetes istället. Man har visat effekt på HbA1c som sjunkit, gikt och rheumatoid artrit har blivit bättre. Canakinumab, är en monklonal antikropp som blockerar IL-1 beta och som ges som injektion var 3:e mån. Vid dessa studier till Typ 2 patienter har man observerat ökad död pga infektion men minskad frekvens av lungcancer med 77 %.
 
Gestationell diabetes GDM
Diagnostik
Flera sessioner handlade om GDM som är ett växande problem som nu uppmärksammas alltmera. Om alla antar diagnoskriterier enligt IAPSG/WHO så kommer ca 16 % av alla graviditeter att kompliceras av hyperglykemi.  85 % av dessa orsakas av GDM och resterande pga pregestationell diabetes, dvs typ 1 eller typ 2 innan kvinnan blir gravid. För barnet är det risken för LGA med allt vad detta innebär fr a i form av förlossningskomplikationer som är negativt. För kvinnan är det den metabola risken senare i livet.
 
Behandling
Grundbehandling är kostråd och inga specifika sådana utan de vanliga med att begränsa kalorier, mer fibrer, undvika snabba kolhydrater men inte ha en ketogen kost (total brist på kolhydrater).
Perorala preparat som metformin och SU används mycket i världen medan man i norra Europa fr a använder insulin. SU passerar placenta och risken för hypoglykemi har varit betydande. Metformin passerar också placenta men har inte visat negativa effekter på barnet. Det konkluderades att metformin och insulin (men inte SU) är det som bör rekommenderas.
 
Långsiktiga följder av GDM
Smala kvinnor som får GDM har högre risk att få manifest diabetes än tjocka. Kvinnor från Europa och Nordamerika har högre risk för senare DM. Risk för kardiovaskulära händelser hos kvinnor med tidigare GDM är ökad och om andra riskfaktorer föreligger samtidigt så påverkas risken synergistiskt.  Hälsofaktorer som fysisk aktivitet, kost, rökning, BMI har stor inverkan.
 
Prevention
Diabetes hos modern kommer oftast 3-6 år efter GDM och en tidig intervention är därför viktig. Hela familjen har en överrisk då miljön är likartad. Maken har en överrisk på 26 % att få diabetes om makan har det. Man bör därför involvera även maken i den förebyggande vården. Gruppundervisning med fysisk aktivitet, matlagning, träff med andra, praktisk träning och barnpassning erbjudes inom ramen för studier. Svårigheterna är att få kvinnorna att deltaga, av 1090 kvinnor fullföljde endast 57 hela programmet. Försök med telefonrådgivning pågår.
 
Tarmfloran
Tarmflorans har betydelse för diabetes, övervikt och andra metabola sjukdomar.  Signalsubstanser från tarmen går vidare till hjärnan där motsvarande peptider ofta finns som reglerar inflammation, aptit och glukosreglering. Maten påverkar därför vår aptit men också vårt sinnestillstånd och hur vi tanker. Bakterierna bestämmer också hur vi tar hand om energin och vilken grad av försvar/inflammation vi ska lägga oss på. Individer med en diversifierad tarmflora med förekomst av lactobaciller har en lägre grad av inflammation.
 
Individer med ensidig tarmflora som domineras av bakeroides har oftare metabolt syndrom och ökad kardiovaskulär vikt. Transplantation av lactobacill rikt tarminnehåll, då fungerar glukos suppression av levern igen om lactobaciller finns trots high fat diat. Fekal transplantation (FMT)  av “nyttigt “ tarminnehåll till patienter med metabolt syndrom har god effekt på blodfetter, blodtryck och glukosnivåer. Behandlingen måste upprepas var 6:e vecka. Tryptofan, serotonin och dopaminnivåer kan påverkas. Antibiotika ger lägre diversitet,
Diversitetsändring kommer just vid diagnos och oklart om tarmflora har patogenetisk betydelse eller är följd av diabetessjukdomen som sådan.
 
Teknisk utveckling
Användning av CGM ökar lavinartat och trots att värdena inte är exakta så ger trendindikationen värdefull information. Kraftig förbättring av metabola kontrollen rapporteras från alla länder.
 
Ett kinesiskt företag visade en apparat, Evia EGM2000, som kunde mäta transkutant i örsnibben.  Jag fick mätt mitt öronsocker och det klämde i örat och tog lite tid annars verkade det att fungera.
 
Pumpföretagen växer och mest ökning från Kina. Medtronic har den mest avancerade pumpen 670G, godkänd i USA sept 2016, och  690G som är på gång och båda en bit på vägen mot closed loop.
GO bionic pancreas är en ny device som innehåller både insulin o glukagon.
 
Cequr paq insulin infusion device är avsedd för patienter med typ 2 diabetes. Den pumpen ger konstant basalt insulin per dag med dosering från 16 E och uppåt utan andra finesser.
 
Iport advance, är en subkutan port med kanyl in i subcutis. Man fyller på insulin dagligen men behöver inte sticka I huden.
 
Afrezza är ett inhalationsinsulin med device från ManKind avknoppat från Sanofi. Oklar tom det finns för klinisk användning.
 
Oralt insulin för typ 2 patienter används endast i studier.
 
Diabetes i världen
Diabetesvården i världen har en mycket skiftande kvalitet och som svensk blir man ödmjuk när man hör hur andra länder kan ha det. Insulinbrist beroende på att insulin inte finns eller därför att det är för dyrt för att inhandla är ett vanligt problem.
 
Att ha diabetes vid krig och katastrofer är inte lätt. Många beskrivningar av svårigheter att få tag i insulin och testmaterial när samhällets infrastruktur raseras. Patienter tvingas ut på svarta marknaden och för att köpa insulin oftast av dålig kvalitet. Hygieniska förhållanden i flyktingläger leder till infektioner och risk för benamputation. Resor och brist på insulin gör att ankommande flyktingar ofta är dåligt reglerade och i behov av akut sjukvård. Naturkatastrofer som översvämningar, tsunami, jordbävningar och krig och terrorism med efterföljande fångläger, migrationsströmmar och flyktingläger drabbar personer med diabetes särskilt hårt. Flera av patientorganisationerna har bildats efter landsomfattande katastrofer för att man vill försöka få ett fungerande nätverk även vid katastroflägen.
 
Rapport för DiabetologNytt
Mona Landin-Olsson, prof, överläkare
Endokrinkliniken Lund, Skånes Universitetssjukhus
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks