Fredrik Löndahl, ordf Svenska Diabetesförbundet, patientorganisationen skriver i sin ledare i veckan som gick i tidningen Allt om Diabetes
 
Vi behöver tänka nytt
Jag brukar ta mig an det mesta med ett öppet och positivt sinne. Men när det gäller den svenska modellen som omhuldar tekniska hjälpmedel är jag DJUPT BEKYMRAD.
 
För att göra en lång historia kort började allt när TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket) för några år sedan beslutade att insulinpumpar inte längre ska ingå i läkemedelsförmånen, utan helt och hållet vara ett ansvar för landstingen. Beslutet fick till följd att förskrivningen av pumpar i princip stannade av. Många landsting stod handfallna och det dröjde några år innan man var tillbaka på banan.
 
Resultatet ser vi nu.Företag med nya innovativa produkter hittar andra vägar att lansera sina produkter, men detta är inte invändningsfritt och leder till ojämlik vård.
 
Nåväl till slut sprids produkterna över landet, men då vaknar landstingens tjänstemän och politiker upp och vill begränsa tillgången eftersom tekniken kostar pengar. Olika arbetsgrupper tillsätts och det läggs ofantligt mycket tid från den medicinska professionen – det vill säga experterna – och patientrepresentanter på att ta fram rekommendationer. I slutändan antas detta inte heller då de anses vara för frikostiga.
 
TLV som för några år sedan inte hade tillräcklig kompetens för de komplicerade produkterna, börjar på nytt intressera sig och med nya anslag erbjuder man sig nu att göra utvärderingar av produkterna.
 
Utvärderingarna görs på beställning av Sveriges kommuner och landsting SKL och ska användas för nationella rekommendationer. Besluten fattas långt upp i hierarkin, utan direkt patientinsyn eller kontakt med verkligheten.
 
Ett aktuellt exempel är FGM (Libre). I avvaktan på utvärderingarna rekommenderas inte förskrivning till patienter med typ 2 diabetes. Efter ett års utredning kommer resultatet. Utvärderingarna går inte att publicera då företaget uppges inte ha velat medverka. Ridå. Och då fattas beslutet från SKL att inte rekommendera produkten med samma motivering,
 
Merkostnaden för FGM anges vara en kvarts miljard. Man man glömmer kostnaden för traditionella mätmetoder och framförallt att det som kostar massor av miljarder för vården är idag komplikationer som många gånger uppstått på grund av tidigare brister i blodsockerkontrollen.
 
Detta är INTE VÄRDIGT. Vi behöver tänka nytt och få till ett nytt system. Diabetesförbundet har lösningen. Frågan är om det finns någon politiker som är modig nog att driva frågan.
 
Fredrik Löndahl,
förbundsordförande Svenska Diabetesförbundet,
 
I tidskriften finns en intervju med företrädare för NT (Nya Terapi) rådet
”inte använda Freestyle Libre"
 
I juni avråddes landstingen att använda FreeStyle Libre vid typ 2-diabetes, eftersom TLV inte har fått underlag för att kunna göra en hälsoekonomisk utvärdering.
 
Text Fredrik Hed. Publicerat Allt om Diabetes.
 
Vi frågade Mårten Lindström, ordförande i Läkemedelskommittén i Jönköping: Hur ser du på att Abbott inte har tillhandahållit det efterfrågade underlaget?
– Det är tråkigt och det försvårar våra möjligheter att införa tekniska hjälpmedel jämlikt i landstingen. Vi behöver ett hälsoekonomiskt underlag och Abbott har valt att inte ge oss det.
– De agerar utifrån vad de anser är bäst för företaget, det har jag lärt mig. Samtidigt har de en ”good will” att ta hänsyn till, och ett sånt här agerande förbättrar rimligtvis inte deras ”good will”.
 
Hur drabbas personer med diabetes av detta?
– En del med typ 2-diabetes kommer inte få det eftersom TLV inte kan utvärdera dem. Vid typ 1-diabetes avråder vi inte, men vi rekommenderar det inte heller utan konstaterar att det till stora delar redan är infört.
 
Vad får detta för konsekvenser?
– NT-rådet avråder landstingen från att använda Freestyle Libre vid typ 2-diabetes. Vid typ 1-diabetes är det redan till stora delar infört, trots att vi inte har ett hälsoekonomiskt underlag för det. Det beror på att vården har börjat använda det trots att vi inte har några utvärderingar. Jag ifrågasätter inte att produkterna kan ha en nyttoeffekt, men vi vill pröva det, det måste visas och vi vill kunna jämföra med annat.

– Efter vår avrådan har bolaget vänt sig direkt till diabetessköterskor i primärvården, istället för att gå till verksamhetschefen som brukligt är, med erbjudande om att personer med typ 2-diabetes kan få Libre gratis i en månad. Jag har gått ut i mitt landsting och avråder från den här typen av gratiserbjudanden eftersom bolaget skapar ett behov som landstingen och TLV tillsammans inte har kunnat pröva.
 
Hur ska vården använda hjälpmedel som Freestyle Libre och CGM i fortsättningen tycker du?
– Vi avråder vården från att använda Freestyle Libre vid typ 2-diabetes. Vid typ 1-diabetes har vi valt att inte säga något eftersom det i princip redan är infört. Samhället har varit sent att agera vid typ 1-diabetes, och det vore inte så klokt att så här sent komma ut med en avrådan som troligen inte skulle följas i någon större utsträckning.
Enligt Nationella programrådet bör 70-75 procent av personer med typ 1-diabetes ha dessa tekniska hjälpmedel.
 
Hur realistiskt tycker du att det är i ljuset av detta?
– Vi för en dialog med programrådet kring detta. Tidigare har vården infört olika metoder men nu vill vi ta ett gemensamt ansvar för detta, vilket ligger i linje med landstingens arbete, via SKL, med ordnat införande, hälsoekonomi, gemensamma värderingar och jämlik vård över hela landet.

– Ekonomiskt handlar det om en halv miljard kronor för typ 1-diabetes, med en potential om 1,5 miljarder kronor per år för landstingen, om det införs även för typ 2-diabetes. Så det handlar om mycket pengar, utan att det har gjorts en hälsoekonomisk prövning av det.
 
Hur ser du på NT-rådets möjligheter att ta beslut om tekniska hjälpmedel på liknande sätt som för läkemedel, då tekniska hjälpmedel nästan alltid saknar den form av dokumentation som finns för läkemedel?
– Det är en stor utmaning. När det handlar om så här mycket pengar måste vi hitta modeller för att värdera även sådana produkter. Inom en snar framtid kommer closed loop-systemen, som också måste värderas så det är viktigt att göra det.
– Genom att utvärdera produkterna ökar också möjligheten till att få en jämlik vård, det är det inte idag. Det behöver göras nationellt och tillsammans, det ska alltså inte bero på i vilket landsting du bor när det gäller vård, läkemedel och tekniska hjälpmedel.
 
Skulle det vara rimligt att ställa tuffare krav på företagen?
– Absolut, vi måste göra det nationellt, eftersom vi också har en patient-lag som innebär att vi ska göra lika. Om bolagen kan vända sig till 21 landsting kan det leda till orimliga förhållanden. Då skulle stora landsting kunna förhandla sig till avtal på ett sätt medan små landsting inte har samma möjligheter. Det gäller att skydda de små landstingen också. Klart vi ska sätta en press på bolagen för att få så bra villkor som möjligt, bland annat genom att avråda användningen om de inte kommer in med det underlag som vi behöver för att utvärdera deras produkter.
– Här har bolaget ett stort ansvar när de drog tillbaka sin ansökan och stoppade processen.
 
Vad tycker du om Abbotts agerande?
– Det är tråkigt, vi behöver komma vidare i frågan. Hade TLV fått möjlighet att värdera produkten hade vi kunnat hitta ett sätt att gå vidare och kanske förhandla.
 
Vad händer nu då?
– Det pågår en dialog, och jag hoppas att det leder till att vi får ett komplett underlag.
 
Kommentar från Andreas Almroth på Abbott
I Allt om Diabetes nr 4 2017 intervjuas Mårten Lindström från NT-rådet om varför de inte rekommenderar de svenska landstingen att använda Freestyle Libre vid typ 2-diabetes. Här svarar Andreas Almroth, chef för Sverige och Finland på Abbott Diabetes Care.
 
Mårten Lindström menade i intervjun att Abbott valde att inte samarbeta, när de inte lämnade in underlag till en hälsoekonomisk utvärdering. Men Andreas Almroth, chef för Sverige och Finland på Abbott Diabetes Care, som tillverkar Freestyle Libre, håller inte med om det.
 
– Vi har lämnat all tillgänglig publicerad data till TLV (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket) som grund för deras hälsoekonomiska utvärdering.
 
– Den hälsoekonomiska bedömning som låg till grund för vår egen ansökan om subvention förra hösten innehåller företagskonfidentiell information och kommer under de förutsättningar som gäller just nu inte att delas offentligt eftersom ingen sekretess då finns tillgänglig enligt TLV. TLV har blivit erbjuden att få använda delar av vår ansökan för externt bruk men avböjt.
 
Vad är det för konfidentiell information som måste skyddas med sekretess?
– TLV tolkar datan annorlunda jämfört med oss. Och det är tolkningarna av den datan, inte datan i sig, som vi inte vill släppa utan att vi först har fått en dialog med NT-rådet. Men NT-rådet har ännu inte önskat ha någon dialog med oss, även om det är inte helt stängt.
 
– Man kan dra olika slutsatser av hälsoekonomiska data, och olika länder drar olika resultat. Till exempel har Frankrike, Belgien, Luxemburg och Japan, godkänt Freestyle Libre vid typ 2-diabetes för flerdos-insulin-behandlade patienter.
 
Hösten 2016 ansökte ni om att Freestyle Libre skulle ingå i läkemedelsförmånerna. Men på våren 2017 drog ni tillbaka er ansökan. Varför?
 
– Det fanns önskemål från landsting att de gärna såg att Freestyle Libre var med i förmånssystemet. Vi såg också en möjlighet att få till en mer rättvis spridning av användandet i Sverige genom ett nationellt förfarande vilket var ett önskemål främst från patienterna.– Men när vi fick veta utifrån TLV:s utvärdering att de ej i vissa delar delade slutsatserna i det hälsoekonomiska underlaget valde vi att dra tillbaka vår ansökan.
 
Hur ser du på det som TLV skriver i sin kommunikation att merkostnaden för användningen av Freestyle Libre är mer än en kvarts miljard kronor per år?
– Vi ser till det värde som denna medicintekniska produkt kommer att ge till patienter med diabetes över tid, möjligheten till förbättrade diabetesresultat och övergripande bättre livskvalitet. Vårdsektorn i Sverige skulle dra nytta av en tydlig utvärderingsmetod som jämför kostnadseffektiviteten hos glukosremsor tillgängliga på den svenska marknaden och också hur detta jämförs med Freestyle Libre.
 
– I en artikel i Svenska Dagbladet den 26 april skriver professor Mona Landin-Olsson: ”Enligt Socialstyrelsens egna uppgifter kostar vården av landets cirka 450 000 patienter med diabetes samhället över 9 miljarder kronor per år. Komplikationer till följd av diabetessjukdomen står för cirka 92 procent av diabetesvårdens kostnader. Fokus inför framtiden måste därför ligga på att förhindra komplikationer och satsning på optimerat blodsocker måste få kosta”.
 
Hur ser du på det som TLV skriver att det är ojämlik tillgång på Libre över landet?
– Abbott delar denna uppfattning vilket var en av anledningarna till att vi gjorde vår ansökan. Vi uppmuntrar därför TLV och andra utvärderande instanser att se till den sammanlagda evidensen som finns tillgänglig, inkluderat ”real world data”, observationsstudier, randomiserade kliniska prövningar samt där det finns möjlighet också analysera data där tekniken redan finns tillgänglig ute i den kliniska verkligheten. Gör man inte detta på nationell basis så är det naturligt att landstingen själva inhämtar denna information och underlag och inom ramen för deras verksamhet väljer att agera utifrån deras prioriteringar, möjlighet i regional budget och framför allt patienternas bästa.
 
NT-rådet avråder nu från användning av Freestyle Libre vid typ 2-diabetes. Varför vänder ni er då enligt Mårten Lindström direkt till diabetessköterskor i primärvården med erbjudande om att få första månaden gratis?
– En del av deltagarna som var med i studien gällande typ 2-diabetes var enligt utvärderande myndigheter inte helt representativ för den svenska populationen med typ 2-diabetes. Därför erbjöd vi i begränsad omfattning  primvårdsinrättningar som ville att prova Freestyle Libre på flerdos-insulin-behandlade typ2 diabetes-patienter. Det blev totalt runt 150 personer, vilket ska sammanställas i en rapport som skickas tillbaka till landstingen som ett kunskapsunderlag.
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks