På flygplatsen på väg hem från EASD i Lissabon en on-line-rapport. Gör ett försök att sammanfatta en del av de intryck som fastnat. Mycket av det som EASD handlar om är bortom min kunskapshorisont – och jag har bara kunnat bevaka en bråkdel av allt utbud av forskning och klinik.
 
För den som vill skaffa sig egen förstahandsinformation om vad som togs upp finns nu enastående möjligheter, för första gången lyssna, att se alla föreläsningarna online på easd.org
 
EASD Virtual Meeting Webcasts and Abstracts 
 
Explore scientific content of EASD Annual Meetings! Easy to navigate, the EASD Virtual Meeting contains 1000's of presentations from recent years and 2017 
 
 
Ett stort ämne på årets kongress var möjligheten att ge hämmare av SGLT 1 och 2 som tilläggsbehandling till klassisk insulinbehandlad vid typ 1 diabetes. Syftet skulle vara att sänka och jämna ut blodglukosnivåerna genom ökade glukosförluster via tarm och urin. Detta skulle, utöver lägre och jämnare glukosnivåer, kunna ge viktnedgång och möjligen skulle man även kunna se positiva effekter på blodtryck och därmed risken för komplikationsutveckling. Den stora farhågan är dock risken för att insulindoserna sänks så mycket att ketos-utveckling och därmed risk för ketoacidos uppstår. Dessa ketoacidoser skulle då kunna vara normoglykemiska vilket kan ge en förvirrande bild om man inte är vaksam inför att fenomenet finns. En eventuell framtida användning av preparatet kräver kunskap och medvetenhet om risker hos förskrivare, användare och omgivande sjukvård. Risken för ketonemi och ketoacidos ökar ytterligare under tillstånd med naturligt ökad insulinresistens som samtidig sjukdom eller stress.
 
Samtidigt som EASDs kongress pågick publicerades data om användningen av SGLT1- och 2-hämmare  i dessa patientgrupper, tex av Satish Garg i New England Journal of Medicin. Glukosuri ger polyuri vilket en del kan tänkas uppfatta som ett begränsande symtom i vardagen. Glukosuri kan också påverka bakteriefloran och risken för bakterie- och svampinfektioner uro-genitalt. Ur dessa perspektiv är det viktigt att utvärdera patientnöjdheten och livskvalitetsfaktorer, vilket sägs ha gjort i de studier som nu presenterats.
 
På EASDs möte finns många intressanta prekliniska föredrag att lyssna till. Jag kan inte låta bli att fascineras av de tusentals timmar som läggs på att förstå detaljerna i betacellernas egenskaper och regenenerationsförmåga hos inavlade möss. Samtidigt är grundforskning i sig ett vackert och fascinerande pussel och jag kan inte heller låta bli att ibland gå till dessa symposier för att lyssna och gymnastisera hjärnan. Mycket är det som jag inte förstår.
 
Betacellernas förmåga att differentiera och dedifferentiera och experternas förmåga att analysera och påverka dessa förlopp inger ödmjukhet inför de många olika fenomen som skulle kunna tänkas bidra till svikt i det komplexa organsystem som styr insulinsekretionen. Sättet att klassificera diabetessjukdomarna som antingen typ 1 eller 2 beroende av om den obehandlade patienten dör fort eller långsamt förefaller ur detta perspektiv som genuint föråldrat. Men samtidigt, javisst, kliniskt användbart och väl beprövat. I brist på bättre ...
 
Behovet av genetisk differentialdiagnostik och individualiserad behandling vid olika slags diabetessjukdom lyftes fram, både i form av mer individualiserat genomtänkt genetikbaserat beslutsstöd för farmka-val vid klassisk typ 2 diabetes och vid klinisk typ 1 diabetes, i synnerhet vid ansamlade fall i samma släkt och vid klinik som inger misstanke om monogen diabetes. Japanen Noso berättade om en  analys av några släkter med klinisk typ 1 diabetes i lågincidenslandet Japan ledde till intressanta genetiska fynd som skiljde ut dessa familjer från europeiska patienter med klassisk typ 1 diabetes.
 
Exetergruppen presenterade en del av sitt arbete med patienter med tidigt diagnosticerade multipla autoimmuna sjukdomar, inklusive tidigt debuterad typ 1 diabetes.  I den här gruppen patienter finns både välkända och andra genvariationer som styr immunsvaret i olika riktningar. De visade också att genetiska markörer kan användas många år efter patientens insjuknande i diabetes för att bättre bedöma om patienten sannolikt har typ 1 eller typ 2 diabetes och att dessa markörer skiljer sig åt i grupper som insjuknat i olika ålder.
Redondo från TrialNet rapporterade att det finns genetiskt urskiljbara grupper bland högriskindivider med multipla antikroppar talande för ännu inte kliniskt symptomgivande typ 1 diabetes. Det är alltså inte bara antalet antikroppar som prognosticerar hur stor risk det är för en individs diabetesinsjuknande inom en given tid utan det är enligt henne så att man i en grupp individer med samma antikroppsuppsättning kan förvänta sig olika förlopp avseende diabetesinsjuknande och att detta skiljer sig åt utifrån genmarkörer.
 
Min egen tolkning av denna ökade kunskap om och erfarenhet av gör att vi kliniskt måste förbättra det gemensamma arbetet inom svensk diabetologi, både på barn och vuxensidan för diagnostik, behandling och omhändertagande av i synnerhet släkter med känt ärftlig diabetessjukdom.
 
Även om det inte gavs så mycket utrymme på kongressens agenda åt modernisering av insulinbehandling i de organiserade sessionerna var nästan alla de stora pumpföretagen och flera smärre, mer eller mindre etablerade och konsoliderade, närvarande i utställningshallen. One touch gruppen ställde ut Animas vibe med Dexcom G4 men sade sig inte veta något om eventuella framtida moderniseringar. Personalen som bemannade montern var britter och hade brittiska perspektiv på pump och CGM. Om britterna är världsledande på genetisk differentialdiagnostik av diabetes är de det inte på användande av teknikstöd i praktisk insulinbehandling.
Bland uppstickarna bland pumpföretagen kan nämnas den designorienterade patch/semipatchpumpen Kaleido från Holland och kinesiska Medtrum som siktar på high-tech segmentet. Medtrum säger sig i nuläget ha ett CE märkt integrerat system med CGM och patchpump med automatstopp vid predikterat lågt glukos tillgängligt i Europa. Ingendera av dessa delkomponenter är i sig en nyhet på marknaden men de har kombinerat sina egna varianter av dessa delar till en egen enhet. De säger att de sannolikt under 2018 kommer att ha detta system uppgraderat och färdigt för CE-märkning med flexibel automatstyrd basaldosering och med automatiserade korrektionsdoser, dvs det som ofta kallas hybrid closed loop.
 
Fortfarande cirkulerar termen artificial pancreas system (APS) för att beskriva en självreglerande hel- eller halvautomatiserad insulintillförsel. Termen är märklig då pankreas är ett extremt komplext organ med många olika funktioner.
 
Dana visade bilder på en ännu inte färdig moderniserad pump. Det märkliga med Danas monter var att de hade personer iförda T-shirts med nätverket ”Nightscouts” logga i stort tryck med i montern. På tryckt material i montrarna framställdes det tydligt att Danas pumpar användes i ”open APS”, dvs med ”Nightscouts” hemmafixade versioner av automatiserad insulintillförsel men att Dana på intet vis tog på sig ansvar för detta. När jag försökte fråga om detta i deras monter bemöttes jag vänligt av en ung person som dock talade engelska med en så påtaglig japansk accent att han var svår för mig att förstå och han verkade i sin tur ha svårt att förstå mina frågor, kanske var min svenska accent för obegriplig? Om en producent medvetet samverkar med någon som modifierar användningssättet av deras produkt, vad händer då med producentansvaret? Hur ser EMEA och t ex svenska Läkemedelsverket på detta?
 
Novo lanserade sitt mer snabbverkande insulin som nu fått vuxengodkännande bl a i Sverige men ännu bara finns tillgängligt i Sverige i förfyllda pennor. Tidsvinsten vid anslag är runt tio minuter och vid effekttoppen ca en halvtimme vilket mycket väl kan vara kliniskt relevant. Detta återstår att se i praktiskt bruk. I lanseringsstudierna prövade man, helt rimligt, att göra som många användare av insulin tyvärr gör, dvs ge insulinet efter måltid.
Resultatet var som förväntat lite mindre dåligt om man använder ett snabbare insulin än dagens tillgängliga insulinanaloger. När dagens sk direktverkande insulinanaloger kom sades de vara så snabba att de kunde ges efter maten. Att detta inte fungerar blev uppenbart när CGM-användningen bredde ut sig och ett standardråd i barndiabetesvården är nu att måltids-insuliner (om de är sk direktverkande insulinanaloger) skall ges 15-20 minuter före en normalt komponerad måltid.
 
Det kliniska intrycket är att medvetenhet om att måltidsdoserna behöver tidigareläggas för många har kapat avsevärda glukostoppar och gett betydande HbA1c-sänkningar och vi talar nu nästan lika mycket om tajming av insulindoseringen vid mottagningsbesök som om justering av insulindosernas storlek. Detta beror förstås åtminstone delvis på att många familjer är väldigt duktiga att på egen hand justera storleken på barnets insulindoser. Men det tycks också vara så att för de som från början skaffat sig ovanan att ta insulinet efter maten har extremt svårt att bryta denna vana. Det är synd eftersom denna sena insulindosering ofta i onödan bidrar till ett högre och mer svängande blodsocker.
 
När det nu kommer ett ca tio minuter snabbare insulin verkar det för mig svårt att tro att det skulle fungera att ge detta 20 minuter efter måltiden som den svenskspråkiga reklamen som många av oss fått hem i brevlådorna antyder. I bipacksedeln till Fiasp står det som information till användaren att ”Fiasp ska injiceras strax (0 till 2 minuter) innan måltiden inleds, med möjlighet att injicera upp till 20 minuter efter att måltiden startat.” Men framtiden får väl utvisa detta. För första gången introduceras nu en ny typ av insulin till användare och förskrivare med tillgång till realtids-CGM och dagliga glukoskurvor med FGM och därmed möjlighet att snabbt bli varse vad som händer i verkligheten. Och de verkliga utvärderingarna av detta kommer att kunna göras, när preparatet finns tillgängligt för bruk i insulinpump så att man kan se när doserna givits och följa med CGM, i synnerhet om dessa är registrerade med samma interna klocka i pumpen. Men än så länge är det ju endast förfyllda pennor som är tillgängliga i Sverige vilket dessutom hindrar att man inte kan kartlägga detta med hjälp av en minnespenna.
Barnstudierna av Fiasp är ännu inte klara, vilket illustrerar ett återkommande generellt problem inom läkemedelsbehandling för barn. Egentligen säger FNs barnkonvention att man först av allt skall se till barns behov vilket inte tycks gälla vid framtagande av läkemedel. Ofta leder till ett omfattande off-label användande av läkemedel inom pediatriken.
 
Grattis Metformin på 60 års dagen!
För en barndiabetolog finns bara ett enda formellt tillgängligt läkemedel att förskriva vid typ 2 diabetes hos ungdomar utöver insulin och det är metformin. Årets EASD-möte var också ett 60-årskalas för preparatet som fick ett helt eget symposium där man diskuterade hur det egentligen fungerar. Slutsatsen var att det är ett bra läkemedel som ingen vet riktigt hur det fungerar och inte ens om det fungerar på samma sätt i mus och människa. Metformin tillägnades också ett helt eget nummer av Diabetologia med flera läsvärda artiklar.
 
Diabetologia med jubileumsnummer 60 år med metformin
finns som freeware, kapitel efter kapitel, special for you
 
 
Men fler läkemedel behöver göras tillgängliga för ungdomar med typ 2 diabetes. Vi är väldigt glada i Sverige att T2DM hos barn och unga är åtminstone lika ovanligt som monogen diabetes men globalt sett är det ett stort problem. Om bara en bråkdel av alla de typ 2 läkemedel som finns för vuxna med typ 2 diabetes kunde göras tillgängliga för ungdomar med typ 2 diabetes så skulle kanske framtiden se mindre mörk ut för denna extremt sjuka grupp unga personer.
 
Ett annat intressant och kliniskt viktigt läkemedel som förhoppningsvis snart finns tillgängligt är glukagon för nasalt bruk. Detta har presenterats på postrar såväl på ATTD som nu även på EASD. Nasalt administrerat glukagon fungerar för både barn och vuxna och är lättare att hantera för en lekman. Alla personer som får insulin förskrivet skall ha tillgång till glukagon och någon behöver instrueras hur detta ges i händelse av en kramp eller medvetslöshet orsakat av lågt blodsocker.  Dagens användning av glukagon försvåras av att det är ett pulver som behöver blandas med bifogat spädningsmedium kort före bruk och sedan ges som im eller sc injektion, förslagsvis i låret. Barn behöver oftast endast en andel av den blandade dosen vilket gör det praktiskt ytterligare svårare att använda för en många gånger skärrad förälder. Det förefaller onekligen enklare att ge nässpray till en krampande tonåring i fullvuxet format än att ge en injektion i låret, vilket ju praktiskt också förutsätter att personen kläs av byxorna.
 
Glädjande nog har andelen allvarliga hypoglykemier, dvs kramper eller medvetslöshet orsakat av lågt blodsocker, minskat påtagligt bland barn och ungdomar med insulinbehandling. Trenden i Europa är inte lika tydlig för vuxna med diabetes. Frågan är hur denna trend utvecklar sig framöver då fler vuxna med insulinbehandlad diabetes förhoppningsvis får tillgång till sensorbaserad glukosmätning. Den grupp som tyvärr har en hög frekvens allvarlig hypoglykemier och som också verkar drabbas hårdast av dessa är äldre. I synnerhet kombinationen kognitiv svikt såsom tex vid demens och hypoglykemier tycks utgöra en ond cirkel där de båda driver varandra i en för patienten bekymmersam riktning. Intressant var också att höra att man nu planerar att följa upp seneffekter av hypoglykemier i DCCT/EDIC populationen som ju tyvärr drabbades av ökande antal allvarliga hypoglykemier vid intensifieringen av insulinbehandlingen.
 
Behovet av att på ett bättre sått klassificera hypoglykemier huvudsakligen i kliniska prövningar så att olika terapier kan jämföras utifrån denna viktiga biverkan har lett EASD och ADA att ta fram ett dokument med mer tydliga specifikationer om vad som ska rapporteras i kliniska prövningar. Dokumentet, som sedan tidigare finns tillgängligt bl a via Diabetolognytt, gicks igenom.
 
I korthet innebär det att blodsocker på 3,9 mmol/l eller lägre ses som ett kliniskt lågt värde som skall uppmärksammas och föranleda åtgärd. Dessa värden måste dock inte rapporteras i kliniska prövningar. Glukosvärden under 3,0 mmol/l bedöms som signifikanta hypoglykemier som skall rapporteras i kliniska prövningar. Uttrycket allvarliga hypoglykemier reserveras för samma sorts av episoder som tidigare. EMEA ser positivt på dessa förslag och tydligheten i detta men har ännu inte antagit detta regelverk. Som kliniker gäller det dock att förstå skillnaden mellan de olika typerna av dokument och hur de används. Hur vi kliniskt/praktiskt förhåller oss till gränsvärdes-hypoglykemier registrerade med de lågprecisionsinstrument som både dagens blod/plasmaglukosmätare och sensorglukosmätare utgör kommer nog att fortsätta diskuteras framöver.
Kongressens föreläsningar och muntliga presentationer finns tillgängliga på EASDs hemsida www.easd.org. Bland högtidsföreläsningarna finns bl a Friers retoriskt lysande genomgång av ämnet hypoglykemier, hörvärd både för sitt innehåll och för de retoriska hantverksgreppen.
 
Tankeväckande är också Olle Korsgrens problematiserande genomgång av kunskapsläget rörande patogenes och patofysiologi vid klinisk typ 1 diabetes, i synnerhet hos barn och ungdomar. Saker är kanske inte alltid som de i förstone synts vara?
 
Besök Lissabon och EASD?
Gå in på www.easd.org
 
Nästa år hålls EASD i Berlin. Kanske lite mer höstbetonat väder men för många av oss betydligt kortare och betydligt enklare resväg.
 
Rapportör för DiabetologNytt
Frida Sundberg, öl, barndiabetesteamet
Drottning Silvas Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg
FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks