ISPAD Valencia, oktober 2016
 
Under den gångna veckan hette världens barndiabetologiska huvudstad Valencia. Här samlades drygt 1500 deltagare med anledning av ISPADs (international society of pediatric and adolescent diabetes) 42:a kongress. Mötets rubrik var ”Education and new tehcnologies: Enhancing Care in Diabetes”.
 
Först ut av talarna var årets mottagare av ISPADs högsta pris (”ISPAD prize of Achievment”),prof Desmond Schatz, USA. Schatz anförande handlade huvudsakligen om vikten av att öka samhällets medvetenhet om diabetes och dess konsekvenser för de drabbade och samhället. Schatz frågade retoriskt varför det tycks vara så mycket lättare att både få medialt utrymme kring och ekonomiska resurser till akuta hälsohändelser som zikavirus än kring stora pågående problem som diabetes.
 
Direkt från detta politiska tal flyttades fokus under sittande plenarsession till diabetessjukdomarnas etiologi. Pugliese talade om hur vi kan använda genetiken för att bättre förstå diabetessjukdomarna. Genetiken kan, enligt Pugliese, belysa sjukdomsmekanismer men också hjälpa oss att hitta riskindivider och prognosmarkörer och på så vis ge oss möjlighet att ytterligare individualisera diabetsvården (”personalized medicin”). Pugliese påpekade att genetiken inte bara säger vilka gener en person har utan också, med hjälp av RNA, vilka gener som faktiskt används. På så vis beskrivs sjukdomsförloppet och nya möjligheter för intervention öppnar sig.
 
Matthias von Herrath hade sedan uppgiften att belysa omgivningsfaktorer som påverkar betacellsdestruktion och diabetesinsjuknande. Von Herrath började med att påpeka att det skall till ganska mycket för att skapa insulit, betacellsdestruktion och diabetessjukdom hos försöksdjur. Von Herrath beskrev att han uppfattar diabetessjukdomen som lobulär och mycket mer abrupt än man kanske trott tidigare. Von Herrath påtalade att det är svårt att vara helt säker på vad som i förstone skadar betacellen och vad man sekundärt kan observera i skadade beta-celler. En annan fråga var vad som kan antas starta den autoimmuna process som initierar betacellsskada och vilka faktorer som kan betraktas som acceleratorer. Skadas betaceller av virus eller är det så att skadade beta-celler är mer känsliga för virusangrepp än andra beta-celler?
 
Annette Ziegler hade fått rubriken ”är det dags att använda antikroppar för att diagnosticera diabetes?” och gjorde förtydligandet under sitt anförande att hon med detta avsåg om det nu var dags att mäta antikroppar för att diagnosticera asymtomatisk diabetes. I Bayern görs nu detta som en del i BVC-programmet. Bakgrunden till detta är kunskapen om att bland barn som har multipla diabetesrelaterade autoantikroppar är risken extremt stor att inom några år insjukna i diabetes med påverkad glukosomsättning. Någon gång under småbarnsåren erbjuds alla barn, oberoende av om de har någon nära släkting med typ1 diabetes eller inte, kontroll av diabetesrelaterade autoantikroppar. Detta görs inom ramen för ett forskningsprojekt och screeningkostnaden beräknas till ca 20 Euro per barn. För ändamålet har man i Bayern utvecklat ett ELISA-baserat screeningtest avseende tre diabetesrelaterade autoantikroppar som möjliggör kapillär provtagning. Om testet utfaller positivt görs omkontroll med mätning av fem diabetesrelaterade autoantikroppar. Om barnet i detta test har multipla antikroppar får barnet diagnosen ”early stage type 1 diabetes” och erbjuds glukosmätningar samt OGTT. Målsättningen med programmet är att hitta barnen innan de utvecklat diabetessymtom och framförallt att minimera risken för ketoacidos vid diagnostillfället. Hitintills har 50 000 barn provtagits inom programmets screeningdel och 134 barn med vad som klassas som patologiska antikroppstitrar har identifierats. 91 % av dessa är normoglykema, 7% har haft någon form av identifierad dysglykemi och 2% har konstaterats ha diabetes. 61 barn med normoglykemi men positiva antikroppar deltar i en interventionsstudie med oralt insulin för att se om detta kan påverka insjuknandefrekvensen. Alla familjer har fått utbildning om blodsockermätning, diabetessymtom samt psykologiskt stöd. Enligt Ziegler har det inte uppkommit en situation med ökat psykosocial stress i de familjer som deltar i studien och har informerats om barnets höga risk att insjukna i diabetes.
 
Ziegler förordade att det nu är dags att acceptera att autoimmun diabetes med två antikroppar är en diagnos även om barnet är asymtomatiskt avseende hyperglykemi. Åke Lernmark argumenterade för samma ståndpunkt sett till rena medicinska överväganden men sade sig inte ha analyserat frågan tillräckligt ur ett etiskt och ekonomiskt perspektiv.
 
Även Carla Greenbaum anslöt i sitt anförande till den stadieindelning av diabetessjukdomens förlopp som innebär att diabetessjukdomen anses föreligga vid förekomst av två eller flera diabetesrelaterade antikroppar oavsett om patienten har sjukdomssymtom i form av höga blodsocker eller inte. Detta kallas Stadium 1 av autoimmun diabetes. Stadium 2 inträder då patienten får symtom i form av påverkad glukostolerans, till exempel i form av patologisk OGTT. Det vi idag kallar debut av diabetes vid diagnostillfället med patologiska blodsocker och ofta någon form av symtom benämns Stadium tre. Etablerad långvarig diabetessjukdom, eventuellt med komplikationer, beskrivs som autoimmun diabetes i Stadium fyra.
 
Greenbaum jämförde med JIA (”barnreumatism”) där den stora revolutionen för patienten inte varit förbättrade rullstolar och kryckor utan tillkomst av läkemedel som immunologiskt påverkar sjukdomsförloppet. Greenbaum framhöll också att det finns skillnader i sjukdomsprogress mellan barn och vuxna och också skillnader i hur barn och vuxna svarar på läkemedelsbehandling. Greenbaum sade att det är betydligt mer effektivt att behandla barn med reumatisk sjukdom än vuxna och hoppades att det skulle vara på samma sätt med barn med autoimmun diabetes. Greenbaum lyfte fram att det behövs olika form av immunterapi utifrån i vilket stadium av diabetessjukdomen patienten är och att behandling bör sättas in så tidigt som möjligt i förloppet. Enligt Greenbaum är det viktigt att komma ihåg att immunmodulerande behandling av diabetes Stadium 1 (antikroppspositivitet utan påverkad glukosomsättning) inte är sjukdomsprevention utan just behandling av etablerad sjukdom. Greenbaum avslutade med att ställa den självkritiska och retoriska frågan ”vilka autoimmuna sjukdomar behandlas inte med immunterapi?” och gav själv svaret ”samma sjukdomar som behandlas av endokrinologer”.
 
Olle Korsgren var inbjuden från Uppsala för att tala om stamcellstransplantation under symposiet ”Vad skall jag säga till patienter om beta-cellsterapi?”. Sammanfattningsvis berättade Korsgren om dagens indikationer för öcellstransplantation, dvs återkommande grava hypoglykemier. Målet med behandlingen är inte att patienterna skall bli oberoende av insulinbehandling men att blodsockret skall bli så pass stabilt att patienten slipper återkommande episoder av medvetslöshet och kramper. Behandlingsformen är kopplad till stora svårigheter, både kopplat till risken för avstötning av de transplanterade cellerna och till behov av stora mängder av celler. Stora förhoppningar knyts dock ofta bland patienter till behandling med stamceller och/eller betaceller. Så hur skall man kunna ge ett ärligt svar när patientfamiljerna frågar om möjligheten till transplantation? Korsgren gick igenom artiklar där etablerade forskargrupper presenterat sina resultat och pekade på betydande svagheter i dessa rapporter. Korsgren konkluderade att det i nuläget finns tydlig evidens för att insulinbehandling är effektivt men att HbA1c behöver sänkas påtagligt i många patientgrupper. ”Betacellsterapi tillhör nog framtiden men vi kommer aldrig till framtiden utan är hänvisade till att leva i nuet...”
 
Eftersom vi idag inte har någon effektiv terapi som kan påverka diabetessjukdomarnas etiologi är den behandling vi kan erbjuda vid diabetes inriktad på att normalisera glukosnivåerna, normalisera den generella metabolismen och förse kroppen med insulin. Syftet är att skapa möjligheter för god livskvalitet och fortsatt hälsa.
Merlin Thomas talade under inledningssessionen om vad som påverkar diabetespatienten på sikt, dvs högre HbA1c. Thomas talade om de kvarstående effekter av lågt HbA1c tidigt i sjukdomsförloppet som observerats i DCCT-EDIC. Thomas använder sig av termen ”metabolic karma” för att beskriva det andra kallar metabolt minne. Thomas talade om hur även tillfälliga (timmar) glukostoppar ger epigenetiska effekter som påverkar personens proteinuttryck under långa tider och därmed ger komplikationssjukdomar.
 
HbA1c och glukosnivåer är den viktigaste faktorn att behandla för att undvika komplikationsutveckling. I tillägg till det framhöll Ingrid Libman vikten av att i första hand förebygga och i andra hand behandla övervikt och obesitas hos patienter med typ1 diabetes. Patienterna riskerar annars att utveckla vad som kan kallas diabetes typ 1,5, dvs typ 1 diabetes som kompliceras av insulinresistens och därmed får typ 2 liknande karakteristika ovanpå typ 1 diagnosen. Detta medför en påtagligt ökad risk för mikro- och makrovaskulära komplikationer. Försök har gjorts med tillägg av Metformin till insulinbehandlingen men detta lönar sig sällan bortom 13-veckors tidsperspektiv enligt Libman.
 
David Dunger talade om AdDIT studien rörande mikrovaskulära komplikationer hos ungdomar med typ1 diabetes. Dataanalysen har åtminstone delvis påbörjats men Dunger sade sig vara ”embargoed” och inte kunna lämna ut några studieresultat ännu. Själva idén med multicenterstudien AdDIT är att identifiera ungdomar med hög respektive låg risk för komplikationer och randomisera ungdomar med hög komplikationsrisk till tidigt tillägg av ACE-hämmare och/eller statiner jämfört med placebo. Som markör för komplikationsrisk används mikroalbuminuri. Att samla in morgonurin från tonåringar visade sig (föga förvånande) vara en stor utmaning och Dunger uttryckte förhoppningar att kunna hitta en blodprovsmarkör med motsvarande information vilket sannolikt skulle medföra att fler tonåringar med diabetes får tillgång till åldersadekvat komplikationsscreening. Dunger hoppades också att erfarenheterna från AdDITstudien skulle kunna bidra till metodutveckling inom ungdomsmedicin.
 
Som svar på en fråga från auditoriet rekommenderade Dunger att, enligt ISPAD Guidelines, påbörja screening av mikroalbuminuri vid tio års ålder och därefter screena några gånger per år. Enligt Dunger är det viktigt att dokumentera provsvaren i absoluta tal och att provsvarstrenden i sig är viktig. Enligt Dunger har dikotomiseringen av informationen till mikroalbuminuri ”ja eller nej” genom åren har gjort mer skada än nytta. Dunger sammanfattade kunskapen om komplikationsutveckling under barn- och ungdomsåren i meningen att det är det den totala sjukdomsduration som på sikt spelar roll för utvecklingen av komplikationer men inget synbart händer med mikroalbuminuri före puberteten.
Simo talade om retinala komplikationer till diabetes. Diabetes är fortfarande globalt sett den vanligaste orsaken till blindhet hos människor i arbetsför ålder. Vi kan idag påverka detta förlopp på två sätt; för det första med god glykemisk kontroll hos patienten med diabetes och för det andra med lokala behandlingar i ögat. Möjligheten att behandla lokalt finns idag dock först mycket sent i förloppet vid manifesta komplikationer. Simo talade om möjligheten att identifiera neuronala skador i ögonen hos personer med diabetes innan vaskulära skador kan ses på ögonbottenfoto. Simo berättade om möjligheten att använda lokal behandling med t.ex. GLP-1 analog för att skydda näthinnan. En annan möjlighet som också undersöks är lokal behandling med somatostatin i ögonen. Enligt Simo är detta forskning som pågår. Simo fick en fråga om risker med att snabbt normalisera glukos hos patienter med känd diabetes. Enligt Simos svar finns risker med snabb normalisering av glukosnivåer hos personer med ögonkomplikationer men ej hos ögonfriska personer med diabetes, inte heller såg han några risker med normalisering av glukosnivåer vid simplexretinopati. Enligt Simo är dock fenomenet och riskerna ej tillräckligt utforskade för att ge något absolut svar.
 
Att diabetes ger såväl mikro- som makrovaskulära komplikationer är välkänt. Cerebrala komplikationer till diabetes är ett kunskapsområde som växer snabbt och Arbelaez gav en översikt av ämnet. Kanske är det inte så konstigt att hjärnan i sig är känslig för glukoskoncentrationer. Hjärnan är ett organ som är dyrt i drift. Den konsumerar 20% av en vuxens glukosomsättning. Ännu dyrare i drift är en barnhjärna som konsumerar 50% av barnets glukosomsättning, till stor del beroende på att barnets hjärna är i tillväxt och utveckling. I diabetessjukdomen finns det flera glykemiska faktorer som kan skada hjärnan, ensamt och i kombination, såsom ketoacidos, hyperglykemi och hypoglykemi. Omfattande studier pågår i några stora forskargrupper och man börjar nu se mönster i skillnader mellan bestående skadliga effekter i hjärnan av hyperglykemi och hypoglykemi. Likaså ser man hos äldre patienter med diabetes påverkan i samma regioner av hjärnan som vid Alzheimers sjukdom och man spekulerar nu i om det föreligger en konkurrens i nedbrytning av insulin och plack-bildande ämnen.
 
Stort utrymme gavs åt Medtronics nya pump 670G som godkänts av FDA i USA. Det nya med pumpen är att den kan såväl minska som öka insulintillförseln då sensoruppmätt vävnadsglukos sjunker eller stiger. Utvecklingen mot dessa sk ”hybrid closed loop” (dvs delvis självstyrande insulinpumpar) har varit på gång under flera år och detta är en efterlängtad ny behandlingsmöjlighet. Francine Kaufman och Stuart Weinzimer visade i varsin muntlig abstraktpresentation att systemet fungerar under kortare och längre perioder för ungdomar och vuxna. Frågan hur detta självstyrande system kommer att påverka vården, egenvården och patienten/familjernas utbildningsbehov diskuterades i olika sessioner. Kommer användarna att lita på loopen? Kommer det att vara rimligt att lita på loopen? Hur skall avbrott i systemfunktionen hanteras? Och för vilka grupper av patienter skall detta instrument introduceras först? Det är ännu inte klart när systemet kommer till övriga delar av världen utöver USA där det tidigast kommer ut på marknaden om cirka ett år.
 
På samma sätt som den individuella patienten är beroende av sitt eget blodsocker och HbA1c som prognosmarkör är professionen inom diabetesvården intresserad av sammanställningar av HbA1c som kvalitetsmått. Registerfrågor ges därför successivt allt större utrymme inom ISPAD. ISPAD gav i år sitt innovationspris till SWEET Study som ursprungligen var ett europeiskt projekt men nu vuxit till ett globalt samverkansprojekt för att höja vårdkvaliteten, genomföra benchmarking av resultatmått från olika enheter samt verka för en mer jämlik diabetesvård. Antalet nationella diabetesregister ökar raskt på barnsidan och ISPAD ger utrymme för samverkan och erfarenhetsutbyte. Många abstracts under mötet hade också ursprung i nationella barndiabetesregister. Registren gör nytta och återkommande visades att barndiabetesvården på många håll har en betydande förbättringspotential när det gäller möjligheten att stödja barn till att nå lägre HbA1c och därmed ha större möjlighet till framtida hälsa och livskvalitet.
 
Rapportör för DiabetologNytt
Frida Sundberg
Barndiabetesmottagningen, DSBUS, SU, Göteborg
FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks