HbA1c och genomsnittligt blodglukos,
 
Från Hans Jönsson
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
 
Glykosylerat hemoglobin A1c, HbA1c, har använts som ett verktyg vid diabetes sedan länge. För kort förklaring till vad HbA1c är, se på min hemsida (1).
 
Ett HbA1c speglar ett ungefärligt blodglukos i genomsnitt under de senaste 6-8 veckorna innan provtagningstillfället. Veckorna har lite olika stor del i resultatet, se bild från Ragnar Hanås bok ”Typ 1 diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna”:
 
Av ett visst HbA1c så bidrag blodsockret ungefär så här mycket (räkna bakåt i tiden)
dag 1-6 mycket lite bidrag
dag 7-20 50% bidrag
Dag 21-60 25% bidrag
Dag 61-90 15% bidrag
Dag 91-120 10% bidrag
 
HbA1c har funnits i 40 år, 1976 föreslog ett antal forskare att det skulle nyttjas på det sätt det gör idag i princip (2 och 3). Idag används HbA1c världen över, både vid diagnosav typ 2 diabetes, men det är än idag det viktigaste testet vid uppföljning av sjukdomen diabetes, oavsett form, då det relaterar till risk för mikroangio- och makroangiopati-komplikationer.
 
Det råder inga tvivel om vikten av ett bra HbA1c, och målet i Sverige enligt Socialstyrelsen är idag för de flesta, oavsett diabetes, att nå under 52 mmol/mol (dock individuella mål som fås av ens behandlande läkare). Detta för att minimera risken för senkomplikationer. Som jag tidigare skrivit ett par gånger så förs diskussioner inom diabetesprofessionen om att sänka målet till 48 mmol/mol, vilket NICE UK gjorde för ett år sedan. Detta är dock inte ännu bestämt i Sverige från myndighet.
 
Trots värdet av ett bra HbA1c, så har sista åren kommit mer kunskap och det visar sig att människor med identisk glukosprofil, mätt med en kontinuerlig blodglukosmätare, kan ha olika HbA1c. Även vice versa, människor med identiskt HbA1c kan ha olika genomsnittligt blodglukos. Detta kan skilja relativt mycket. Ett HbA1c speglar inte heller fluktuationen i blodglukos. Skälen till variation i HbA1c kan vara flera.
 
www.dagensdiabetes.se hade en väldigt bra artikel i ämnet i början av året, se här på sidan 38, dvs sidnumreringen i sidfoten (4). I artikeln nämns exempelvis att brist på folat eller vitamin B12 kan öka livslängden på de röda blodkropparna (detta kan man alltså mäta), som då hinner binda sig till mer glukos. Detta ger då ett falskt högre HbA1c.
 
Motsatt kan flera saker ge falska låga HbA1c, exempelvis sickelcellssjukdom (5).
 
Som nämns i artikeln från www.dagensdiabetes.se ovan kan även genetiska skillnader påverka värdet. Så, hur komma runt detta?
 
Möjligen har ett par Amerikanska forskare lyckats i alla fall minimera en betydande felkälla.
Tre forskare från Harvard och Massachusetts General Hospital har tagit fram en matematisk modell för att få fram mer precist HbA1c, och därmed, omräknat, ett mer precist genomsnittligt blodglukos (6, 7, 8, egentliga studien här men låst 9).
 
Relationen mellan ett HbA1c och ett genomsnittligt blodglukos är inte rakt, som jag skriver på min konverterare på min hemsida (10). Men det är ju det vi vill veta i mångt och mycket, inte minst vi patienter.
 
Har vi CGM/FGM ser vi detta över tid, men det har inte alla. Dessutom kan dessa värden kan vara tillfälligt påverkade av tekniska fel, så ett genomsnittligt blodglukos från en CGM/FGM utesluter inte användandet av ett mer korrekt HbA1c, det ultimata är både och. Jag kan t ex på min Freestyle Libre se mitt genomsnittliga blodglukos över 90 dagar, utan att vissa veckor har större inverkan. Det är något jag personligen tittar på ofta. Jag jämför gärna alltid detta med mitt HbA1c och det överensstämmer inte till hundra procent. Detta beror på vägningen av de olika veckorna, men möjligen också någon differens i Libre och möjligen någon avvikelse även i resultatet gällande HbA1c.
 
Forskarna har studerat prover från 200 personer som använt en kontinuerlig blodglukosmätare, CGM, och en tredjedel hade ett genomsnittligt blodglukosvärde som avvek mer än 15 mg/dl (motsvarande 0,83 mmol/l) vid omräknat HbA1c. Forskarna såg att det helt och hållet berodde på livslängden på de röda blodkropparna. För att eliminera denna felkälla tog de fram en formel som diskonterade livslängden hos individens röda blodkroppar. Formeln baseras bl a på blodglukos och fynd forskargruppen tidigare gjort som visat att livslängden hos en individs röda blodkroppar varierar väldigt lite, under 1%. Forskarna jämförde sedan blodglukosvärdet med HbA1c och det åldersjusterade värdet enligt sin modell. Genom detta minskade de antalet med felaktigt genomsnittligt blodglukos från en av tre till en av tio.
 
Ett exempel av effekten: En person hade ett HbA1c på 8,1% enligt Amerikansk standard, DCCT. Detta ger ett genomsnittligt blodglukos om 186 mg/dl (omvandling mg/dl och mmol/l; 90 mg/dl = 5 mmol/l). När forskarna diskonterande just denna persons röda blodkroppars överlevnad, 45 dagar, så gick det genomsnittliga blodglukosvärdet upp till 209 mg/dl. CGM visade 210 mg/dl, så helt överensstämmande jämfört med det ovan som avvek 24 mg/dl. Detta är givetvis bara ett exempel men ändock intressant.
 
Det är väl känt att HbA1c inte är hundraprocentigt, men det är lika väl känt att det är det viktigaste och bästa test vi har idag för uppföljning av diabetes.
 
Jag skrev på min Facebook för en tid sedan att FDA i USA bjudit in flera organisationer för diskussion ”Beyond A1c” (11), ett inlägg som rönte ganska stor uppmärksamhet på min sida. Detta engagerar och är viktigt givetvis. Vad som kommer ut från samtalen i USA vet vi inte, och vad som kommer ske för att förbättra precisionen ytterligare. Forskarna till studien här föreslår åldersbestämning av de röda blodkropparna och med det värdet, via deras matematiska modell, korrigera HbA1c-värdet. Inte för att detta eliminerar problemet helt men gör mycket. Intressant är också att de har sådan tillit till tekniken, CGM/FGM, att de använder detta för att justera algoritmen för uträkning av HbA1c-test
 
Men detta kanske är framtiden, att åldersbestämma våra röda blodkroppar och därmed, för många, få mer precisa HbA1c? Och titta både på HbA1c och genomsnittligt blodglukos för uppföljning? Om så kommer ske är oklart.
 
Sist men inte minst. HbA1c är naturligtvis extremt viktigt, men var försiktig med jämförelser i sociala medier. Det är ofrånkomligt, men det kan också vara extremt stressande. Denna artikel påvisar även just mycket av vad som påverkar ett HbA1c, det är inte statiskt men det är fortsatt det viktigaste mätverktyg vi har. Ha dialogen med erat diabetesteam och jämför era egna värden.
 
Referenser.
1: http://www.diabethics.com/diabetes/#4
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1254113
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/934240
4. http://www.dagensdiabetes.info/images/filer_att_ladda_ner/DN_nr_1-2_16_low.compressed.pdf
5. http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=4263
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27708063?dopt=Abstract
7. https://www.nih.gov/news-events/nih-research-matters/improving-blood-sugar-estimates
8. https://www.sciencedaily.com/releases/2016/10/161005141122.htm
9. http://stm.sciencemag.org/content/8/359/359ra130
10. http://www.diabethics.com/hba1c-konverterare/
11. http://www.fda.gov/Drugs/NewsEvents/ucm499281.htm
 
Kommentar
 
Det är väl känt att det finns en individuell variation i HbA1c
Patienter med samma orala glukosbelastning har helt olika HbA1c
 
Detta finns även en relation mellan HbA1c-värde och etnicitet, olika läkemedel (epopoetin/järn mm) kan också påverka HbA1c. Mycket av detta medieras genom olika överlevnad hos erytrocyter.
 
Glukosvariabilitet och medel-P-Glukos är nog än mer viktigt. Viktigt att vi undviker att bara fokusera på exakt HbA1c. som är en surrogatmarkör.
 
Vid oförklarlig diskrepans i HbA1c värde i förhållande till medel-P-Glukos görs ofta HbA1c-elfores för att se om sickle-cell-sjukdom förekommer eller för att påvisa förekomst av patologisk mängd av exempelvis underegrupper till HbA1c
 
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks