BLODTRYCKSMÅLET VID DIABETES DISKUTERAS I NY SVENSK META-ANALYS

I en färsk publikation från en forskargrupp i Umeå (Mattias Brunström, Bo Carlberg) har man analyserat värdet av blodtrycksbehandling hos patienter med typ 2 diabetes baserat på en systematisk genomgång av ett stort antal studier samt en s.k. meta-regressionsanalys (BMJ online 25 februari 2016) [1].

Huvudbudskapet i artikeln från författarna är att en aktiv blodtryckssänkning vid utgångsvärde på SBT >140 mm Hg leder till kardiovaskulära vinster, men att så inte är fallet vid utgångsvärde SBT <140  mm Hg då kardiovaskulär mortalitet kan öka. Ett lämpligt målblodtryck (SBT) anges till 130-140 mmHg

 

Denna slutsats stämmer i stort sätt med vad nuvarande diabetes-riktlinjer som rekommenderar

 

1. BT mål ESH/ESC samt Läkemedelsverket <140/85 mm Hg;

ADA <140/90 mmHg för de flesta DM2 patienter,

 

2.  <130/80 mm Hg för nyupptäckta yngre diabetespatienter med typ 1 och 2 diabetes eller

 

3. patienter med nefropati och diabetes typ 1 och 2 BT-mål <130/80 [2,3].

Det som saknas i den nya meta-analysen är en analys av patienter selekterade för makroalbuminuri (nefropati) redan vid utgångsvärdet. Detta är en speciell riskgrupp som kan kräva lägre BT mål, ungefär som ADA anger [3], men med hänsyn tagen till individuell känslighet samt risk för samtidig koronarsjukdom.

Yngre och nyupptäckta patienter tål som regel en mer ambitiös riskfaktorkontroll inklusive BT sänkning (vid utgångsvärde >140 mmHg) än äldre och skörare patienter.


Fortfarande är dock det dominerande kliniska  problemet, att cirka hälften av alla DM2 patienter INTE har ett SBT under 140 mmHg [4].

Att få ner deras BT <140 mmHg skulle ge sammanlagt större vinster i diabetesvården än att finreglera blodtrycket hos de patienter som redan ligger ganska bra enligt min uppfattning.

Peter M Nilsson,

Professor, överläkare, Skånes Universitetssjukhus  SUS Malmö

Referenser:
1. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ 2016;352:i717 (online February 25th)
2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al ; Task Force Members.2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31:1281-357.
3. American Diabetes Association Position Statement: Standards of Medical Care in Diabetes—2016. Diabetes Care 2016;39 (Suppl. 1):S1–S112.
4. Nilsson PM, Cederholm J, Zethelius BR, Eliasson BR, Eeg-Olofsson K, Gudbjönsdottir S. Trends in blood pressure control in patients with type 2 diabetes: data from the Swedish National Diabetes Register (NDR). Blood Press. 2011;20:348-54.

 

Vad gäller Peter Nilssons kommentarer nedan ställer jag mig i stort bakom dessa men vill poängtera följande:

1. Epidemiologiska data, Real World Data, har visat att blodtryck över 115/75 mmvHg är associerat med en ökad risk för CVD händelser och mortalitet hos individer med diabetes. Vidare predikterar ett systoliskt blodtryck över 120 mm för långtidskomplikationer i form av allvarlig njurfunktionsnedsättning, end stage renal disease (ESRD)

2. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att systolisktblodtryck >140 mm Hg är skadligt vid diabetes.

3. Njurpåverkan vid diabetes progredierar även vid normalt blodtryck och man bör hos denna grupp sträva efter blodtryck <130/80 mmHg. 

4. Det vetenskapliga underlaget för vilket cut-off man skall ha för blodtryck hos individer med diabetes studerade med sk outcome studier och med prespecificerade kliniska enpoints är det sämre ställt med. 

5. Om man kan uppnå blodtryck <130/80 mmHg med få  blodtryckssänkande läkemedel och utan biverkningar bör man hos nyupptäckta patienter med diabetes sträva efter detta mål, och det gäller i synnerhet vid samtidig diabetesnefropati.

6. Ett målvärde bör sättas lite under det värde man vill uppnå

7. Förbättringsmöjligheter finns sannolikt för hur vi mäter blodtryck idag. Vi bör verkar för en mer standardiserad mätning med avrundning till närmaste jämna tal (5-tal bör ej förekomma), val av rätt manschettstorlek, rätt höjd i förhållande till hjärtat, vila inför undersökning och fler 24-timmarsmätningar vid t ex white coat hypertension.

MVH

Johan Jendle, vetenskaplig sekr svensk Förening för Diabetologi SFD

Prof, överläkare, Universitetssjukhuset i Örebro

 

Blodtrycksmål för Västra Götaland Rek lista 2016 vid diabetes

Generellt blodtrycksmål vid diabetes är under 140/85 mm Hg

Under 130/80 mm Hg vid diabetes typ 1 och 2 med njurpåverkan,

Och yngre patienter med typ 1 diabetes

 

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Personer med diabetes har ofta högt blodtryck och en ökad risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom.

Aktuell artikel, meta-analys, har fått mycket stort genomslag massmedialt, i Sverige, SvD, Expressen, etc och world wide. Den kan läsas i sin helhet genom att klicka på hypertext nederst.

Det är bra att författarna tar upp aktivt att underbehandling av blodtryck är ett betydligt större problem även i Sverige jämfört med eventuell överbehandling. De nämner också att deras studie kanske kan visa något,  "potential"  - behövs mer data innan vi gör ombalansering av våra aktuella blodtrycksmål för diabetes från 15/1 2015, Nationella riktlinjer för Diabetes, www.sos.se

Det är åtskilliga 10 000 tals diabetespatienter i Sverige som fortfarande 2016 ligger alldeles för högt i sitt blodtryck. Och senaste åren har medelblodtryck stigit i NDR. Detta ökar risken för stroke, kardiovaskulär sjukdom, och ett bra blodtryck enligt UKPDS 1998 har positiv effekt också på mikroangiopati, dvs ögon,njurar, nervsystem – och denna diskussion bör finnas med i en aktuell artikel och press release.

Diabetes pro som citeras allra sist läses av ett mycket stort antal läkare internationellt nämner enbart diabetes generellt, och missar att artikeln enbart har fokus på typ 2 diabetes. Samtidigt förtjänstfullt här diskuteras mer fokus risken vid behandling under 120 mm Hg systoliskt – och det är nog få kliniker i världen som vid diabetes eftersträvar extremt låga blodtryck, i modern tid, 2016.

  1. Det är skillnad på typ 1 och 2 diabetes, i press release och i massmedical referens upplevs det hela som det gäller ”all form av diabetes”, både typ 1 och 2 diabetes, också alla åldrar, även njursjuka, men författarna har alltför lite data på detta liksom typ 1 diabetes. Risk är att vi nu kommer se en drift uppåt i medelblodtryck i Sverige i Nationella Diabetes Registret NDR, en accelererad ökning från den drift uppåt som vi ser i årsrapporten nu i febr 2016 för 2015.
  2. Enskilda patienter med diabetes kan uppleva att de ska ha högre blodtryck än andra utan diabetes. Patienter kan tro, att de ska blodtryck över 150 mm Hg systoliskt. Patienter kan sluta med sin medicinering eller undvika att ta ordinerad medicinering. Läkare på vårdcentraler och diabetesmottagningar på sjukhus kommer att ställas inför dessa patientfrågor på måndag  och under våren.
  3. "Det kryllar av meta-analyser som i sig knappast tillför så mycket nytt, de är bländande men rätt ogenomträngliga för de flesta läsare, i synnerhet patienter." ”Lite av soppa på samma spik”. "Det behövs helt enkelt nya data, nya randomiserade studier". Lite av spridda synpunkter som kommit in till www redaktionen senaste 12 timmarna liksom nedan

"Ledaren till SPRINT är elegant och reflekterande när de lägger SPRINT och ACCORD i samma påse. Båda är randomiserade."

DiabetologNytt kommer med en mer omfattande och mer kritiskt granskande artikel i juni-numret.

Nedtill kommer press relase för Sverige och hur det citeras av internationell www. Allra överst BMJs öppna kommentarer initialt.

www red DiabetologNytt

 

BMJ har haft synpunkter på artikeln, i början

”Thank you for sending us your paper. We read it with interest but I regret to say that we have decided not to publish it in the BMJ.

Our consultant clinical epidemiology editor also looked at the paper, and he was concerned about the lack of individual data points and lack of analyses that allow to address imbalances of various source understanding the potential confounding role of HOW the BP was reduced becomes critical to judge the results of this study.

Many of the included trials were not designed to test different BP targets but rather the role of specific drugs in achieving these targets.

Thus, it is possible that some of the outcomes may be due to the drugs used rather than to BP lowering of cardiovascular risk, with, a very heterogeneous group of patients being lumped together based on their baseline BP levels and analysed according to attained BP reduction

- Another editor was supportive, but she wondered how there were only 2 authors on this paper given the amount of work involved. Well, we have been doing this for a long time. We started working with this project in 2011. Because of the early start we have had to update our literature search twice, but have also been able to learn from strengths and shortcomings of other reviews with similar research question that has been published during mean time.”

Ur författarnas press release

”Därför har de tidigare rekommenderats mer intensiv blodtrycksbehandling än icke-diabetiker. Men för patienter med diabetes som har ett systoliskt blodtrycksvärde under 140 kan ytterligare blodtryckssänkande läkemedel öka risken att dö i hjärt- och kärlsjukdom. Det visar en ny studie från Umeå Universitet som publicerats i the BMJ (British Medical Journal). 

– Vår studie visar att intensiv behandling med blodtryckssänkande läkemedel kan vara skadligt för personer med diabetes som har ett systoliskt blodtrycksvärde under 140, säger Mattias Brunström, som är läkare, doktorand vid Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin och huvudförfattare av artikeln.


– Men det är samtidigt viktigt att komma ihåg att blodtrycksbehandling kan vara livsviktigt för den majoritet av personer med diabetes som har ett blodtryck över 140.

I studien, som publicerats i tidskriften the BMJ (British Medical Journal), har Umeåforskarna Mattias Brunström och Bo Carlberg utfört en systematisk översikt och meta-analys av den medicinska litteraturen. Genom att analysera samtliga publicerade studier samt en mängd opublicerad patientdata har forskarna kunnat studera effekterna av blodtryckssänkande behandling hos patienter med diabetes. 

Studien visar att effekten av blodtryckssänkande behandling påverkas av vilket blodtryck patienten har innan behandlingen ges. Om systoliskt blodtryck innan behandlingsstart var högre än 140 mm Hg minskade risken att drabbas av död, stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt med behandling. Om systoliskt blodtryck innan behandlingsstart var lägre än 140 mm Hg ökade istället risken att dö i hjärt-kärlsjukdom.

Resultaten bygger nästan uteslutande på data från patienter med typ 2-diabetes och tidigare läkemedelsbehandling för högt blodtryck.

Det går därför inte att dra några säkra slutsatser om patienter med typ 1-diabetes, eller patienter med diabetes som har ett normalt blodtryck utan läkemedel. 

– Det är viktigt att komma ihåg att i praktiken så är underbehandling av högt blodtryck ett större problem än överbehandling, betonar Mattias Brunström.
– Många behandlingsriktlinjer, både svenska och internationella, kommer att skrivas om inom de närmsta åren. Man har diskuterat att rekommendera ännu lägre blodtrycksnivåer, kanske under 130, för patienter med diabetes. Vi hoppas att vår studie, som visar på hälsorisker med så aggressiv blodtrycksbehandling, kommer att påverka dessa riktlinjer.

Om studien:
I en omfattande studie analyserade Mattias Brunström och Bo Carlberg samtliga randomiserade kontrollerade studier som jämfört blodtryckssänkande läkemedel mot placebo, samt studier som jämfört olika blodtrycksnivåer. Förutom de publicerade studierna i den medicinska litteraturen lyckades forskarna få tag i en stor mängd tidigare opublicerad data. Resultaten sammanställdes i separata meta-analyser beroende på vilket blodtryck patienterna hade vid respektive studies början.

Läs en digital publicering av artikeln

Om artikeln:  
The BMJ, artikel: Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. Författare: Mattias Brunström and Bo Carlberg. DOI: 10.1136/bmj.i717

 

Blood pressure drugs may raise heart attack risk for diabetes patients

While patients with systolic pressure above 140 saw health benefits, those with pressure at or below 140 saw potential risks go up.

Previous studies have shown more aggressive treatment of blood pressure is beneficial for most patients, however a new study from Sweden shows diabetes patients face greater health risk with the tougher approach.

UMEA, Sweden, Feb. 25 (UPI) -- Although many with diabetes have high blood pressure, and it is important for these patients to keep blood pressure under control, a new study suggests aggressive treatment may increase risk for heart attack.

Researchers in Sweden found in a large study that diabetic patients with systolic blood pressure lower than 140 before treatment with antihypertensive drugs had a higher chance for heart attack.

More than 70 million people in the United States have high blood pressure, considered a systolic pressure above 140 and diastolic pressure above 90. Recommendations for controlling blood pressure have long aimed for 140, however recent research found more aggressive treatment -- setting a goal for systolic pressure of 120 -- can significantly lower the risk of cardiovascular events and death.

Health benefits have been seen when aiming for an even lower blood pressure, but diabetic patients face other health concerns that complicate such strong treatment goals.

"In practice, it is important to remember that undertreatment of high blood pressure is a bigger problem than overtreatment," Mattias Brunström, a doctoral student at Umeå University, said in a press release.

"Many treatment guidelines, both Swedish and international, will be redrawn in the next few years. It has been discussed to recommend even lower blood pressure levels for people with diabetes -- maybe as low as 130. We are hoping that our study, which shows potential risks of such aggressive blood pressure lowering treatment, will come to influence these guidelines."

For the study, published in the British Medical Journal, researchers reviewed 49 trials including 73,738 participants, most of whom had type 2 diabetes, to find the effects of varying levels of blood pressure treatment.

For patients with systolic pressure above 150, aggressive blood pressure treatment lowered the risk of any type of death, death from a cardiovascular event, heart attack, and kidney discharge. With a baseline systolic pressure between 140 and 150, treatment also was seen to reduce death, heart attack, and heart failure.

Patients with systolic pressure lower than 140, however, saw an increased risk of heart attack, a cardiovascular event leading to death, or any cause of death.

"Our study shows that intensive blood pressure lowering treatment using antihypertensive drugs may be harmful for people with diabetes and a systolic blood pressure less than 140 mm Hg," Brunström said. "At the same time, it is important to remember that blood pressure lowering treatment is crucial for the majority of people with diabetes whose blood pressure measures above 140."

From www.upl.com

 
 
 
 

Till riksdagen

Svar på fråga 2015/16:804 av Barbro Westerholm (L) Kvalitetsregistrens framtid

Barbro Westerholm har frågat mig om och hur jag avser att

säkra kvalitetsregistrens finansiering tills utvärderingen 2017 är genomförd och analyserad med avseende på rekommendationer om fortsättningen.

De nationella kvalitetsregistren är centrala för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet, men också för nationell uppföljning och jämförelser av hälso- och sjukvårdens resultat, och därmed för att kunna åstadkomma en jämlik vård för hela befolkningen. De nationella kvalitetsregistren utgör även en viktig förutsättning för en betydelsefull del av den registerbaserade forskning och innovation som sker inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Överenskommelsen mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och staten om utvecklingen och finansieringen av nationella kvalitetsregister för vård och omsorg har inneburit en positiv utveckling.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) halvtidsutvärdering lyfter bl.a. fram att kvalitetsregistren har utvecklats inom en rad områden, vilket bidrar till bättre förutsättningar för registren att användas för förbättringsarbete och forskning. Satsningen har lagt stort fokus på patientperspektivet och många register redovisar idag resultatdata direkt till patienterna.

Antalet forskningsprojekt med stöd av kvalitetsregisterdata har också ökat. Samtidigt är det långt ifrån alla kvalitetsregister som används för forskning och här finns utrymme för förbättring. Till de områden som kräver ytterligare insatser hör även att säkerställa att hälso- och sjukvårdens och kvalitetsregistrens it-system uppfyller de krav som måste ställas för att de ska bilda en fungerande helhet som inte avkräver hälso- och sjukvårdens personal upprepade registreringar i olika system. Vårdanalys framhåller också att registren inte har nått sin fulla potential i den verksamhetsnära förbättringen och utvecklingen, och rekommenderar därför landstingen att ge utökat stöd till och ställa krav på verksamheternas förbättringsarbete i hälso- och sjukvården.

Den nuvarande överenskommelsen löper ut 2016 och regeringen avser att även fortsättningsvis stödja finansieringen av de nationella kvalitetsregistren, och håller för närvarande på att se över formerna för detta i dialog med SKL och med företrädare för landstingen.

Stockholm den 24 februari 2016

Gabriel Wikström

Nedan patientfall är helt avidentifierat och fiktivt.

Pojke 8,5 år gammal, söker på barnakutmottagningen pga illamående och upprepade kräkningar sedan 8 tim, ser trött-taget ut, gråter. Har typ 1 diabetes sedan 3 års åldern. Båda föräldrar äter sedan 5 år extrem LCHF-kost. Senaste halvåret HbA1c 48.

I medhavd dagbok står att blodketon senaste dygnet varit mellan 2,8-5,2 mmol/l, föräldrarna tycker att blsr är bra, 5-6 mmol/L. Pappan för fram, att "blodketoner 2-3 mmol/l är helt naturligt med tanke på att barnet får LCHF-kost", och ”den allra bästa behandlingen vid typ 1 diabetes”. ”Detta mår ingen illa av, tvärtom, bra både för den växande hjärnan och kroppen, skyddar mot komplikationer av diabetes”. ”Blodketoner över 5 går ner till 4 mmol/l med 0,5-1 enheter snabbverkande insulin, men barnet måste då ha lite kolhydrater för att undvika insulinkoma”. Insulinkoma inträffade för 2 månader sedan - bekräftas också i journalanteckning.

Mamman är mer bekymrad, blodketoner har nu "stannat" på 5-6 mmol/l, ”får ej ner dem”, försökt med smådoser insulin. Pga kräkningar har barnet svårt att få i sig och behålla druvsocker. Mamman tog därför initiativ till att söka akut.

Du ser i journalen att behandlande kollega vid tre tidigare besök diskuterat faran med LCHF till barnet. Tillväxten har stannat upp och ingen tillväxt senaste halvåret.

Din kollega har enligt journalanteckningar också tagit upp att det är emot alla rekommendationer att utsätta barn för LCHF, en livsfara, både för hypoglykemi-insulinkoma och syrförgiftning, ketacidos. Föräldrarna har informerats om att barndiabetesläkarföreningen i Sverige avråder helt LCHF till barn med typ 1 diabetes liksom internationell barndiabetespraxis, ISPAD och ADA, American Diabetes Association. Orosanmälan till socialassistent övervägdes vid föregående besök.

Föräldrarna är högutbildade, födda i Sverige, och förstår vad doktorn tagit upp, men vill ändå fortsätta med LCHF. Mot läkarinrådan.

Taget pH är 7,18, BE -15, stdbik 9, blsr 5,1, blodketoner 6 mmol/l

 

VAD GÖR DU SOM DOKTOR?

Svar från barndiabeteskollega

  1. Behandlar akut normoglykemisk ketacidos
  2. Vid samtal efter 1 dygn med föräldrarna framkommer, att de, trots att de sett att barnet tagit skada, vill fortsätta med LCHF. 
  3. Du tar akut kontakt med socialkontoret. Jourhavande socialassistent kommer till avdelningen. Barnet omhändertages. Utredning påbörjas.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

Färre personer når HbA1c-målet

Färre personer med diabetes når ner till målvärdet 52 på HbA1c. Senare års förbättrade resultat verkar nu ha bromsats upp, skriver tidskriften Allt om Diabetes, i sitt senaste nummer på www.

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

 

Sedan 2012 har andelen personer med diabetes, både typ 1 och typ 2, som nådde målvärdet för HbA1c under 52 förbättrats och ökat till 48,5 procent. Men för 2015 sjönk siffran tillbaka till 47,3 procent. Det visar statistik från Nationella Diabetes­registret, NDR.

En förklaring kan vara att sjuk­vården satsar mer på dem som ligger högt, med ett HbA1c över 70. Det tror Katarina Eeg­-Olofsson, specialistläkare inom diabetologi vid Sahlgrenska univer­sitetssjukhuset i Göteborg.

– Det gör stor nytta att satsa på dem som ligger högt, och jag tror att vården satsar mer på att få ner dem som ligger över 70 än att få ner några till under 52, säger Katarina Eeg-­Olofsson.

För 2015 är det sju landsting som har förbättrat sina resultat och ökat an­delen personer som ligger under 52 i HbA1c, medan elva har försämrat sina siffror.

– Det är lite oroande, eftersom siffrorna tidigare blivit bättre och bättre, men nu verkar försämras igen. Samtidigt är det inte alltid helt lätt att komma så långt ner utan risk för hypoglykemier, säger Katarina Eeg-­Olofsson.

Det går ännu inte att säga om det är en trend att färre personer når ner under 52, eftersom 2015 är första året på några år som andelen sjunker.

– Hos oss här i Västra Götalands­regionen ser det ut att just nu gå åt fel håll även om vi fortfarande ligger lägre än riket i övrigt. Vi får se hur det utvecklar sig kommande år, både här och i resten av landet, säger Katarina Eeg­-Olofsson.

Jämfört med typ 1-­diabetes kan ambitionen vara större vid typ 2-­dia­betes att nå ett specikt HbA1c­värde, menar Katarina Eeg-­Olofsson.

– Om personen är 45 år och klarar sig med metformin, då ska HbA1c lig­ga nedåt 45. Men om metformin inte räcker och man behöver insulin, då måste ambitionen ändras eftersom risken för hypoglykemier kommer in i bilden. Hos äldre personer, runt 80 och uppåt, är livskvaliteten  viktigare än exakta nivåer, säger Katarina Eeg-­Olofsson.

Detta kan du själv göra  

  • Känn till och följ dina värden på HbA1c, blodfetter och blodtryck.
  • Sluta röka.
  • Undersök vilket stöd du kan få på vårdcentralen eller diabetesmottagningen.
  • Ta reda på vilken roll det spelar på sikt att ha koll på dina värden.

Text: Fredrik Hed www.diabetes.se
Ur tidningen Allt om Diabetes nr. 1 2016

Svenska Diabetesförbundet gratuleras till uppgraderad version av sin medlemstidskrift.

I senaste numret av Allt om Diabetes diskuteras körkort utifrån Transportstyrelsen syn. Se mer nedtill

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

Transportstyrelsen – varför bedömer ni inte körförmågan individuellt?

Människor som insjuknar i typ 1-diabetes förlorar automatiskt körkortet för buss, lastbil och taxi. Alla personer med diabetes är inte likadana och en individuell bedömning vore mer lämplig.

Vi frågade Lars Englund, chefsläkare vid Transportstyrelsen i Borlänge:

Varför gör ni inte individuella bedömningar av körförmåga?

– Just när man insjuknar i diabetes typ 1 är det svårt att säga något om risken för allvarliga hypoglykemier. Därför skulle det i så fall behövas en observationstid. Vi har en gräns som inte är så individuell utan mer allmän, men samtidigt är den transparent och förutsägbar så alla vet hur det är. Individuella bedömningar kan göras för den som söker dispens (undantag) från reglerna. Det är dock ovanligt att dispens kan medges för körkort med högre behörigheter och diabetes typ 1.

– Våra regler bygger på EU-regler, som säger att insulinbehandling ska vara hinder för grupp 2-körkort, alltså för buss, lastbil och taxi. Sen finns det undantag där vi trots det kan medge sådan behörighet.

– I Sverige har vi sagt att insulinbehandling i allmänhet är ok vid typ 2-diabetes, med krav att man kontrollerar sig ofta, och att man inte har allvarliga hypoglykemier.

Både läkemedlen och de tekniska hjälpmedlen vad gäller diabetes utvecklas ständigt. Idag finns det till exempel både blodsockermätare som varnar när blodsockret sjunker och insulinpumpar som stänger av insulintillförseln när blodsockret är för lågt. Skulle föreskrifterna kunna anpassas till de tekniska framstegen och därmed göra det möjligt för personer med diabetes typ-1 att ta eller fortsätta inneha C-körkort eller högre med kravet att särskild teknisk utrustning (insulinpump och CGM) används?

– Vi har ett ärende med en man som har sökt dispens för ny behörighet för lastbil med släp för att kunna arbeta. Han har redovisat en ganska lång observationstid med sådan utrustning, sex månader tror jag, där han för det mesta klarar sig väldigt bra. Mannen fick rätt i Förvaltningsrätten men vi överklagade till Kammarrätten för att få ett prejudikat, eftersom vi anser att det är bra och viktigt att det fastställs hur vår dispenspraxis ska se ut.

– Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, utvärderade det samlade kunskapsläget kring detta 2013 och det är faktiskt inte visat att sådan utrustning ger en minskad frekvens av allvarliga hypoglykemier.

– Problemet är att dessa mätare inte mäter i blodet utan i underhudsfettet, vilket innebär en viss fördröjning jämfört med vad hjärnan reagerar på, vilket är glukos i blodet. Men det kommer nya studier hela tiden och vi följer kunskapsläget.

Är det inte en gammal uppfattning om vad diabetes är och vilka hjälpmedel som står till buds som fortfarande styr möjligheten att inneha körkort med högre behörighet? 

– Nej, jag tycker att det är ganska modern kunskap som vi lutar oss på. Vi följer kunskapsläget så gott det går.

– I bakgrunden finns äldre studier, bland annat en brittisk som visar att förekomsten av allvarliga hypoglykemier är 20-30 gånger vanligare vid typ 1-diabetes jämfört med typ 2-diabetes.

– Som bussförare kan det vara stressigt, man hinner inte äta mellanmål och hinner inte mäta sitt blodsocker. På Transportstyrelsen har vi tredje mans perspektiv, vi vill vara säkra på att bussföraren inte får en allvarlig hypoglykemi och orsakar en olycka.

Varför ”räknas” nattliga hypoglykemier? Ingen person, oavsett om man har diabetes eller inte, kör när man sover. Hur kommer det sig då att detta är viktigt?

– Vi tycker väl inte riktigt det heller. Det är ett EU-direktiv som vi måste följa men det kan vara på gång att ändras för B-körkort. Förslaget är att inte titta på nattliga hypoglykemier och att korta ner tiden för indraget körkort från tolv till tre månader om man har haft upprepade allvarliga hypoglykemier. Om det beslutas kan det vara helt infört och klart i slutet av 2017, men vi kommer att kunna ge dispens tidigare.

Synfältsprövning med Esterman och HFA-II (Humphrey) ger information om skador i synfältet. Hur ser du på kritiken att dessa tester är utvecklade för att se försämringen av sjukdomen glaukom och att de inte tar hänsyn till körförmågan.

– Nej, det gör de inte, de tittar på förutsättningarna att vara en bra förare, att man i tid ska kunna upptäcka saker som händer. De flesta olyckorna hos de som har synfältsdefekter är med gångtrafikanter och cyklister. Vi bedömer inte körförmågan utan förutsättningarna för att ha förmåga att inte hamna i sådana olyckor.

En annan kritik testerna får är att gränsvärdena för synfältet är exakt satta, hur vet vi att gränsvärdena korresponderar med körförmåga i samband med bilkörning?

– I Sverige är vi bundna av EU-direktiv som bygger på en europeisk ögonläkargrupp som 2005 gjorde en sammanställning av kunskapsläget och vad de tyckte var rimligt. Normalt har man ett synfält som är 180 grader brett, och kravet vid körning med personbil är 120 grader och 20 grader uppåt och nedåt samt att man inte har några synfältsdefekter inom de centrala 20 graderna . Sedan har vi i samförstånd med ögonspecialister definierat vad som inom dessa områden ska räknas som avvikande och det har vi gjort för att det ska vara hanterbart, förutsägbart och transparent.

Är testerna enhetliga över hela landet?

– Ja det vill jag säga att de är. Vi rekommenderar dessutom att ögonläkarna ska vara frikostiga med att patienterna får göra om undersökningen om man är osäker på resultatens tillförlitlighet. Men vi ser att när vi gör upprepade undersökningar är de påfallande likartade.

Körsimulator har framförts som en möjlighet att testa körförmågan. DF vill att körförmågan ska testas i en körsimulator i de fall provsvaren ligger i gränslandet av gränsvärdena (till den enskildes nackdel) och Transportstyrelsen på grund av detta överväger att dra in körkortet. Simulator låter som en bättre metod för att mäta körförmåga?

– Transportstyrelsen har gett ett stort ekonomiskt stöd till Statens Väg- och Transportforskningsinstitut (VTI) för att utveckla en testsituation i en befintlig simulator. Den ska ge den som söker dispens från reglerna, möjligheten att testa om man trots allvarliga synfältsdefekter kan kompensera för dessa och i en bilkörningsliknande situation klara sig lika bra som friska kontrollpersoner. Till exempel genom att flytta blicken eller röra på huvudet extra ofta. Det är en väldigt avancerad bilsimulator där vi kan skapa det som inte går att göra i verklig trafik, det dyker plötsligt upp en cyklist, det kommer fram en person framför bussen och gångtrafikanter kommer från både höger och vänster och ställer till det. Och vi märker att folk kör på dem i simulatorn.

– Vi och VTI vet i förväg väldigt lite om vi har satt rätt nivå för att mäta vem som är tillräckligt trafiksäker. För att undersöka det hoppas vi kunna följa dem som får dispens, efter körsimulatortest, och titta på om de är inblandade i olyckor över tid. Det finns förstås en oro att testerna kan släppa ut personer som inte i tid upptäcker medtrafikanter och därmed orsakar olyckor.

Anser du att dagens processer, när körkort återkallas av medicinska skäl, är rättssäkra och fullt ut uppfyller enskildas behov av förutsebarhet och individuell prövning?

– Ja, det är generella regler, men det är transparent eftersom det finns detaljerade föreskrifter, det är rättssäkert och det finns möjlighet att överklaga.

Idag finns inget register över medicinska skäl till olyckor, vilket gör att det finns alltför lite kunskap kring vilka förare som är trafikfarliga. Finns det någon tanke om att inrätta det så att både sjukvården, Transportstyrelsen och handikapporganisationerna kan få kunskap om vilka förare som är trafikfarliga?

– I körkortsregistret får vi av juridiska skäl inte lagra medicinsk information. Varje år återkallas cirka 9000 körkort av medicinska skäl, men vi vet inte hur många som återkallas på grund av till exempel allvarliga hypoglykemier. Troligen inte så många av dessa 9000. Ett sådant register vore självklart när vi har så många andra bra register i Sverige. Det vore väldigt värdefullt och skulle ge möjlighet till bättre uppföljning.

I många fall är de svenska föreskrifterna hårdare än de krav som fastställs i EU-direktiven på området. Hur kommer det sig?

– På diabetesområdet tycker jag inte att det är så. Just vad gäller synfält har vi tydliga regler där läkaren inte kan tycka så mycket, vi har regler som bygger på siffervärden och tydlighet innebär kanske hårdhet. Så uppfattar de som drabbats av sjukdomar ofta saken. Men sjukdomar får konsekvenser i livet och körkortet är ingen mänsklig rättighet utan ett kompetensbevis.

Text: Fredrik Hed www.diabetes.se

Läs mer från tidningen på www.diabetes.se

From www.medscape.com
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt

Subcutaneous administration of long-acting C-peptide once a week for 52 weeks did not improve sural nerve conduction velocity or peripheral neuropathy, but it significantly improved vibration perception threshold in type 1 diabetes patients with peripheral neuropathy, when compared with placebo, according to data recently published in Diabetes Care.

Patients with type 1 diabetes who have a lack of C-peptide can develop additional microvascular complications. However, previous studies have shown that replacing C-peptide has improved peripheral nerve function in type 1 diabetes, prompting researchers to evaluate the safety and efficacy of a long-acting C-peptide in patients with type 1 diabetes with mild or moderate peripheral neuropathy.

Researchers enrolled 250 patients with type 1 diabetes and peripheral neuropathy in the study. The participants received pegylated C-peptide in weekly doses of 0.8 mg (n=71) or 2.4 mg (n=73) or placebo (n=106) for 52 weeks. They measured sural nerve conduction velocity and vibration perception threshold on the big toe at start of the study and at26 and 52 weeks, and used modified Toronto Neuropathy Score (mTCNS) to grade the peripheral neuropathy.

Plasma concentrations of C-peptide rose to 1.8 nmol/L to 2.2 nmol/L for the low-dose group and 5.6 nmol/L to 6.8 nmol/L for the high-dose group. After 52 weeks of treatment, sural nerve conduction velocity increased by 1.30 meters per second (P<.005) among the patients receiving C-peptide in the low-dose group, and by 0.64 meters per second (P<.025) in the high-dose group. However, a similar increase was also observed in the placebo group (1.19 meters per second). 

The authors note that the improvement in the placebo group could be due to extra care and attention given to the participants during the clinical trial, or due to changes in lifestyle inspired by the study. 

“Irrespective of the mechanism involved, the present and previous findings of a marked placebo response for [sural nerve conduction velocity] in clinical trials of diabetic neuropathy raises the question whether [nerve conduction velocity] is an optimal and biologically meaningful outcome variable in studies of this type,” they stated.

The mTCNS remained unchanged throughout the study. Levels of vibration perception threshold, however, lowered gradually for both the low-dose group (P<.003) and the high-dose group (P<.02) over the course of the study. The low-dose group had lowered their vibration perception threshold by an average of 31% and the high-dose group by 19%. Researchers observed very little change in vibration perception threshold in the placebo group.

“The marked [vibration perception threshold] improvement observed in the current study, although associated with nonsignificant changes in [sural nerve conduction velocity], other electrophysiological variables, or mTCNS, can be interpreted as targeted improvement in a key aspect of sensory function,” the authors noted.

“The longer duration of the current study and an improved technique of recording [vibration perception threshold] possibly contributed to the present distinctive improvement.”

Reference

  1. Wahren J, Foyt H, Daniels M, Arezzo JC. Long-Acting C-peptide and Neuropathy in Type 1 Diabetes—A 12-Month Clinical Trial. Diabetes Care. 2016;39. doi: 10.2337/dc15-2068.
 

REPLACE (Randomised Controlled Study to Evaluate the Impact of Novel Glucose Sensing Technology on HbA1c in T2DM). Heak T et al, Oral presentation session 3 at the ATTD

Conclusions

  • Use of FreeStyle Libre by subjects with T2DM was associated with reduced SMBG frequency of finger pricks by more than 92% and increased treatment satisfaction, suggesting a high level of confidence using sensor glucose data to support self-management of diabetes.
  • Statistically significant 43,1% reduction in time spent in hypoglycemia <3,9 mmol/l.
  • Test frequency decreased immediately on unmasked use of FreeStyle Libre by 92%, less need of conventional blood glucose test strips.
  • 100% of  study participants choose to continue using FreeStyle Libre after completion of the 6 month study period.

Device safety

  • No device related serious AEs were reported
  • 91% of sensor insertion site signs and symtoms (SISS) were mild/moderate and all resolved without treatment.
  • 50 subjects were reporting erythema, pain, itching, rash, bleeding, local edema, induration and bruising

PROM Patient reported outcome measures

  • Diabetes Quality of Life (DQoL) questtionaire showed increased satisfaction for intervention versus vs control at the end of intervention
  • -0,2 vs 0,00 p=0,0259
  • Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire DTSQ showed increased overall treatment satisfaction for intervention versus control (13,1 +-0,5 vs 9,0 +-0,72, p<0,001)

Study design

6 mån RCT T2DM with additional 6 month open access phase – initial 6 month data reported, 26 sites across France, Germany and the UK, HbA1c DCCT 7,5-12%, on intensive insulin therapy or CSII, regular blood glucose test users 10 tests or more per week

Intention to treat (ITT) set with 75 patients randomised to control group, 149 randomised to intervention group.

Study objective

Primary objective to evaluate effectiveness of the FreeStyle Libre device in T2DM

Secondary endpoints included

SMBG test frequency, quality of life, device safety 

FreeStyle Libre Glucose Monitoring system

On body factory calibrated, 14 day wear disposable sensor, providing on demand glucose data, measuring interstitial fluid glucose, designed to replace SMBG except

  1. / during times of rapidly changing glucose
  2. / when hypoglycemia or impending hypoglycemia is reported by the system
  3. / when symptoms do not match the system readings

Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt 

From HealthDay News

Nyhetsinfo

www red DiabetologNytt

-- Participants who were taught intensive therapy for type 1 diabetes during the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) experienced clinically beneficial effects on cardiovascular outcomes at 30 years of follow-up, according to research published online Feb. 9 in Diabetes Care.

The DCCT/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group assessed whether intensive therapy compared with conventional therapy during the DCCT (mean, 6.5 years) had an effect on the incidence of cardiovascular disease (CVD) over 30 years of follow-up.

The researchers found that at 30 years of follow-up in the DCCT and EDIC, 149 CVD events had occurred in 82 former participants from the intensive treatment group versus 217 CVD events in 102 of those from the conventional treatment group.

For those in the intensive therapy group, the incidence of any cardiovascular disease was reduced by 30 percent (95 percent confidence interval, 7 to 48 percent; P = 0.016), and the incidence of major cardiovascular events (nonfatal myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death) was reduced by 32 percent (95 percent confidence interval, −3 to 56 percent; P = 0.07).

"Intensive diabetes therapy during the DCCT (6.5 years) has long-term beneficial effects on the incidence of cardiovascular disease in type 1 diabetes that persist for up to 30 years," the authors write.

Abstract
Full Text (subscription or payment may be required)

Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study 30-Year Follow-up

  1. The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group*
  1. Corresponding author: Rose Gubitosi-Klug, Den här e-postadressen skyddas mot spambots. Du måste tillåta JavaScript för att se den..

Abstract

OBJECTIVE Early initiation of intensive diabetes therapy aimed at achieving near-normal glycemia reduces the early development of vascular complications in type 1 diabetes. We now assess whether intensive therapy compared with conventional therapy during the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) affected the incidence of cardiovascular disease over 30 years of follow-up.

RESEARCH DESIGN AND METHODS The DCCT randomly assigned 1,441 patients with type 1 diabetes to intensive versus conventional therapy for a mean of 6.5 years, after which 93% were subsequently monitored during the observational Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. Cardiovascular disease (nonfatal myocardial infarction and stroke, cardiovascular death, confirmed angina, congestive heart failure, and coronary artery revascularization) was adjudicated using standardized measures.

RESULTS During 30 years of follow-up in DCCT and EDIC, 149 cardiovascular disease events occurred in 82 former intensive treatment group subjects versus 217 events in 102 former conventional treatment group subjects. Intensive therapy reduced the incidence of any cardiovascular disease by 30% (95% CI 7, 48; P = 0.016), and the incidence of major cardiovascular events (nonfatal myocardial infarction; stroke or cardiovascular death) by 32% (95% CI −3, 56; P = 0.07). The lower HbA1clevels during the DCCT/EDIC statistically account for all of the observed treatment effect on cardiovascular disease risk. Increased albuminuria was also independently associated with cardiovascular disease risk.

CONCLUSIONS Intensive diabetes therapy during the DCCT (6.5 years) has long-term beneficial effects on the incidence of cardiovascular disease in type 1 diabetes that persist for up to 30 years.

Föräldrar till barn med diabetes får ingen ersättning

 
Föräldrar till diabetiker får inte vabba för att lära upp skolpersonal eller själva vårda sina barn hemma när diabeteskunnig personal inte finns på plats. Det framgår av en ny regeltolkning, skriver flera dagstidningar.
– Det är en konstant oro, och det är väldigt jobbigt för både barn och föräldrar, säger föräldern Maria Albertsson till Borås Nyheter.

En ny, strängare, tolkning av vab-reglerna innebär att föräldrar till barn med diabetes inte längre får ersättning för att lära upp skolpersonal eller för att själva vårda sina barn hemma när diabeteskunnig personal saknas.

Orsaken är Försäkringskassans ställningstagande kring vab för föräldrar med kroniskt sjuka barn.

Myndigheten anser inte att barnets sjukdom är den direkta orsaken till att föräldrarna uteblir från jobbet utan menar i stället på att föräldrarna får ta ut semester eller tjänstledigt på egen bekostnad, enligt Borås Nyheter.

Tidningen rapporterar vidare att ett stort antal besvikna och oroliga föräldrar har hört av sig till personal inom diabetesvården och till Svenska Diabetesförbundet.

– Det här innebär att barn med diabetes inte får samma förutsättningar som andra att klara sin skolgång.

Regelverket säger tydligt att det är samhällets ansvar att se till att barnen får rätt förutsättningar när det går i förskola och skola, men så fort det kommer till pengar spretar alla emot. Det är barnen som blir förlorarna, säger Fredrik Löndahl, ordförande i Svenska Diabetesförbundet till Borås Nyheter.

GP har tidigare rapporterat om ett liknande fall där mamman till en hjärtsjuk fyraåring inte fick vabba i förebyggande syfte.

Från MONIR LOUDIYI www.gp.se
Nyhetsinfo
www red DiabetologNytt
FacebookTwitterLinkedinGoogle Bookmarks